北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(10026)

李思琦 戴力輝△ 李雅姣 曹曉婧 王 燕

【提 要】 目的 探究取消藥品加成政策對我國中醫(yī)醫(yī)院收入及工作效率的影響。方法 采用t檢驗和雙重差分法，對政策實施前后(2015-2019年)各省市中醫(yī)醫(yī)院收入及醫(yī)師工作效率的變化情況進(jìn)行分析。結(jié)果 取消藥品加成后醫(yī)院的院均住院收入增加2647.14萬元，院均門診收入減少202.42萬元，藥品收入減少253.94萬元，年診療人次和年住院床日分別減少135.47人次和4.43日。雙重差分模型顯示門診收入、檢查收入、化驗收入、中藥飲片收入和年住院床日的變化具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 取消藥品加成在全國中醫(yī)醫(yī)院實施效果顯著，院均門診總收入和藥品收入均有所下降，醫(yī)師工作效率有所提升，有效推動分級診療改革進(jìn)程。

2009年新醫(yī)改啟動，首次提出將取消藥品加成作為規(guī)范“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為的突破口，2015年全國所有縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，直至2017年底所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成(中藥飲片除外)。藥品加成減少的部分通過增加財政補助、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費等渠道進(jìn)行補償，以解決“看病貴、看病難”等問題，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療改革進(jìn)程。目前關(guān)于這一政策實施效果的研究大多聚焦在患者就醫(yī)行為[1]、費用結(jié)構(gòu)[2]和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行情況[3]等領(lǐng)域。本研究從宏觀視角出發(fā)，對比分析取消藥品加成政策實施前后全國公立中醫(yī)醫(yī)院門診收入和醫(yī)師工作效率的變化情況，為政府部門進(jìn)一步推動醫(yī)療改革進(jìn)程提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本研究使用《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》、《中國統(tǒng)計年鑒》2015-2019年的數(shù)據(jù)，其覆蓋了我國31個省、市、自治區(qū)。選取除浙江省和福建省以外的29個省市作為研究對象(這兩個省份取消藥品加成政策實施時間較早，為減小誤差故不納入本研究)，共計5000多家中醫(yī)醫(yī)院。選取門診各項收入的相關(guān)數(shù)據(jù)，主要包括門診收入、住院收入、檢查收入、化驗收入、藥品收入等，其中藥品收入劃分為西藥收入、中藥飲片收入和中成藥收入。醫(yī)師工作效率分析指標(biāo)包括醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)年診療人次和醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)年住院床日。此外，將該項政策的宏觀影響因素作為控制變量，包括人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product per capita，人均GDP)和居民消費價格指數(shù)(consumer price index，CPI)[4]。各變量指標(biāo)詳見表1。

2.研究方法

以門診收入、藥品收入及醫(yī)師工作效率相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)建立面板數(shù)據(jù)，進(jìn)行政策實施前后的對比分析。首先，使用SPSS 21.0對政策實施前后各項收入的差值進(jìn)行t檢驗。其次，通過梳理29個省市取消藥品加成的政策，確定政策實施的年份(表2)，即政策實施前為對照組，政策實施當(dāng)年及以后為干預(yù)組[5]。經(jīng)共同趨勢檢驗成立后，建立以下雙重差分模型(difference-in-differences，DID)：

表1 各變量指標(biāo)設(shè)置與說明

lnYit=αi+γt+x′itβ+τATTWit+μit

其中l(wèi)nYit為被解釋變量的對數(shù)值(取對數(shù)主要是為了減弱模型中數(shù)據(jù)的異方差性，使數(shù)據(jù)變動的相關(guān)性更好)。αi為解釋變量的個體效應(yīng)，γt為政策實施時間的固定效應(yīng)。Wit為交互項，若地區(qū)i開始實施政策的年份t≥t′時，Wit=1，否則Wit=0，其系數(shù)τATT反映了各省市政策實施的效果。x′it為控制變量，μit為誤差項。

結(jié) 果

1.取消藥品加成前后住院收入的變化

取消藥品加成政策實施前后中醫(yī)醫(yī)院院均住院收入的指標(biāo)變化(差值=實施后均值-實施前均值)見表3。對各指標(biāo)差值進(jìn)行t檢驗，住院總收入增加2647.14萬元，其中床位收入增加129.77萬元，檢查收入增加263.49萬元，化驗收入增加390.76萬元，手術(shù)收入增加181.64萬元，以上收入變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。藥品收入增加190.01萬元(t=26.430，P=0.024)，進(jìn)一步對西藥收入、中藥飲片收入和中成藥收入進(jìn)行DID分析，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 各省市政策實施時間及納入模型年份

