黃國榮，林佳君，陳國煌

(1.莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院，福建 莆田 351146；2.莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100)

肝癌是我國患病率較高的腫瘤，其中小肝癌是指瘤體直徑為1～3 cm，微小肝癌為直徑<1 cm。微小肝癌主要治療方法有外科切除和射頻消融等，但術(shù)后腫瘤病灶復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移均是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的主要因素[1]。有研究[2]報(bào)道，肝癌切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率高達(dá)60.0%～70.0%，小肝癌復(fù)發(fā)率達(dá)到43.5%。因此手術(shù)切除微小肝癌時(shí)，掌握微小肝癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素非常重要。核磁共振(MR)軟組織分辨率高，對比度好，且無輻射，已成為術(shù)前診斷微小肝癌和評估微小肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的首選方法[3]。因此，術(shù)前通過分析微小肝癌MR圖像特征，了解特異性征象是否能有效判斷患者術(shù)后復(fù)發(fā)，成為臨床研究重點(diǎn)方向之一。脂質(zhì)成分及假包膜是肝癌主要病理學(xué)特征，本文旨在分析MR圖像所示微小肝癌含脂質(zhì)成分、假包膜與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，為臨床醫(yī)師的判斷及處理提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧發(fā)生分析2018年9月—2019年12月收治的84 例微小肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均在術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)行MR檢查；檢查前無肝癌治療史；具備完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：MR圖像檢查質(zhì)量不佳；檢查資料不完整者；無法準(zhǔn)確測量病灶信號者；隨訪資料欠缺者。

1.2 檢查方法

超導(dǎo)MR掃描儀(荷蘭飛利浦，Achieva 3.0TTX)，16單元體部相控陣線圈，從膈頂掃描至肝下緣。掃描序列T1加權(quán)象(T1WI DUAL)序列：重復(fù)時(shí)間(TR)為131 ms，回波時(shí)間(TE)為2.30 ms，視野(FOV)為375 mm×298 mm，矩陣為252×165，層厚為6.0 mm，層間距為1.0 mm；FS-T2加權(quán)象(T2WI)序列TR為782 ms，TE為70 ms，F(xiàn)OV為375 mm×298 mm，矩陣為312×191，層厚為6.0 mm，層間距為1.0 mm。MR彌散加權(quán)成像(DWI)掃描選擇EPI-2D序列，TR為1 548 ms，TE為55 ms，彌散敏感系數(shù)(b)值分別為0，800 s/mm2，層厚為6.0 mm，層間距為1.0 mm，F(xiàn)OV為375 mm×302 mm，矩陣為124×100。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟容積快速成像序列，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注軋噴酸葡胺，劑量為0.1 mmoL/kg，團(tuán)注速率為3.0 mL/s，動脈期約24 s，門脈期60 s，平衡期3 min，延遲期5 min。由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師雙盲閱片，記錄腫瘤直徑、MR平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描特征。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)微小肝癌復(fù)發(fā)率；觀察微小肝癌MR圖像特征；將復(fù)發(fā)患者分為復(fù)發(fā)時(shí)間<12 個(gè)月組和12～24 個(gè)月組，比較病變假包膜及含脂發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 微小肝癌復(fù)發(fā)率

對84 例微小肝癌患者隨訪24個(gè)月，復(fù)發(fā)率為42.86%(36/84)；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 微小肝癌MR圖像特征

84 例微小肝癌經(jīng)MR檢查，病變形態(tài)為小結(jié)節(jié)狀或分葉狀，邊緣清晰。DWI高信號95.24%(80/84)，T2WI高信號86.90%(73/84)，T1WI低信號89.29%(75/84)。動態(tài)增強(qiáng)呈“快進(jìn)慢出”占27.38%(23/84)，“快進(jìn)快出”占72.62%(61/84)(見圖1)。

(a)：MR T2WI信號呈稍高信號；(b)：T1WI提示為低信號；(c)：增強(qiáng)掃描動脈早期強(qiáng)化明顯；(d)：增強(qiáng)掃描動脈晚期強(qiáng)化逐漸消退；(e)：病變門脈期造影劑消退部分為低信號，并見假包膜強(qiáng)化；(f)：病變靜脈期繼續(xù)強(qiáng)化；(g)：病變延遲期強(qiáng)化，呈均勻高信號

2.3 不同復(fù)發(fā)時(shí)間組別患者的臨床資料比較

復(fù)發(fā)時(shí)間<12 個(gè)月組和復(fù)發(fā)時(shí)間12～24 個(gè)月組患者的年齡、性別、腫瘤直徑等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同復(fù)發(fā)時(shí)間組別患者的一般資料比較

2.4 不同復(fù)發(fā)時(shí)間MR信號特征病變內(nèi)含脂成分和假包膜特征比較

復(fù)發(fā)組含脂成分16 例(44.4%)，假包膜強(qiáng)化特征21 例(58.3%)。復(fù)發(fā)時(shí)間12～24個(gè)月組病變內(nèi)含脂率及假包膜強(qiáng)化發(fā)生率高于復(fù)發(fā)時(shí)間<12個(gè)月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 不同復(fù)發(fā)時(shí)間MR信號特征病變內(nèi)含脂成分及假包膜特征比較 單位：例(%)

