黃上玉慧 馮啟明 馮 俊 鄧 蒙 覃嫻靜 李 貞△

【提 要】 目的 研究“十三五”以來廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置的公平與效率，以期為廣西和我國西部少數(shù)民族地區(qū)“十四五”婦幼衛(wèi)生規(guī)劃的制定提供科學(xué)依據(jù)。方法 運用集聚度評價廣西婦幼衛(wèi)生人力資源配置的公平性，運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析研究廣西婦幼衛(wèi)生人力資源配置效率。結(jié)果 2016-2019年，廣西婦幼衛(wèi)生人力資源總量逐年上升，但公平和效率有待提高。對于人口稠密的桂東地區(qū)，其婦幼衛(wèi)生人力資源的集聚度大于或接近于1，人口可及性較差；人口稀疏的桂西地區(qū)，婦幼衛(wèi)生人力資源的集聚度均<1，地理可及性較差。廣西少數(shù)民族地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源按地理配置的可及性較差，婦幼衛(wèi)生資源配置效率較低。2019年，廣西僅有14.3%的婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置為DEA有效，綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率的均值分別為0.435、0.527和 0.847。結(jié)論 廣西經(jīng)濟相對發(fā)達、人口密集地區(qū)的婦幼衛(wèi)生人力資源集聚度較高，但按人口分布的均衡性較差；偏遠、貧困、地廣人稀的廣西少數(shù)民族地區(qū)，其婦幼衛(wèi)生人力資源的地理可及性較差。廣西婦幼衛(wèi)生人力資源的配置效率相對較低，主要由于婦幼衛(wèi)生人力資源配置的結(jié)構(gòu)不合理所致。

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源的核心部分，是醫(yī)療機構(gòu)運行與醫(yī)療服務(wù)供給的重要保障基礎(chǔ)[1]。2016年，隨著“二孩”政策全面放開，婦幼健康成為我國公共衛(wèi)生重點關(guān)注領(lǐng)域之一，衛(wèi)生人力資源配置的公平性和效率是保障婦幼健康的重要前提[2]。2021年“中共中央國務(wù)院關(guān)于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見”中明確指出，需加強婦幼健康服務(wù)。

目前，以省、少數(shù)民族聚集區(qū)為單位綜合比較分析婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置公平與效率的研究相對較少，廣西尚無此類研究；主要有通過抽樣調(diào)查，對廣西貧困縣婦幼保健院衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況及配置公平性研究[3]；通過問卷調(diào)查，對2008年和 2010年廣西縣級婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置的公平性或運營效率進行分析[4-5]。以上研究均從某一方面對廣西婦幼衛(wèi)生資源配置的公平和效率進行了評價，尚未綜合評價廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置的公平和效率。有鑒于此，本文擬采用集聚度對2016-2019年廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置公平性進行綜合評價；運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析研究廣西14個地級市的婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置效率；旨在對“十三五”以來廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置的公平性和效率進行綜合評價，以期為未來廣西和我國西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生規(guī)劃的制定提供循證依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

全國土地面積數(shù)據(jù)來自中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站，2016-2019年全國人口數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局2017-2020年報表，執(zhí)業(yè)(助理) 醫(yī)師、注冊護士(以下簡稱醫(yī)師、護士)、藥師、技師數(shù)據(jù)來自2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；廣西年人口分布及地理面積數(shù)據(jù)來自2020年《廣西統(tǒng)計年鑒》，2016-2018年廣西婦幼保健機構(gòu)醫(yī)師、護士、藥師和技師數(shù)來源于2017-2018年《廣西衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計提要》、2019年、2020年《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》，2019年廣西14個地級市婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息中心提供。

本文根據(jù)廣西自然地理情況將廣西分為桂東(梧州、貴港、玉林、賀州) 、桂南(南寧、北海、防城港、欽州、崇左) 、桂西(百色、河池) 、桂北(桂林) 和桂中(柳州、來賓)五個地區(qū)。

2.研究方法

(1)集聚度

PAD(population agglomeration degree)為人口集聚度，表示某地區(qū)占全國(或全省)1%的土地面積上聚集的人口比例。Pi是某地區(qū)i的人口數(shù)量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，Pn是全國(或全省)總?cè)丝?，An是全國(或全省)土地面積。

(1)

