郭 悅，劉純興，于艷麗

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110002)

急性冠脈綜合征患者心肌缺血缺氧損傷可引起心臟代償反應(yīng)，發(fā)生心室重構(gòu)等病理改變[1-2]。心室重構(gòu)可誘發(fā)心律失常、心力衰竭，甚至猝死[3]。因此，有效減緩急性冠脈綜合征心室重構(gòu)對(duì)患者具有重要意義。目前，西醫(yī)治療主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、血管緊張素受體拮抗劑、β-受體拮抗劑等[4]，但常規(guī)西醫(yī)治療后，臨床上仍有17%～30%的急性冠脈綜合征患者發(fā)生心室重構(gòu)[5]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在慢性病治療中逐漸顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，急性冠脈綜合征屬“胸痹”“真心痛”范疇，病位在心，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，治療應(yīng)以益氣祛痰，化瘀通絡(luò)為原則[6]。心梗救逆湯具有祛痰固陽(yáng)，理氣活血之效。既往研究中，劉建興等[7]應(yīng)用心梗救逆湯治療急性心肌梗死，發(fā)現(xiàn)其能有效抑制患者左心房纖維化，減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)；Lo等[8]研究指出心梗救逆湯中所含的人參皂苷Rh2可抑制大鼠心臟重構(gòu)進(jìn)程。鑒于此，本研究將心梗救逆湯應(yīng)用于急性冠脈綜合征患者，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2018年1月至2020年3月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院救治的80例急性冠脈綜合征患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組40例。研究組：男26例，女14例；年齡50～70歲，平均(60.93±6.40)歲；不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征21例，非ST段抬高型心肌梗死19例；動(dòng)脈壓80～95 mmHg，平均(85.43±5.12)mmHg；體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)20～26 kg/m2，平均(23.67±2.10)kg/m2；伴發(fā)高血壓病12例，糖尿病6例，高脂血癥18例。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡50～70歲，平均(61.74±7.25)歲；不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征24例，非ST段抬高性心肌梗死16例；動(dòng)脈壓80～95 mmHg，平均(86.10±4.21)mmHg；BMI 20～26 kg/m2，平均(23.09±2.33)kg/m2；伴發(fā)高血壓病10例，糖尿病8例，高脂血癥15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中胸痹痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[10]中急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；非ST段抬高型急性冠脈綜合征；入組前2周內(nèi)未服用過(guò)影響結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(Connective tissue growth factor，CCN2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β)水平及心室重構(gòu)的藥物；簽署知情同意書(shū)。胸痹痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥表現(xiàn)為四肢困倦，形體肥胖，口中黏膩；次癥表現(xiàn)為口唇紫暗，爪甲紫暗；苔厚膩(白膩或黃膩)，舌體胖大，有齒痕或舌下靜脈迂曲怒張、色紫暗；舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎等功能障礙或全身感染者；既往卒中史者；近期接受過(guò)重大手術(shù)者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；依從性較差者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予阿司匹林、氯吡格雷，二者擇一或聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集；給予硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑改善心肌缺血；給予肝素或低分子肝素抗凝，血運(yùn)重建等常規(guī)治療。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以心梗救逆湯治療。組方：煅龍骨、煅牡蠣各30 g，山茱萸、當(dāng)歸各18 g，紅參、熟附子各15 g，瓜蔞12 g，薤白、紅花、降香各6 g。每日1劑，加水500 ml煎至200 ml于早晚分服。兩組患者均治療4周，并通過(guò)電話或門(mén)診隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：于治療前及治療結(jié)束后參照《中藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》[9]對(duì)胸悶、氣促、心悸癥狀按無(wú)、輕、中、重進(jìn)行分級(jí)量化計(jì)分，分別計(jì)0、2、4、6分。②心功能：于治療前及治療后使用心臟超聲測(cè)定患者心功能指標(biāo)，包括左室舒張末直徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室搏出量(Left ventricular stroke volume，LVSV)和左室質(zhì)量指數(shù)(Left Ventricular Mass，LVM)、左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fractions，LVEF)。③實(shí)驗(yàn)室檢查：于治療前及治療后采集患者空腹外周靜脈血5 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附法，采用酶標(biāo)儀(日立7600型)測(cè)量CCN2、TGF-β水平。④不良反應(yīng)發(fā)生率及心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于治療結(jié)束后通過(guò)電話或門(mén)診隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：治療4周后，患者臨床癥狀消失，心功能改善≥Ⅱ級(jí)。有效：治療4周后，患者臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心功能改善≥Ⅰ級(jí)。無(wú)效：治療4周后，患者臨床癥狀無(wú)變化或加重?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者胸悶、氣促、心悸積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，研究組胸悶、氣促、心悸中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組患者LVEDD、LVSV、LVM、LVEF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，研究組LVEDD、LVM水平低于對(duì)照組，而研究組LVSV、LVEF水平高于對(duì)照組患者水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組患者CCN2、TGF-β水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組CCN2、TGF-β水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較(ng/L)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%，對(duì)照組為5.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 見(jiàn)圖1。Kaplan-Meier曲線分析顯示，研究組心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組(Log-rankχ2=4.777，P<0.05)。