3 討 論

微小肝癌MR動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為以“快進(jìn)快出”為主要特征[5]。但肝癌也具有其他特異性明顯的強(qiáng)化特征，比如“快進(jìn)慢出”、延遲期假包膜強(qiáng)化、病變內(nèi)含脂等[6]。本研究中84 例微小肝癌MR檢查，其病變形態(tài)為小結(jié)節(jié)狀或分葉狀，邊緣清晰。DWI高信號95.24%，T2WI高信號86.90%，T1WI低信號89.29%。MR動態(tài)增強(qiáng)呈“快進(jìn)慢出”占27.38%，“快進(jìn)快出”占72.62%。肝癌有特異性MR表現(xiàn)，通常肝癌擴(kuò)散加權(quán)成像的信號強(qiáng)度與組織學(xué)分化程度有關(guān)，隨著組織學(xué)分化程度的增加，其信號隨之增高[7]。同時(shí)通過動態(tài)增強(qiáng)“快進(jìn)快出”等特征，可反映肝癌是否存在動脈供血及門脈供血情況。一般肝癌血流豐富，門脈血供較多，故表現(xiàn)為動脈期強(qiáng)化的“快進(jìn)”特征[8]。但要注意的是，如果病變內(nèi)含脂肪或動脈血供數(shù)量少，動脈期輕度強(qiáng)化，呈等信號或較低信號，但與MR平掃低信號相比仍存在強(qiáng)化，此時(shí)可能是少血供所致[9]。

本研究84 例微小肝癌患者隨訪24個(gè)月，復(fù)發(fā)率為42.86%。復(fù)發(fā)時(shí)間<12個(gè)月組與復(fù)發(fā)時(shí)間12～24個(gè)月組患者的年齡、性別、腫瘤直徑等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明患者的年齡、性別及腫瘤直徑等并不會影響腫瘤病灶的復(fù)發(fā)。研究結(jié)果還顯示，復(fù)發(fā)時(shí)間12～24個(gè)月病變內(nèi)含脂率78.57%、假包膜強(qiáng)化發(fā)生率85.71%，高于復(fù)發(fā)時(shí)間<12個(gè)月的22.73%，40.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明通過MR動態(tài)增強(qiáng)掃描特異性的含脂、假包膜強(qiáng)化特征，對預(yù)測微小肝癌復(fù)發(fā)有一定意義。微小肝癌內(nèi)脂質(zhì)成分的形成是由腫瘤細(xì)胞脂肪代謝紊亂導(dǎo)致，在原發(fā)性腫瘤病灶的基礎(chǔ)上，腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性，故導(dǎo)致脂質(zhì)形成。通常脂質(zhì)變性聚集在外周區(qū)域，可能是因病灶中心區(qū)血供數(shù)量不足所致。若腫瘤細(xì)胞內(nèi)含脂，表明大量脂質(zhì)顆粒堆積，此時(shí)腫瘤細(xì)胞分化較好，故會相應(yīng)延長微小肝癌復(fù)發(fā)時(shí)間[10]。MR動態(tài)增強(qiáng)掃描見延遲期假包膜強(qiáng)化，主要是因再生結(jié)節(jié)或肝癌周圍纖維組織增生所致，通常假包膜形成并非腫瘤細(xì)胞，且排列結(jié)構(gòu)變形，是發(fā)育不良結(jié)節(jié)的相對特征，隨著肝細(xì)胞癌的增大，假包膜的完整率降低，同時(shí)病理分型增高[11]。但因微小肝癌病變直徑小，周圍纖維組織增生數(shù)量少，故使假包膜強(qiáng)化不明顯。假包膜內(nèi)可能含有纖維性結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞破壞或再生過程中，纖維成分也出現(xiàn)增生、壞死或新生情況，導(dǎo)致肝細(xì)胞團(tuán)退化，纖維索條合并。一般延遲期假包膜強(qiáng)化與肝實(shí)質(zhì)內(nèi)再生結(jié)節(jié)相似，說明腫瘤病灶來源于不典型增生結(jié)節(jié)，且有假包膜肝癌患者分化較好，具有完整假包膜病灶的癌栓較小，腫瘤病灶轉(zhuǎn)移的可能性較小。因此微小肝癌MR動態(tài)增強(qiáng)掃描提示有假包膜特征，此時(shí)肝癌復(fù)發(fā)時(shí)間延長，預(yù)后較好[12]。

綜上所述，MR平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描微小肝癌具有異質(zhì)性，呈“快進(jìn)快出”特征，DWI高信號、T2WI高信號、T1WI低信號，同時(shí)根據(jù)MR動態(tài)增強(qiáng)可見病灶含脂、假包膜強(qiáng)化，可有效預(yù)測患者術(shù)后病灶復(fù)發(fā)情況，判斷患者預(yù)后。但該研究尚有一定局限性，研究樣本量少、屬回顧性研究，使該研究結(jié)果存在偏倚。今后，臨床仍需展開大宗病例、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，以此確定該研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。