HRAD(health resources agglomeration degree)為衛(wèi)生資源集聚度，表示某地區(qū)占全國(或全省)1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源總量的比重。HRi是某地區(qū)i擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，HRn是全國(或全省)衛(wèi)生人力資源總量，An是全國(或全省)土地面積。

衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)：

(2)

公平性判斷標準：(1)HRAD >1時，說明該地區(qū)的衛(wèi)生人力資源按地理配置公平性較好；HRAD =1時，表明按地理分布處于絕對公平狀態(tài)。(2)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值>0時，表示衛(wèi)生資源相對地區(qū)人口過剩，若差值<0，表示衛(wèi)生資源相對不足[6]。

(2)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)是應(yīng)用數(shù)學(xué)模型，根據(jù)多項投入指標和多項產(chǎn)出指標，對具有可比性的同類型單位進行相對有效性評價的一種數(shù)量分析方法，用于比較決策單元之間的相對效率。綜合效率值=1時，表示DEA有效，<1時，則無效，包括規(guī)模報酬遞增(increase of return to scale，IRS)和規(guī)模報酬遞減(decrease of return to scale，DRS)。本研究測算可變規(guī)模報酬的生產(chǎn)技術(shù)，采用VRS模型，使用DEAP 2.1軟件測算廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置效率，指標選取參考既往文獻[7]，選取投入指標為醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)，評價婦幼衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)出的指標為新生兒訪視率和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率。

結(jié) 果

1.2016-2019年廣西婦幼保健機構(gòu)人力資源配置狀況

與2016年相比，2019年廣西每萬人口婦幼保健機構(gòu)醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、藥師數(shù)、技師數(shù)分別增長了0.320、0.545、0.042、0.100人，年均增長率均為1%左右；醫(yī)護比呈先升后降趨勢：由2016年的1∶1.647上升到2018年的1∶1.667，后降至2019年的1∶1.659。見圖1。2016-2019年，廣西每萬人口婦幼保健機構(gòu)醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、藥師數(shù)、技師數(shù)均高于全國和西部地區(qū)。見表1。

表1 2016-2019年廣西和全國、西部每萬人口婦幼衛(wèi)生人員數(shù)變化

圖1 2016-2019年廣西和全國、西部醫(yī)護比變化趨勢

2.基于集聚度的廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置分析

(1)廣西不同地區(qū)集聚度分析

桂南、桂中地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源的集聚度均>1，說明桂南地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源的地理可及性較好；此外，桂南地區(qū)各類婦幼衛(wèi)生人力資源的集聚度均>1，處于廣西最高水平。桂東地區(qū)，人口稠密的地級市，如貴港、玉林市，醫(yī)師、護士、藥師的集聚度均>1。桂西地區(qū)，人口稀疏的地級市，如河池、百色、崇左市，人口集聚度均<0.6，除技師外，各類婦幼衛(wèi)生人力資源的集聚度均<1。見表2。

從差值來看，廣西桂東地區(qū)人口集聚度最高，為1.792，各類婦幼衛(wèi)生人力資源差值均<0，其中，貴港市醫(yī)師、護士的集聚度與人口集聚度差值最大，均>-1。見表2。

(2)廣西少數(shù)民族地區(qū)集聚度分析

全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，百色、河池、崇左、來賓市常住人口中少數(shù)民族人口占75%以上，為廣西少數(shù)民族聚居地[8]。2019年廣西少數(shù)民族聚居地人口集聚度最低，為0.639，婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源集聚度及與人口集聚度的差值均>0，按人口配置較充分。

(3)2016-2019年集聚度變化分析

2016-2019年，廣西婦幼衛(wèi)生人力資源的集聚度均>2，地理可及性較好。從差值來看，醫(yī)師、護士、藥師和技師的差值均>0，說明廣西婦幼衛(wèi)生人力資源按人口分布的均衡性總體較好。見表3、圖2。

