黃林彪 王琪 王徐龍 王瀚章

脛骨平臺(tái)粉碎性骨折是臨床常見創(chuàng)傷性骨折的一種，多因直接或間接暴力直接作用于脛骨平臺(tái)引發(fā)，伴有半月板、韌帶、軟組織等損傷，治療難度相對(duì)較大[1]。當(dāng)前，臨床上多選擇通過(guò)手術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折展開治療，關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，可在一定程度上對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合[2]。然而，脛骨平臺(tái)處于關(guān)節(jié)內(nèi)部，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度較高，且脛骨平臺(tái)粉碎性骨折多有骨內(nèi)軟骨組織、關(guān)節(jié)內(nèi)外骨組織損傷合并，單獨(dú)行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可能導(dǎo)致部分碎裂骨折塊無(wú)法復(fù)位，影響骨折愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。植骨融合通過(guò)在骨折斷端包埋自體骨骼，可為脛骨平臺(tái)提供穩(wěn)定的支撐，并對(duì)接骨折斷端，促進(jìn)骨折面順利閉合，降低相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)[4]。近年來(lái)，本院通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)與植骨融合聯(lián)合的方案對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折展開治療，并以2019 年5 月-2021 年5 月接收的78 例患者為對(duì)象探討此方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月在張掖市第二人民醫(yī)院接受治療的78 例脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)粉碎性骨折；（2）單側(cè)、開放性骨折；（3）年齡＞18 歲，且＜60 歲；（4）手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性、病理性骨折；（2）同時(shí)存在其他部位骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷；（3）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；（4）傷前存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾?。唬?）妊娠期、哺乳期女性。按不同治療術(shù)式分為對(duì)照組和觀察組，每組39 例。患者均知情同意本研究，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審批通過(guò)了此項(xiàng)研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定治療：麻醉后，調(diào)整患者姿勢(shì)為仰臥位，通過(guò)氣囊止血帶對(duì)患肢大腿上1/3 處實(shí)施壓迫止血，常規(guī)予以消毒鋪巾后，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，作4 cm 左右切口于前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)，或后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)，將關(guān)節(jié)鏡置入，探查關(guān)節(jié)腔，對(duì)骨折具體情況進(jìn)行觀察，了解脛骨平臺(tái)骨折移位、軟骨損傷等情況。行清創(chuàng)處理，并徹底止血后，對(duì)半月板進(jìn)行一期縫合，在關(guān)節(jié)鏡直視下仔細(xì)對(duì)碎裂骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，通過(guò)克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，置入塑形鋼板，于C 型臂X 線機(jī)下觀察達(dá)到滿意的復(fù)位位置后，通過(guò)螺釘實(shí)施固定，再次通過(guò)C 型臂X 線機(jī)下觀察，達(dá)到滿意固定復(fù)位效果后，處理切口，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組 通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)與植骨融合聯(lián)合方案治療：行與對(duì)照組一致的關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定治療，骨折復(fù)位環(huán)節(jié)，取自體髂骨，通過(guò)探針探查關(guān)節(jié)面下骨缺損情況，根據(jù)觸到“壓石感”或“壓氣球感”精準(zhǔn)在關(guān)節(jié)面下缺損處植骨，并采用鎖定鋼板進(jìn)行固定。完成后通過(guò)C 型臂X 線機(jī)下觀察，達(dá)到滿意固定復(fù)位效果后，處理切口，術(shù)畢。術(shù)后，兩組均于切口處放置引流管，行48～72 h 的負(fù)壓引流，并展開常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染、預(yù)防下肢靜脈血栓等治療，術(shù)后1 周開始指導(dǎo)患者展開患肢肌肉收縮訓(xùn)練，隨后逐漸過(guò)渡至主動(dòng)、負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)（1）骨折復(fù)位情況。術(shù)后3 d，攝取膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，通過(guò)Rasmussen 脛骨平臺(tái)解剖學(xué)評(píng)分予以兩組復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)：①關(guān)節(jié)面塌陷。無(wú)計(jì)6 分，＜5 mm 計(jì)4 分，6～10 mm 計(jì)2 分，＞10 mm 計(jì)0 分。②平臺(tái)增寬。無(wú)計(jì)6 分，＜5 mm計(jì)4 分，6～10 mm 計(jì)2 分，＞10 mm 計(jì)0 分。③成角畸形。無(wú)計(jì)6 分，＜10°計(jì)4 分，10°～20°計(jì)2 分，＞20°計(jì)0 分[5]。（2）術(shù)后疼痛與恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后7 d、3 個(gè)月，通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后疼痛情況，并記錄兩組骨折愈合、完全負(fù)重的時(shí)間。VAS 介于0～10 分，得分越高，疼痛越明顯[6]；骨折愈合為行X 線片檢查可見骨折線已經(jīng)模糊或者完全消失[7]；完全負(fù)重為在不依賴外力情況下能夠正常行走[8]。（3）不良事件發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染、內(nèi)固定移位、骨折愈合不良、膝關(guān)節(jié)僵直、下肢靜脈血栓、下肢力線不良等不良事件發(fā)生情況。（4）膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月，通過(guò)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HHS）評(píng)價(jià)兩組膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動(dòng)度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10 分），得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)處理以SPSS 20.0 進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21 例，女18例；年齡23～52 歲，平均（37.50±8.76）歲；致傷原因：交通意外17 例，高處墜落11 例，摔倒5例，重物砸傷4 例，其他2 例；Schatzker 分型：Ⅳ型19 例，Ⅴ型15 例，Ⅵ型5 例。觀察組男22 例，女17 例；年齡23～51 歲，平均（37.02±8.79）歲；致傷原因：交通意外18 例，高處墜落10 例，摔倒4 例，重物砸傷5 例，其他2 例；Schatzker 分型：Ⅳ型20 例，Ⅴ型14 例，Ⅵ型5 例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折復(fù)位情況比較 術(shù)后3 d，觀察組關(guān)節(jié)面塌陷、平臺(tái)增寬、成角畸形評(píng)分均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位情況比較[分，（）]

