陳瑩如，張 秋，2，麥耀鈞

(1.廣東藥科大學(xué)醫(yī)藥商學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省藥品監(jiān)管科學(xué)研究基地，廣東 廣州 510006)

據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示：我國65歲及以上人口為19,064萬人，占總?cè)丝诘?3.50%，即將進入深度老齡化社會。隨著中國人口老齡化的加劇，我國慢性病發(fā)病老年人數(shù)攀升，失能和半失能的老年人口也逐步增加。面對日益嚴峻的養(yǎng)老形勢、中央多次強調(diào)抓緊養(yǎng)老布局、培育發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，面向老年人口重大需求、面向人民生命健康，逐步完善我國養(yǎng)老體系。改革開放至今，我國的養(yǎng)老服務(wù)體系從最初倡導(dǎo)機構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居家養(yǎng)老，現(xiàn)階段的養(yǎng)老重心則轉(zhuǎn)移到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種有病治病、未病康養(yǎng)、病后療護的集醫(yī)、養(yǎng)、康、護等于一體的滿足老年人多種需求并對其進行持續(xù)性照護的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)雙方參與協(xié)同推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，能夠最大程度上有效滿足老年人口的養(yǎng)老及醫(yī)療需求，特別是高齡失能老年人，被認為是解決當(dāng)前養(yǎng)老難題的一大有效途徑。

2021年4月國家衛(wèi)健委發(fā)文：鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，大力支持社會辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。從頂層設(shè)計層面上明確表態(tài)支持“醫(yī)辦養(yǎng)”“養(yǎng)辦醫(yī)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，并為其提供醫(yī)保支持。本文主要從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)出發(fā)，結(jié)合國內(nèi)試點經(jīng)驗，探討當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀，以現(xiàn)狀分析找問題，以經(jīng)驗借鑒尋出路，以對策優(yōu)化促發(fā)展，為當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)化發(fā)展提供政策參考。

1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

有學(xué)者基于交易成本經(jīng)濟學(xué)視角，認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)主體與養(yǎng)老服務(wù)主體基于養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)鏈的某種交易過程，這種“交易”主要表現(xiàn)為養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)分別處于交易的主導(dǎo)地位，雙方通過“購買”或“自制”的形式進行醫(yī)養(yǎng)融合，可進一步分為以養(yǎng)老機構(gòu)為主導(dǎo)的高低端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，和以醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的高低端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，見表1。本文主要研究的是醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的低端醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

表1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分類

為推動養(yǎng)老工作重心向基層下沉，我國目前正在穩(wěn)步扎實推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作的階段。文中所指的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。本文選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市北京、上海、濟南為代表性研究對象，梳理其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀。

1.1 北京市朝陽區(qū)

2019年朝陽區(qū)共運營50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，截止2020年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)共有46家。其中孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2014年開展“中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”服務(wù)模式的探索并取得實效。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房主要采用“醫(yī)師-護士-護理人員”的人員協(xié)作工作模式，堅持“康復(fù)訓(xùn)練、持續(xù)照料、先治后養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”四項治療原則，為住院老人提供醫(yī)療護理服務(wù)、指導(dǎo)病人自我保健治療和開展中醫(yī)特色內(nèi)容。多項服務(wù)措施確保了病人的在院滿意度，分別有84.14%和82.71%的病人對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)持滿意態(tài)度。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新模式，多措并舉抓服務(wù)，但呂芯芮和倪娜娜等人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：朝陽市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍存在醫(yī)護人員缺乏并流失、診療設(shè)備等硬件設(shè)施不足、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多頭管理、相關(guān)藥品制度、醫(yī)保制度及上門服務(wù)制度尚不完善、部分養(yǎng)老服務(wù)項目開展比例較低、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的康復(fù)設(shè)施和醫(yī)護比例發(fā)展建設(shè)不平衡不充分等問題。