表3 政策實施前后住院收入的變化

2.取消藥品加成前后門診收入的變化

取消藥品加成政策實施前后中醫(yī)醫(yī)院院均門診收入的指標(biāo)變化(差值=實施后均值-實施前均值)見表4。對各指標(biāo)差值進(jìn)行t檢驗，門診總收入減少202.42萬元(t=63.028，P=0.010)，其中化驗收入減少9.58萬元(t=96.829，P=0.007)，藥品收入減少253.94萬元(t=29.862，P=0.021)，檢查收入增加173.01萬元(t=8.273，P=0.077)。

表4 政策實施前后門診收入的變化

表5是全國中醫(yī)醫(yī)院取消藥品加成后門診總收入(取自然對數(shù))的DID結(jié)果，政策實施當(dāng)年及后一年門診總收入的變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實施后兩年在P<0.1水平下有統(tǒng)計學(xué)意義。通過統(tǒng)計各省市2015-2019年的數(shù)據(jù)，大部分省市的門診總收入呈逐年增加的趨勢，有個別省市在政策實施當(dāng)年顯著下降后增加到之前的水平(如北京市、黑龍江省、青海省)，由于政策的實施效果存在滯后性，也有個別省市在實施兩年后門診收入才有所減少(如安徽省、江西省)，而西藏自治區(qū)的門診總收入在改革后始終保持下降的趨勢。

表5 門診總收入(自然對數(shù))雙重差分估計結(jié)果

表6是全國中醫(yī)醫(yī)院取消藥品加成后門診各項收入(取自然對數(shù))的DID結(jié)果。其中檢查收入在政策實施當(dāng)年及后一年在P<0.1水平下有統(tǒng)計學(xué)意義，不同地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院檢查收入變動情況不同，大部分省市呈平穩(wěn)增加的趨勢，一部分省市在實施政策后大幅下降又有所增加(如北京市、海南省、青海省)，另外一部分省市實施兩年后顯著下降(如安徽省、江西省)?；炇杖朐谡邔嵤┖蟮淖兓薪y(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，除安徽省、江西省、海南省中醫(yī)醫(yī)院的化驗收入有下降趨勢外，其余省市均平穩(wěn)增加。政策實施后藥品收入的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，其中安徽省、北京市、黑龍江省、江西省、青海省、西藏自治區(qū)6個省市的藥品收入均呈下降趨勢。

3.取消藥品加成前后藥品收入的變化

取消藥品加成政策實施前后院均藥品收入(門診)的變化(差值=實施后均值-實施前均值)見表7。對各指標(biāo)差值進(jìn)行t檢驗，西藥收入減少22.61萬元(t=117.587，P=0.005)，中藥飲片收入減少229.63萬元(t=13.400，P=0.047)，中成藥收入增加15.64萬元(t=119.192，P=0.005)，三者差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表6 門診各項收入(自然對數(shù))的雙重差分估計結(jié)果

表7 政策實施前后藥品收入的變化

表8是全國中醫(yī)醫(yī)院取消藥品加成后院均藥品收入(取自然對數(shù))的DID結(jié)果。其中中藥飲片收入在政策實施當(dāng)年的變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有部分省市在政策實施當(dāng)年中藥飲片收入顯著增加，政策實施后第二年出現(xiàn)下降的趨勢(如黑龍江省、湖南省、遼寧省、青海省)，而重慶市在政策實施當(dāng)年中藥飲片收入有大幅下降后又顯著增加，西藏自治區(qū)在2016年中藥飲片下降一半多后呈小幅下降趨勢。政策實施后西藥收入和中成藥收入的變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中北京市、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、上海市、天津市、西藏自治區(qū)和云南省8個省市的西藥收入在政策實施當(dāng)年有所下降后顯著增加，其余省市均平穩(wěn)增加。政策實施后的中成藥收入，四川省呈逐年上升的趨勢，除此之外的28個省市均在政策當(dāng)年或后一年出現(xiàn)下降趨勢后緩慢增加。

表8 藥品收入(自然對數(shù))的雙重差分估計結(jié)果

4.取消藥品加成前后醫(yī)師工作效率的變化

取消藥品加成政策實施前后中醫(yī)醫(yī)院院均醫(yī)師工作效率的變化(差值=實施后均值-實施前均值)見表9。對各指標(biāo)差值進(jìn)行t檢驗，醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)年診療人次減少135.47人次(t=27.605，P=0.023)，年住院床日減少4.43日(t=390.625，P=0.002)，二者差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表9 政策實施前后醫(yī)師工作效率的變化