表1 兩組骨折復(fù)位情況比較[分，（）]

2.3 兩組術(shù)后疼痛與恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后7 d、3 個(gè)月的VAS 評(píng)分比對(duì)照組低，骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛與恢復(fù)時(shí)間比較（）

表2 兩組術(shù)后疼痛與恢復(fù)時(shí)間比較（）

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組的不良事件發(fā)生率為5.13%，比對(duì)照組的20.51% 低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.129，P=0.042），見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組HHS 評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組HHS 評(píng)分均明顯升高，且觀察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[分，（）]

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[分，（）]

表4 （續(xù)）

2.6 典型病例 患者女，47 歲，交通傷致脛骨外側(cè)平臺(tái)粉碎性骨折，Schatzker 分型：Ⅳ型，采用關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定與植骨融合術(shù)。圖1a 系外傷后DR 正位像，圖1b 系術(shù)前骨折部位三維重建CT 后骨折塌陷情況，圖1c、d、e、f 系骨折部位MR 影像學(xué)表現(xiàn)。圖2 系骨折手術(shù)后DR 正位像。圖3a、b 系術(shù)后1 周膝關(guān)節(jié)屈曲功能外觀及切口愈合情況。

圖1 脛骨平臺(tái)粉碎骨科關(guān)節(jié)面塌陷影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)

3 討論

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的主要組成部分，以松質(zhì)骨為主，支撐力較弱，在外力撞擊、擠壓等作用下，極易出現(xiàn)骨折、塌陷。同時(shí)，正常情況下，膝關(guān)節(jié)有7°的外翻角存在，膝外側(cè)無(wú)保護(hù)，脛骨平臺(tái)骨折易發(fā)，且骨折程度較為嚴(yán)重，多為粉碎性骨折。相較于一般骨折，粉碎性骨折存在微小骨折塊，復(fù)位難度較大，處理不當(dāng)極易導(dǎo)致骨折不愈或畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良事件發(fā)生，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[10]。不僅如此，脛骨平臺(tái)粉碎性骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，治療時(shí)需對(duì)關(guān)節(jié)面的平整性進(jìn)行恢復(fù)，并予以骨折斷端堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定的固定，以促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)能夠恢復(fù)正常，以促進(jìn)骨折順利愈合[11-12]。