1.2 上海市

上海市開創(chuàng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺輻射的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，即通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將其醫(yī)療服務(wù)逐步輻射到區(qū)域范圍內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)。上海市主要通過鼓勵和支持養(yǎng)老機構(gòu)購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主、兩大服務(wù)平臺互融互促的醫(yī)養(yǎng)體系。目前上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)范圍內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)已全部實現(xiàn)聯(lián)合。此外，上海還以“1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，提高基層診療能力。徐虹霞的研究顯示：上海市黃浦區(qū)基層醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給工作已取得初步成效。一是全面落實了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，基本實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋；二是全科醫(yī)生隊伍和醫(yī)護人員普遍接受過醫(yī)學(xué)教育，學(xué)歷日趨提高；三是從老年人基本的醫(yī)、養(yǎng)、康、護需求出發(fā)提供種類齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。但同時也暴露基層服務(wù)站點未達標(biāo)、基層醫(yī)養(yǎng)人員待穩(wěn)定、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)待完善三大問題，從而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的部分功能缺失、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)難以保質(zhì)保量。

1.3 山東省濟南市

山東省濟南市對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式轉(zhuǎn)型進行了有益的探索并取得實效，主要是通過補齊基層短板，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源，不斷推進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。目前，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)綜合達標(biāo)率達到89%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化綜合達標(biāo)率達到99%。其中，具有代表性的典型分別為入選首批全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的南辛莊社區(qū)服務(wù)中心和入選山東省首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范單位的舜德老年護理院。前者主要與上級醫(yī)院建立良好的轉(zhuǎn)診服務(wù)合作關(guān)系，通過開展科研項目和專家咨詢活動，一方面提升基層醫(yī)護人員的專業(yè)能力，一方面拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)，從而帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。另外，制定并完善良好的護理機制，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與周邊的養(yǎng)老機構(gòu)合作，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作落到實處。后者則通過與濟南腦科醫(yī)院共同協(xié)作，通過“醫(yī)務(wù)室-社區(qū)醫(yī)院或二級醫(yī)院-三級醫(yī)院”形成“醫(yī)聯(lián)體”，提供分級醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源的利用率。

2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在的問題及原因分析

當(dāng)前我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點工作普遍存在三大突出矛盾。一是人員管理不足，導(dǎo)致難以滿足老年人多維度的就醫(yī)需求。一方面，多地的醫(yī)護人員儲備不足；另一方面已有的醫(yī)護人員由于多頭管理等管理不足，無法發(fā)揮最大的工作效益。二是診療服務(wù)滯后，難以適應(yīng)多層次的醫(yī)養(yǎng)需求。診療服務(wù)滯后主要表現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)定位和服務(wù)意識滯后，從而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護不明。再加上硬件設(shè)施不足，最終導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的部分功能缺失。三是制度體系不完善不明確，難以實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋。醫(yī)保制度、長期護理保險制度及上門服務(wù)制度等相關(guān)制度未做出規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化的細化，從而存在特殊性養(yǎng)老體系的建設(shè)和發(fā)展無法套用現(xiàn)行的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。例如濟南市的“醫(yī)中有養(yǎng)”經(jīng)營方式存在一定特殊性，醫(yī)院的硬件設(shè)施和人員配置無法直接按2019年2月中央政府出臺的《養(yǎng)老機構(gòu)等級劃分與評定》進行等級評定。長期護理保險制度的不完善則無法發(fā)揮將醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相銜接的作用。

2.1 醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護不明

由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)系待明晰界定，各部門在執(zhí)行上存在“盲區(qū)”。在我國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)定位更多停留在提供公共衛(wèi)生、日常診療服務(wù)，導(dǎo)致目前多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意識。有研究顯示我國設(shè)有醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機構(gòu)不足60%，設(shè)有康復(fù)治療室的不到20%，養(yǎng)老機構(gòu)既不能保證老年人的護理需求得到滿足，醫(yī)院又不能為患者提供長期住院護理服務(wù)。一方面，大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率陷入低效困境，原因在于醫(yī)院同時提供急癥診斷治療和長期照護及康復(fù)服務(wù)。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要負責(zé)日常的診療，康養(yǎng)護理服務(wù)未得到足夠的重視，部分醫(yī)療資源沒有得到充分利用，存在著明顯的醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護不明問題。

