瓦熱斯·土爾孫 夏甫開提·阿力甫 馬國芳

【提 要】 目的 綜合評價近幾年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出效率變化情況并探討其合理性與不足，為新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院今后發(fā)展提供建議。方法 根據(jù)《新疆統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》歷史數(shù)據(jù)并參考《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南(2019年版)》提取相應評價指標和數(shù)據(jù)，運用數(shù)據(jù)包絡分析法(data envelopment analysis，DEA)DEA-Malmquist指數(shù)模型進行投入產出效率比較，并通過時間序列預測法預測2019-2020年醫(yī)療服務能力各指標的發(fā)展趨勢，預測后對2002-2020年進行DEA綜合評價。結果 2002-2018年平均投入產出值為1.036，2002-2020年平均投入產出值為1.009，其中DEA無效的年份(全要素生產率指數(shù)小于1)有2003年、2010-2011年、2017-2018年以及預測的2019-2020年，其它年份均為DEA有效。結論 整體上新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出效率值得肯定，但是個別年份值得反思，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在注重投入的同時更應該考慮到單位投入發(fā)揮盡可能多的產出。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著重要作用，同時承擔著基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務[1]。到2018年，我國農村人口占總人口的40%以上，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療水平、服務可及性等方面與城市相比存在嚴重不足，農村和城市居民醫(yī)療服務公平性存在差異[2]。2000年以來政府不斷出臺關于加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力的文件，2001年《關于農村衛(wèi)生改革發(fā)展的指導意見》指出農村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，必須加快農村衛(wèi)生技術人員的結構調整[3]；2002年《國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》明確了加大農村衛(wèi)生投入，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距的目標[4]；2009年在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平和質量[5]；習近平總書記在黨的十九大強調要大力發(fā)展農村，其中農村居民的健康是農村發(fā)展的基石，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力是農村居民健康的重要保障。2020年既是“十三五計劃”的收尾期，更是我國實現(xiàn)全面小康的決勝期，而實現(xiàn)全面小康的重點是在農村。因此，本文基于新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2002-2018年的投入和產出性指標，運用數(shù)據(jù)包絡分析法(data envelopment analysis，DEA)DEA-Malmquist 指數(shù)模型評價隨著年份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入效率的變化趨勢，并通過時間序列預測法預測2019-2020年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產出指標的發(fā)展趨勢，對預測后的指標再次進行DEA-Malmquist 指數(shù)模型評價，進一步分析投入產出效率的發(fā)展勢頭，為提升新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產出效率提供科學依據(jù)。

研究對象與方法

1.資料來源

整理并獲取2003-2019年《新疆統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中有關新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療投入和產出相關指標的歷史數(shù)據(jù)。

2.研究方法

通過查閱文獻[6-9]，選取并構建“投入-產出”效率評價指標體系。投入性指標有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生人員總數(shù)；產出性指標有診療人次和出院人次。

基于2002-2018年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17年的醫(yī)療服務投入產出數(shù)據(jù)，將每一年作為決策評價單元(decision making units，DMU)，引入 DEA-Malmquist 指數(shù)模型進行投入產出效率比較，運用 DEAP 2.1軟件計算全要素生產率指數(shù)及其分解結果的幾何平均值。使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行整理，使用SPSS 21.0對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務投入產出各評價指標進行時間序列預測處理。

3.統(tǒng)計分析

(1)DEA-Malmquist指數(shù)模型

Malmquist指數(shù)是將全要素生產效率指數(shù)(total factor productivity，TFP)分解為技術效率變動和技術變動，而技術效率變動又可分解為純技術效率指數(shù)和規(guī)模效率指數(shù)。該指數(shù)能反映DMU不同時期生產率的變化，用于測算生產率的增長[10]。