圖1 兩組患者心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討 論

急性冠脈綜合征屬中醫(yī)“胸痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛表現(xiàn)為心陽(yáng)不足，氣血失暢，標(biāo)實(shí)則主要為痰瘀互結(jié)。胸痹心痛關(guān)鍵病機(jī)為氣虛痰瘀，貫穿疾病全程[11-13]。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)以消瘀、補(bǔ)氣、祛痰為治療原則。心梗救逆湯是祛痰救逆，理氣活血法的良方。既往有研究指出，心梗救逆湯可有效緩解緩心肌纖維化進(jìn)程[14]，證實(shí)心梗救逆湯在心血管疾病中的治療作用。但其是否可降低急性冠脈綜合征心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)一步探究。為此，本研究將心梗救逆湯應(yīng)用于急性冠脈綜合征患者并探討其對(duì)心室重構(gòu)的影響。

劉耀武[15]研究指出，心梗救逆湯聯(lián)合西藥治療急性心肌梗死，可有效提高臨床療效，改善中醫(yī)癥狀。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，表明心梗救逆湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性冠脈綜合征可有效提高臨床療效，緩解中醫(yī)癥狀。胸痹痰瘀互結(jié)證本虛主要為陰虛、氣虛，標(biāo)實(shí)主要為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯，治療應(yīng)以祛痰固陽(yáng)，理氣活血為主。心梗救逆湯由煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、當(dāng)歸、紅參、熟附子、瓜蔞、薤白、紅花、降香等組成。熟附子厥逆亡陽(yáng)；山茱萸回陽(yáng)、救逆、固脫，共為君藥。瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)；薤白行氣導(dǎo)滯，通陽(yáng)散結(jié)；煅牡蠣收斂固澀，益陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，三者配伍，起化痰散結(jié)，宣痹通陽(yáng)之能，共為臣藥。紅參滋補(bǔ)元?dú)猓堂撋?；?dāng)歸活血化瘀；紅花散瘀止痛，活血通經(jīng)；降香理氣止痛，止血化瘀；共為佐藥。煅龍骨鎮(zhèn)靜安神，斂汗固精，為使藥。君、臣、佐、使結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，共奏化痰，活血化瘀之功，達(dá)到痰消瘀化，血脈和暢，標(biāo)本兼治的目的。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，心室重構(gòu)指標(biāo)低于對(duì)照組，表明心梗救逆湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性冠脈綜合征可有效降低患者結(jié)締組織生長(zhǎng)因子，改善心功能，緩解心室重構(gòu)進(jìn)程。中醫(yī)認(rèn)為，胸痹因體內(nèi)水液停聚成痰，痰濁犯心，致心脈凝滯，心竅受阻，心脈不暢，心失所養(yǎng)所致。心梗救逆湯具有活血化瘀，祛痰理氣救逆之效，可改善患者心脈凝滯，心竅受阻，心脈不暢，心失所養(yǎng)的狀態(tài)[16-17]。

在心室重構(gòu)過(guò)程中心肌纖維化占主導(dǎo)地位，心肌纖維化相關(guān)因子CCN2、TGF-β的分泌增加，加重室壁擴(kuò)張和變薄，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致左室重構(gòu)和LVEDD、LVSV、LVM、LVEF水平改變。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，心梗救逆湯中紅參所含的人參皂苷可通過(guò)激活PPARδ抑制心臟成纖維細(xì)胞增殖和向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，降低STAT3激活和纖維化信號(hào)、CCN2的表達(dá)。Ma等[18]研究顯示，人參皂苷Rh2干預(yù)可逆轉(zhuǎn)心臟過(guò)氧化物酶體增殖，激活受體低表達(dá)狀態(tài)，抑制肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。Kim等[19]研究顯示，心梗救逆湯提取物可降低心肌成纖維細(xì)胞中α-平滑肌肌動(dòng)蛋白、I型膠原蛋白、Ⅲ型膠原蛋白表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化，維持心功能，進(jìn)一步證實(shí)心梗救逆湯在心室重構(gòu)過(guò)程中對(duì)心肌纖維化的抑制作用。Zhou等[20]研究指出，心梗救逆湯提取物可減緩冠脈硬化患者支架植入術(shù)后再狹窄率。本研究表明心梗救逆湯不增加急性冠脈綜合征患者的不良反應(yīng)。

綜上所述，心梗救逆湯治療急性冠脈綜合征患者可有效提高臨床療效，改善中醫(yī)證候積分，有效降低結(jié)締組織生長(zhǎng)因子，改善心功能，緩解心室重構(gòu)進(jìn)程，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。