2.2 專業(yè)人才較為匱乏、不穩(wěn)定

目前，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者對當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定位不清、意識不足，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)藥經(jīng)管類人才嚴重匱乏。截至2019年底，全國注冊護士數(shù)量達到445萬人，雖較2018年增加了約35萬人，但大專以下學(xué)歷的護理人員比例高達30%左右?？偟膩碚f，我國取得職業(yè)資格并真正從事該行業(yè)的專業(yè)護理人員數(shù)遠低于人口老齡化帶來的日益增長的需求，專職服務(wù)老年人的醫(yī)護人員更少。社區(qū)全科醫(yī)生作為健康管理服務(wù)的主要提供者，在居民健康方面，發(fā)揮著“守門人”的重要作用。有學(xué)者預(yù)測我國2020年的全科醫(yī)生總數(shù)為27.7萬～41.550萬名，截至2018年底，全國經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生僅30.9萬人?？梢娢覈娜漆t(yī)生缺口仍較大。與此同時，待遇不高、社會地位低、工作強度大、晉升困難和責(zé)任大等原因已經(jīng)成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員匱乏、流失嚴重的瓶頸。養(yǎng)老機構(gòu)的工作人員普遍存在年齡大、職業(yè)道德素養(yǎng)較低、無法提供專業(yè)護理服務(wù)的問題。醫(yī)護人員總?cè)笨谌栽谶M一步加大，人才匱乏、不穩(wěn)定的問題亟待解決。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險體系尚未成熟

基層醫(yī)療機構(gòu)順利開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要醫(yī)保制度的支撐。目前，一方面大部分享受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的老年人無法對其服務(wù)費用進行醫(yī)保報銷，造成部分有實際需求的失能、半失能老年人長期面臨醫(yī)療費用高的窘境。另一方面，又有小部分本應(yīng)出院的老人采取“辦理住院”的形式，將本應(yīng)個人承擔(dān)的費用轉(zhuǎn)移到醫(yī)保資金上，甚至出現(xiàn)騙取醫(yī)保資金的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象不利于發(fā)揮醫(yī)保制度的體制優(yōu)越性，降低了醫(yī)保資金的使用公平性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的受益人群和服務(wù)對象多為失能、半失能的慢性病高齡老年群體，醫(yī)療診所提供的服務(wù)有著差異性和不同個體的獨特性，因此醫(yī)護人員難以對進行的服務(wù)進行細化定價并制定條款鮮明的收費標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)地按服務(wù)項目收費可能會誘導(dǎo)醫(yī)護服務(wù)的過度提供和利用。目前仍沒有相關(guān)政策文件對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)保支付進行明確的規(guī)定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系尚待建立及完善。

2.4 老年長期護理保險尚處于試點探索階段

一方面，我國長期護理保險制度缺乏基于頂層設(shè)計的系統(tǒng)性和層次性的發(fā)展規(guī)劃與指導(dǎo)。目前在各類醫(yī)療保險中以醫(yī)療費用補償為主，護理和康復(fù)等護理費用不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。其中，社會醫(yī)療保險明確規(guī)定不予支付特別護士和日常護理等服務(wù)性項目的費用。另一方面，長期護理保險尚未建立多渠道的籌資成熟體系。以青島市為例，其長期護理保險的資金來源主要依賴基本醫(yī)療保險基金結(jié)余和財政補助，但醫(yī)?；鸩豢赡荛L期保持結(jié)余。由于長期護理保險的資金來源渠道單一且不明確，基層醫(yī)療機構(gòu)在社會保險籌資能力有限的情況下，難以保證得到持續(xù)的資金供給以提供長期護理服務(wù)，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主動性難免降低，進而造成失能、半失能老人的長期護理照料無法得到妥善的解決。