Malmquist指數(shù)模型結果中，全要素生產率指數(shù)是指“生產活動在一定時間內的效率”，是衡量單位總投入與總產量的生產率指標，即總產量與全部要素投入量之比。TFP可進一步分解為技術進步指數(shù)(technical change，TC)和綜合技術效率變化指數(shù)(technical efficiency change，TEC)。TEC代表對現(xiàn)存技術有效利用的程度，又可分解為規(guī)模效率變化指數(shù)(scale efficiency，SE)和純技術效率變化指數(shù)(pure technical efficiency，PTE)。SE反映醫(yī)療產出增量的變化和投入增量的變化是否一致，PTE則能夠深層次反映醫(yī)療衛(wèi)生機構管理水平的變化[11]。因此，Malmquist指數(shù)分解后的結果用公式可表示為：TFP=TC×TEC=TC×(SE×PTE)。當TFP運行結果大于等于1時，說明醫(yī)療衛(wèi)生投入有效，醫(yī)療衛(wèi)生投入效率整體水平較高；反之，當TFP結果小于1時，表明醫(yī)療衛(wèi)生投入無效，醫(yī)療衛(wèi)生投入績效整體水平較低。

(2)時間序列預測

時間序列預測方法包括指數(shù)平滑法、自回歸移動平均模型(autoregressive integrated moving average model，ARIMA)、灰色預測模型等。SPSS 21.0時間序列預測模塊中包括指數(shù)平滑、ARIMA 預測方法，且專家建模功能可通過數(shù)據(jù)特點選擇最優(yōu)預測模型，對數(shù)據(jù)預測有較好的可靠性，因此本文在數(shù)據(jù)預測處理時選擇采用SPSS 21.0中的專家建模器功能對數(shù)據(jù)進行預測處理。

結 果

1.2002-2018年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出基本情況

如表1所示，2002-2018年投入性指標鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構數(shù)在不斷增加，數(shù)量上從830家增加到了929家；床位數(shù)呈增長趨勢，數(shù)量上從12407張床位增加到了29459張；衛(wèi)生人員總數(shù)不斷增加，數(shù)量上從18334人增加到了24626人；產出性指標診療人次不斷增加，數(shù)量上從928.46萬人增加到2078.65萬人；出院人數(shù)從24.58萬人增加到80.29萬人。整體上看，投入產出指標均程增長趨勢。

2.2002-2018年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出效率情況

如表2所示，2002-2018年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均全要素生產率指數(shù)(TFP)為1.036，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出效率整體水平較高。其中，2003年、2010-2011年、2017-2018年(TFP)值小于1，表明這5年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出效率整體水平較低。從分解指標來看，技術進步指數(shù)(TC)與全要素生產率指數(shù)(TFP)一致，綜合技術效率變化指數(shù)(TEC)、純技術效率(PTE)以及規(guī)模效率(SE)保持不變。

表1 2002-2018年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出指標發(fā)展情況

表2 2002-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產出效率值

3.時間序列預測

(1)操作步驟

將表1中各變量導入至SPSS 21.0。依次點擊數(shù)據(jù)→定義日期(個案為選擇年份，第一個個案為寫入2002)→確定；分析→預測→創(chuàng)建模型(將投入產出變量選入因變量框，方法默認專家建模器)→統(tǒng)計量(選擇顯示預測值)→保存(選擇保存預測值，并將變量名的前綴換成英文)→選項(選擇指定日期并寫入2020)→確定。結果將輸出各指標最優(yōu)預測模型及預測結果，預測結果見表3。

表3 2019-2020年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出指標預測值

4.2002-2020年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務投入產出效率情況

如表4所示，從總體來看鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產出效率值大于1，但2002-2020年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均全要素生產率指數(shù)(TFP)值低于2002-2018年。2019-2020年投入產出效率呈下降趨勢。