3.基于DEA的廣西婦幼衛(wèi)生人力資源配置效率分析

2019年廣西14個地級市中，僅有北海、防城港市的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均為1，DEA有效，占被評價單元的14.3%，婦幼衛(wèi)生人力資源得到了充分的利用，其婦幼衛(wèi)生資源配置較為合理。從總體上看，廣西婦幼衛(wèi)生人力資源的綜合效率較低，其均值為0.435，表明僅有43.5%的婦幼衛(wèi)生人力資源得到了有效到用，而其余56.5%的婦幼衛(wèi)生人力資源對產(chǎn)出沒有貢獻。純技術(shù)效率和規(guī)模效率的均值分別為 0.527和 0.847，表明廣西婦幼衛(wèi)生人力資源配置效率低下的原因受技術(shù)效率和規(guī)模效率的共同影響。廣西DEA相對無效的地級市均為規(guī)模報酬遞減，婦幼衛(wèi)生人力資源相對過剩且利用率較低。見表4。

表2 2019年廣西各地市婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源集聚度及其差值

表3 2016-2019年廣西人口和婦幼衛(wèi)生人力資源集聚度年份

圖2 2016-2019年廣西婦幼衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度差值

表4 2019年廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置效率

討 論

1.廣西婦幼衛(wèi)生人力資源總量上升，醫(yī)護比倒置扭轉(zhuǎn)

本研究顯示，進入“十三五”(2016-2019年)以來，廣西實施了《廣西健康扶貧攻堅行動計劃(2017-2020)》，實施婦幼健康服務(wù)惠民項目，優(yōu)化貧困地區(qū)的婦幼保健服務(wù)。婦幼衛(wèi)生人力資源總量與人均資源擁有量持續(xù)增長，人均資源擁有量超過同期全國和西部地區(qū)平均水平。廣西婦幼保健機構(gòu)醫(yī)護比逐年提升，2019年醫(yī)護比達到1∶1.66，超過《廣西醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》要求到2020年1∶1.25的目標?！笆濉币詠?，廣西實施婦幼衛(wèi)生人才培訓(xùn)計劃與農(nóng)村免費訂單生計劃，并重視對注冊護士的培養(yǎng)，根據(jù)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》，加強護士隊伍建設(shè)，護理人員數(shù)量快速增長，使醫(yī)護比例倒置局面轉(zhuǎn)變。但本研究顯示，2018年-2019年醫(yī)護比呈略微下降趨勢，說明廣西婦幼保健機構(gòu)注冊護士的流失現(xiàn)象應(yīng)引起重視。因此，建議廣西婦幼保健機構(gòu)完善護士薪酬制度，提高婦兒?？谱o士待遇；多渠道引進婦兒?？谱o理人才，以保障廣西婦兒?？谱o理人才穩(wěn)步增長[9]。

2.桂東地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源配置的人口均衡性較差，桂西地區(qū)的地理均衡性較差

本研究顯示，桂東人口密集區(qū)的各類婦幼人力資源的聚度與人口集聚度差值均<0，按人口配置不足，與張濤的研究結(jié)論基本相似[10]；而桂南地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源的集聚度明顯高于廣西其余地區(qū)地區(qū)，這主要與優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的沉積效應(yīng)有關(guān)[11]。婦幼衛(wèi)生人力資源聚集在廣西經(jīng)濟較發(fā)達的桂南地區(qū)，以南寧市尤為典型，各類婦幼衛(wèi)生人員的集聚度均明顯高于其余13個地市，且各項婦幼衛(wèi)生人力資源的差值均接近于0，說明南寧市婦幼衛(wèi)生人力資源按人口、地理均衡性均較好。

本研究還顯示，低人口密度且經(jīng)濟欠發(fā)達的桂西地區(qū)，婦幼衛(wèi)生人力資源聚集度小于1，地理均衡性較差，與郭振友等的研究結(jié)論相似[12]。究其原因，一方面由于桂西經(jīng)濟發(fā)展水平相對較差，且缺乏人才激勵政策；另一方面源于桂西地區(qū)地廣人稀的貧困山區(qū)較多，相關(guān)機構(gòu)在進行婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源規(guī)劃與配置時，僅考慮人口因素而忽略了地理因素的影響。

因此，建議政府部門在進行婦幼衛(wèi)生資源規(guī)劃時應(yīng)因地制宜，在人口密集區(qū)，應(yīng)建立健全廣西婦幼衛(wèi)生發(fā)展與保障體系：在桂西地廣人稀地區(qū)，應(yīng)重視衛(wèi)生人力資源的地理可及性；在桂東、桂南高人口密集區(qū)，應(yīng)重視衛(wèi)生人力資源配置的人口公平性[13]。2021年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快推進鄉(xiāng)村人才振興的意見》中明確指出：應(yīng)優(yōu)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康工作隊伍，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)水平，初步滿足實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略基本需要。因此，應(yīng)重視提高農(nóng)村基層婦幼衛(wèi)生人員地位與待遇水平，建立可持續(xù)的婦幼衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制，減少廣西農(nóng)村地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源流失。