關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前臨床上對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的主要治療方式，在關(guān)節(jié)鏡直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位處理后通過(guò)鋼板實(shí)施內(nèi)固定，具有固定穩(wěn)固的優(yōu)勢(shì)，可保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，便于盡早實(shí)施功能康復(fù)訓(xùn)練[13]。但在實(shí)際臨床上，脛骨平臺(tái)粉碎性骨折有細(xì)小碎裂骨折存在，此類細(xì)小骨折塊容易在清創(chuàng)過(guò)程中丟失，致使復(fù)位時(shí)骨組織難以完全對(duì)位吻合，影響骨折復(fù)位效果[14]。植骨融合術(shù)通過(guò)于骨缺損處實(shí)施植骨融合處理，可使骨折斷端緊密連接，提升復(fù)位效果，從而促使骨折愈合效果進(jìn)一步提升[15]。本次研究通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)與植骨融合的方案對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折展開治療，結(jié)果顯示，觀察組關(guān)節(jié)面塌陷、平臺(tái)增寬、成角畸形評(píng)分均比對(duì)照組高（P＜0.05），且觀察組術(shù)后7 d、3個(gè)月的VAS 評(píng)分均比對(duì)照組低，骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均比對(duì)照組短（P＜0.05），提示予以脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)與植骨融合的方案治療可進(jìn)一步提升復(fù)位效果，促進(jìn)骨折順利愈合。關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，在直視狀態(tài)下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、鋼板固定處理，可有效對(duì)因壓力、剪力、旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致的骨折移位進(jìn)行預(yù)防[16]。植骨融合可對(duì)脛骨平臺(tái)提供穩(wěn)定的支撐，最大程度對(duì)骨折斷端進(jìn)行對(duì)接，使新骨能夠順利生長(zhǎng)、骨折面順利閉合。聯(lián)用以上兩種方案對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折展開治療時(shí)，兩種方法共同發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，可對(duì)粉碎性的骨折實(shí)施有效復(fù)位，并穩(wěn)定固定，促進(jìn)脛骨平臺(tái)力學(xué)要求恢復(fù)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步提升，從而達(dá)到提高復(fù)位、骨折愈合質(zhì)量的效果。

脛骨平臺(tái)粉碎性骨折屬于干骺端、兩髁骨折，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨折極易移位、塌陷，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定移位、骨折愈合不良、膝關(guān)節(jié)僵直、下肢力線不良等并發(fā)癥，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[17-18]。本次研究中，觀察組不良事件發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后6 個(gè)月的HHS評(píng)分均比對(duì)照組高（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)與植骨融合聯(lián)合方案應(yīng)用于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折中可有效減少不良事件，并促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)、植骨融合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可進(jìn)一步提升骨折復(fù)位的有效性，并為脛骨平臺(tái)提供穩(wěn)固的機(jī)械支撐，預(yù)防骨缺損、繼發(fā)性塌陷導(dǎo)致的相關(guān)不良事件，加之植骨融合術(shù)具有骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)等作用，可有效提升骨折愈合效果，使骨折能夠盡早愈合，便于術(shù)后相關(guān)功能鍛煉順利開展，從而達(dá)到提升膝關(guān)節(jié)功能的效果[19-20]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)與植骨融合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折治療中可提升復(fù)位效果，促進(jìn)骨折順利愈合，并降低不良事件發(fā)生率，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能順利恢復(fù)。但此次研究存在樣本量?jī)H為78 例、僅觀察至術(shù)后6 個(gè)月等不足，研究結(jié)論的客觀性可能受此影響，后續(xù)需進(jìn)一步展開大規(guī)模的研究，以更為客觀地探討關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定術(shù)與植骨融合聯(lián)合方案用于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響。