表10是全國中醫(yī)醫(yī)院取消藥品加成后院均醫(yī)師工作效率(取自然對數(shù))的DID結(jié)果。其中醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)年診療人次實施政策后的變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，大部分省市的年診療人次呈上下波動且在政策實施當(dāng)年增幅較大，個別省市呈逐年遞增的趨勢(如安徽省、河北省、河南省、山西省)，北京市的年診療人次逐年遞減。醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)年住院床日在P<0.1水平下有統(tǒng)計學(xué)意義，大部分省市從2016年開始逐年遞減并在政策實施當(dāng)年達(dá)到一個較高水平，其中廣西壯族自治區(qū)、吉林省、河南省和山西省逐年遞增。

討 論

1.政策實施對門診收入起到調(diào)節(jié)作用

研究顯示，門診總收入、化驗收入和藥品收入有所減少，說明取消藥品加成政策起到了一定的控費作用。其中藥品收入降幅最大且超過門診總收入的降幅，考慮醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立及其他醫(yī)療服務(wù)費用的提高彌補了藥品加成減少的部分，這與全國公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化情況[6]和某些案例醫(yī)院的收入變化情況[7]一致。通過梳理各省市的政策規(guī)定發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)省市提出要降低大型設(shè)備的檢查費，同時提高中醫(yī)服務(wù)等能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的費用[8]，而本研究的檢查收入有所增加，考慮由于研究對象為公立中醫(yī)醫(yī)院這一性質(zhì)，取消藥品加成后可能提高了對中醫(yī)服務(wù)的利用度從而帶動了相關(guān)收入的上漲。

表10 醫(yī)師工作效率(自然對數(shù))的雙重差分估計結(jié)果

2.政策實施使得藥品收入下降

從整體水平來看，取消藥品加成政策實施后我國公立中醫(yī)醫(yī)院的藥品收入顯著下降，其中西藥收入和中藥飲片收入減少，中成藥收入增加，表明該項政策的實施取得了顯著的成效，對“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題有改善的作用。結(jié)合各省市具體數(shù)據(jù)，其變化情況與上述保持一致，大多數(shù)省市的西藥收入和中藥飲片收入在政策實施后均有所下降且低于實施前的水平，而中成藥收入大都呈先降后升的趨勢。楊勇等分析北京市中醫(yī)醫(yī)院取消藥品加成后藥品收入的短期變化也得到類似的結(jié)果[9]，考慮原因是患者更加偏向使用降價后的西藥或中成藥來替代中藥飲片，以及由于藥費降低居民從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向大醫(yī)院就診的傾向[10]。

3.政策實施提高了醫(yī)師工作效率

本研究結(jié)果表明，取消藥品加成前后全國中醫(yī)醫(yī)院的平均醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)年診療人次和年住院床日均有所下降。進(jìn)一步細(xì)化分析，大部分省市的年診療人次也呈下降的趨勢，有研究發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院的門急診人次下降的同時基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次有所上升[11]，表明該項改革可能推動了分級診療的進(jìn)程。此外，大多數(shù)省市的住院床日數(shù)也是逐年遞減但在改革當(dāng)年出現(xiàn)大幅增加，考慮政策實施后激勵了醫(yī)師工作的積極性和主動性，使得醫(yī)院的服務(wù)能力和服務(wù)效率有所提高，從而縮短了平均住院日[12]。

4.政策實施對住院收入無顯著影響

分析結(jié)果顯示，政策實施后中醫(yī)醫(yī)院的住院各項收入均有所增加，除藥品收入外其余收入的變化均無統(tǒng)計學(xué)意義，而藥品收入中的西藥收入、中藥飲片收入和中成藥收入變化的DID結(jié)果也無統(tǒng)計學(xué)意義。說明住院各項收入的增加與實施取消藥品加成政策無關(guān)，考慮可能是同時期其他政策的影響，具體原因需做進(jìn)一步探究。

綜上所述，取消藥品加成政策在我國中醫(yī)醫(yī)院的實施效果顯著，降低藥品費、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費等方式調(diào)節(jié)了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，激勵了醫(yī)師的工作效率，改善了“看病難、看病貴”的問題，推動了患者合理就醫(yī)及分級診療的實施進(jìn)程。