3.廣西少數(shù)民族聚集地婦幼衛(wèi)生人力資源的地理均衡性有待提高

廣西是中國少數(shù)民族人口最多的省/自治區(qū)。進入“十三五”以來，廣西貫徹落實《“十三五”促進民族地區(qū)和人口較少民族發(fā)展規(guī)劃》、《興邊富民行動規(guī)劃(2016-2020年)》，不斷加大對少數(shù)民族地區(qū)的婦幼衛(wèi)生投入，強化民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進婦幼衛(wèi)生資源向貧困的少數(shù)民族地區(qū)傾斜，少數(shù)民族地區(qū)婦幼健康水平持續(xù)改善。廣西少數(shù)民族聚居區(qū)GDP多低于1000億元，屬于廣西欠發(fā)達地區(qū)，且多地處地廣人稀的偏遠山區(qū)，難以招聘和留住婦幼衛(wèi)生人才，婦幼衛(wèi)生資源集聚度處于廣西末尾水平，偏遠山區(qū)的居民難以真正享受到均等化的婦幼衛(wèi)生服務(wù)，在一定程度上影響了健康結(jié)果的公平性。此外，由于近年來廣西“三甲”醫(yī)院的擴張，“虹吸”了大量婦幼衛(wèi)生人力資源，加劇少數(shù)民族地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源缺乏的現(xiàn)象，與彭蓉[14]和凡滇琳[15]對廣西衛(wèi)生人力資源配置的研究相一致。因此，建議相關(guān)部門應(yīng)該通過人才規(guī)劃和政策導(dǎo)向，發(fā)揮廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)勢，通過增加少數(shù)民族定向生培養(yǎng)，建立起少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生人才建設(shè)長效機制。同時，可鼓勵南寧、柳州等經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)對少數(shù)民族地區(qū)進行對口支援。

4.廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生人力資源資源配置效率較低

從總體來看，2019年廣西14個地級市中，僅有14.3%的地級市為DEA有效，且規(guī)模效率的平均值高于純技術(shù)效率的平均值，說明當(dāng)前廣西婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生資源配置已達一定規(guī)模，規(guī)模不經(jīng)濟的現(xiàn)象導(dǎo)致由增加資源投入帶來邊際效益下降，而純技術(shù)效率還可提升，因此，提高資源利用率的重心應(yīng)放在提升純技術(shù)效率上。本研究顯示，廣西經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)(GDP>3000億元)，如南寧、柳州、桂林市的婦幼衛(wèi)生人力資源配置的綜合技術(shù)效率相對較低，而經(jīng)濟較為落后的廣西少數(shù)民族聚集地區(qū)(GDP<2000億元)綜合技術(shù)效率相對較高。究其原因，由于衛(wèi)生人力資源的“集聚效應(yīng)”，廣西經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生人力資源相對過剩，而經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)婦幼衛(wèi)生人力資源缺乏。此外，廣西非DEA有效地級市均處于規(guī)模報酬遞減，提示廣西婦幼保健機構(gòu)效率較低的原因并非婦幼衛(wèi)生投入不足。究其原因，源于廣西婦幼保健機構(gòu)內(nèi)部管理普遍欠佳[10]，婦幼衛(wèi)生人力資源的結(jié)構(gòu)和組合未達最佳狀態(tài)。

因此，建議今后在進行“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃時，應(yīng)強化婦幼保健機構(gòu)內(nèi)部管理；完善偏遠、貧困地區(qū)婦幼衛(wèi)生人員的績效分配政策，可通過薪酬激勵、職稱晉升、推進醫(yī)共體建設(shè)等方面的保障政策，發(fā)揮大醫(yī)院的人才、 技術(shù)優(yōu)勢，從整體上提升廣西婦幼保健機構(gòu)的醫(yī)療與衛(wèi)生服務(wù)水平。在婦幼衛(wèi)生人力資源的職稱配置上，可按照世界衛(wèi)生組織推薦的高、中、初級職稱比為1∶3∶1的標準對職稱結(jié)構(gòu)進行調(diào)整[16]。