3 對策及建議

3.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，完善政策體系的構(gòu)建

首先，政府需重點加強政策體系的構(gòu)建，對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行業(yè)運行主體、運行機制、管理機制、服務(wù)體系、保障體系、監(jiān)督體系等配套制度做出進一步的明確規(guī)劃。例如在保障政策上需要有明確的養(yǎng)老服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，收費標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)以實際服務(wù)成本為基礎(chǔ)，綜合市場供求狀況、群眾承受能力等因素核定；在監(jiān)管體系上需要明確各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所屬的監(jiān)督管理部門，做到以衛(wèi)生部和民政部門為主，其他相關(guān)部門為輔。其中，衛(wèi)生部門主要負責(zé)制定明確的項目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、建立定期的審查和監(jiān)督機制、相關(guān)醫(yī)療資格的規(guī)定和審查以及從業(yè)人員的資質(zhì)認定。民政部則主要負責(zé)養(yǎng)老資金的籌集，包括公益金的分配使用，鼓勵并吸引非政府力量加入等。通過加大財政資金投入和積極拓展多元化投融資渠道，切實發(fā)揮政策和財政兜底保障作用，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利進行。

3.2 正確把握基層醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)定位，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的銜接是紓解失能半失能高齡老年人口的長期護理保障不足的關(guān)鍵，有利于推動基層衛(wèi)生機構(gòu)加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、精細化的服務(wù)方向發(fā)展。以美國為例，它將醫(yī)療照顧與社區(qū)服務(wù)實現(xiàn)最佳結(jié)合，從而實現(xiàn)社區(qū)服務(wù)的種類多元化，因此我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)注重醫(yī)療與養(yǎng)老的服務(wù)銜接。首先，針對醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護不明的問題，雙方應(yīng)明確提供“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)的具體指征、厘清“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)內(nèi)容與邊界，前者可開展日常以及急診診療服務(wù)，后者負責(zé)患病老人的長期照護及康養(yǎng)服務(wù)。其次，借鑒國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點的地方經(jīng)驗。一是打造“中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”，一方面為急病患者開辟綠色通道，當(dāng)患者需要住院觀察治療時，可通過綠色通道直接進入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療；另一方面為老人特別是慢性病患者提供醫(yī)療護理、指導(dǎo)病人自我保健治療和開展中醫(yī)特色內(nèi)容等服務(wù)，當(dāng)老人需要進行康復(fù)治療時，在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)就可進行康復(fù)理療和功能訓(xùn)練，無需住院治療。還可改善病房環(huán)境和養(yǎng)老機構(gòu)在住老年人的生活狀況，以達到老年群體足不出戶享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和多種護理服務(wù)的目的。二是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)逐步輻射到區(qū)域范圍內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)，培育一批輻射社區(qū)周邊，以照護老年為主并兼顧上門服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)合作，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，將服務(wù)延伸至家庭。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)需具備全日托養(yǎng)、短期護理、咨詢和指導(dǎo)、娛樂休閑、上門服務(wù)等功能，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則需提供家庭醫(yī)生定期上門探訪、檢查、提供康復(fù)建議以及引導(dǎo)心理健康等服務(wù)，同時做好轉(zhuǎn)診服務(wù)，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動的分級診療。雙方通過明確各自的工作內(nèi)容和職責(zé)范圍，從而做到正確把握其服務(wù)定位，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意識，進一步做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接工作。

3.3 多層次多渠道培養(yǎng)可持續(xù)的專業(yè)化基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團隊

一是完善和健全有關(guān)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才儲備，從整體上培養(yǎng)更多醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才。首先政府可以引導(dǎo)普通高校、職業(yè)院校、開放大學(xué)、成人高校等加大養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)力度，相關(guān)院校也要以需求為導(dǎo)向，動態(tài)調(diào)整增設(shè)相關(guān)專業(yè)并完善教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體系。其次是培育一批產(chǎn)教融合型養(yǎng)老企業(yè)，通過與高等院校、對口職業(yè)學(xué)校聯(lián)合打造養(yǎng)老服務(wù)實訓(xùn)基地，探索將有條件的養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展成實習(xí)實訓(xùn)點，從而培養(yǎng)出一支具有實操經(jīng)驗的職業(yè)化醫(yī)護人才隊伍。最后是社區(qū)下轄多個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團隊，通過自籌資金加強醫(yī)護人員的薪酬待遇和健全志愿者服務(wù)制度，吸引更多的醫(yī)護人員和志愿者加入到養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)中去。