表4 2002-2020年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產出效率值

討 論

從單個指標的變化來看，2002-2018年新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)、衛(wèi)生技術人員占比、平均診療人次、病床使用率、病床周轉次數(shù)方面不斷優(yōu)化，充分體現(xiàn)了新世紀以來政府對農村衛(wèi)生工作的重視與支持；衛(wèi)生人員總數(shù)及各類衛(wèi)生人員結構不盡合理，其根本原因在于基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人才普遍缺乏，人才引進機制不完善，很難做到統(tǒng)籌分配[12]；診療人次、出院人次先前呈上升趨勢，而后呈下降趨勢，新農合政策以及新醫(yī)改對農村衛(wèi)生工作的優(yōu)惠政策對入院率的提升有一定的作用，而農村道路建設和交通工具的普遍化、農村居民消費水平的提高，居民對健康的高層次需求等情況使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民更傾向于有著優(yōu)質資源的上級醫(yī)療機構集中，從而使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院率有所下降。

DEA模型對于評價不同年份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產出效率具有可比性，且不同年份評價結果對于衛(wèi)生資源的分配具有一定的參考價值。從2002-2020年全要素生產率指數(shù)(TFPCH)即投入產出效率可以看出，運行不好的年份有2003年、2010-2011年、2017-2018年以及預測的2019-2020年效率值均低于1。其中2003年效率值與2003年SARS疫情以及新農合政策的實施有一定的關聯(lián)；2010-2011年是新醫(yī)改實施不久，新疆醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全面改革對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療工作產生了一定的沖擊，穩(wěn)定之后逐漸改善；2017-2018年，從各評價指標來看，2017年之后入院率、病床利用率、病床周轉次數(shù)均低于前兩年，這種現(xiàn)象的根本原因可能與2017年后新農合政策不再實行，而是將新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關，合并后醫(yī)療保險范圍擴大，大病報銷比例有所提高，再加上農村居民消費水平的不斷提高，使農村居民更傾向于在縣級及以上醫(yī)院住院治療。

對新世紀以來新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20年的投入產出效率進行評價研究，納入指標客觀，結果可靠。在納入投入產出指標時，未能納入醫(yī)療支出總費用及醫(yī)療總收入情況，現(xiàn)代化醫(yī)療設備的投入使用及產出情況，衛(wèi)生人員培訓及能力提升等方面內容，納入指標較單一，對于評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行效率的評價作用有限；在后續(xù)研究投入產出效率評價時若能納入上述指標可有助于進一步了解新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設情況，提出更有指導性的建議。

建 議

1.基層在投入的同時注重產出性指標的優(yōu)化

新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)定增長的指標有機構數(shù)量、床位數(shù)量、衛(wèi)生人員總數(shù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均診療人次，做到繼續(xù)保持，產出性指標如病床使用率、病床周轉次、入院率要不斷探索其具體影響因素及存在的不足，不斷改善和優(yōu)化。根據(jù)新疆農村基層衛(wèi)生服務的特點，政府應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置合理數(shù)量的衛(wèi)生人員，盡快解決嚴重短缺的問題。加強人才引進，有計劃地每年增加衛(wèi)生技術人員，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘合格的衛(wèi)生技術人員，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的整體素質。

2.不斷提升醫(yī)療服務能力，注重居民對基層醫(yī)院的認可

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農村居民獲得醫(yī)療服務最直接、最方便的醫(yī)療機構，是維護農村居民健康的重要保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力直接影響到居民獲得醫(yī)療服務的體驗。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能給病人帶來最舒適的治療，就能提高居民對基層醫(yī)療機構的認可度，從而能夠緩解目前患者過多向上級醫(yī)院集中的現(xiàn)象，從長遠看這將促使醫(yī)療資源向基層傾斜，使資源分配更加合理。因此，有必要加強對現(xiàn)有衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓。安排專項培訓資金，由衛(wèi)生行政部門制定培訓的長期計劃和年度計劃，委托區(qū)內外醫(yī)學院校對在職農村醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓，切實提高他們的學術水平和醫(yī)療服務水平，滿足農村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。定期組織開展義診活動，宣傳最新的醫(yī)療優(yōu)惠政策，努力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在群眾中的公信力[13]。堅持以需求為導向最終實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合能力的提高。