二是提高基層就診服務(wù)能力和健全激勵機制，吸引更多的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才加入基層服務(wù)團隊?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過醫(yī)療聯(lián)合體等形式加強與上級醫(yī)院合作，具體可通過建立“導(dǎo)師制”，前者培養(yǎng)考核，后者培訓(xùn)進修，提高基層人員在老年和康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理咨詢、社區(qū)護理等方面的聯(lián)動服務(wù)能力和管理水平。同時需安排養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人員定點定時到醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)護理理論和技術(shù)，確保基層護理人員的專業(yè)能力。此外，鼓勵醫(yī)護人員前往基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)，在職稱評定、科研教育等方面健全支持措施，按規(guī)定落實基層醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員享有公立醫(yī)療工作人員的同等待遇。通過在績效工資分配、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面向醫(yī)護人員傾斜，調(diào)整并創(chuàng)新薪酬激勵機制、基層醫(yī)護人員評價和考核方式，從總體上提高基層醫(yī)護人員的待遇水平和社會地位，留住更多的醫(yī)護人才。

針對醫(yī)護人才專業(yè)素質(zhì)不高和服務(wù)人員欠缺的問題，前者可以借鑒美英經(jīng)驗多渠道提高醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)；一方面是從源頭上確保從業(yè)人員的專業(yè)性，即聘用已取得職業(yè)技能等級證書的醫(yī)護人員，一方面是對在業(yè)人員進行定期的專業(yè)培訓(xùn)，即通過對即將入職醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)成員進行崗前培訓(xùn)，并及時組織定期培訓(xùn)，嘗試通過制定實施養(yǎng)老護理人員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)、基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科醫(yī)生定向培養(yǎng)等方式提高醫(yī)護人員專業(yè)水平。后者則可以積極引導(dǎo)失業(yè)人員、農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)勞動者等人員獲取職業(yè)技能等級證書，具體可通過開展免費培訓(xùn)和職業(yè)技能大賽等途徑幫助其從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。

3.4 充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，建立長期可及的護理保障制度

從日本推進介護保險制度改革的成功經(jīng)驗和我國現(xiàn)實出發(fā)，保障我國老年群體特別是失能失智老年的權(quán)益，需要醫(yī)保制度和護理制度形成齊抓共管的合力。首先，可通過創(chuàng)新醫(yī)療保險制度。具體措施包括：力爭讓60周歲以上的身體健康的老齡群體都能享受到基本醫(yī)療保障；政府全額補助60周歲以上經(jīng)濟狀況低下的部分老年群體，使其享受到基本醫(yī)療保險；把高齡中重度失能老人的護理費用納入醫(yī)保和醫(yī)療救助范疇。其次，由于醫(yī)保保險范圍有限，部分醫(yī)養(yǎng)護理費用無法納入醫(yī)保報銷。與政府合作開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)需積極爭取納入醫(yī)保定點單位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極探索長期護理的需求認定、繳費、參保范圍以及護理人員資格認定和服務(wù)質(zhì)量評價、待遇支付等方面。政府也要發(fā)揮兜底作用，嘗試擴大償付范圍，簡化手續(xù)，提高報銷比例，進一步轉(zhuǎn)變醫(yī)保償付結(jié)構(gòu)。第三，統(tǒng)一評估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對象的健康狀況和護理需求并劃分為不同等級，根據(jù)評估結(jié)果和劃分等級確定服務(wù)價格和收費，從而發(fā)揮醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付杠桿作用。另外，支持和推動商業(yè)保險公司發(fā)揮服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才隊伍、專業(yè)能力和信息技術(shù)等方面的優(yōu)勢參與長期護理保險制度試點服務(wù)，助力我國建立長期可及的護理保障制度。