楊川洲，彭艷文，李衛(wèi)東，王 萌

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.School of Public Health and Health Professions,United States of America New York 14214)

糖尿病泌汗異常發(fā)病機(jī)制尚不明確，是糖尿病自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)之一[1]。對(duì)于2型糖尿病合并汗證，西醫(yī)常在改善生活方式的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激等，其治療手段少，且缺乏統(tǒng)一的診療方案和指南[2]。中醫(yī)根據(jù)糖尿病汗證的臨床癥狀及體征，將其歸于“消渴”“汗證”范疇。中醫(yī)以其整體觀、辨證論治理論在治療糖尿病汗證中具有獨(dú)特療效及優(yōu)勢(shì)。仝小林教授認(rèn)為糖尿病汗證，多為陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，肺脾氣虛，衛(wèi)表不固所致；或?yàn)殛幪摶鹜?，心血不足，心火逼津外越所致[3]。臨床要辨清氣血陰陽(yáng)，寒熱虛實(shí)。馬迪等[4]認(rèn)為糖尿病汗證的病因分為早、中、晚三期，首因情志不暢或飲食導(dǎo)致的郁，久而化熱，熱為陽(yáng)邪，易傷陰液耗氣血，或營(yíng)弱或衛(wèi)弱或營(yíng)衛(wèi)失調(diào)則汗出過(guò)多；中期為氣陰耗傷，日久變成氣陰皆虛，或氣虛而自汗，或陰虛熱迫津外泄而盜汗，或自汗、盜汗并重；后期為腎陰虧虛，日久則腎陰陽(yáng)俱虛，陰陽(yáng)不固腠理而致汗出不止或大汗淋漓。元魯光教授辨證2型糖尿病合并汗證分為陰虛火旺證、氣陰兩虛證、衛(wèi)外不固證、肺胃燥熱證、濕熱蘊(yùn)蒸證等[5]。近代醫(yī)家在臨床研究中發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛是糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[6]，法隨證立，本研究根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，立益氣養(yǎng)陰為法，采用三才封髓丹加減治療氣陰兩虛型2型糖尿病合并汗證患者，取得較好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院預(yù)防保健科及國(guó)際醫(yī)療部門診2017年9月至2020年9月就診的2型糖尿病合并汗證的患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組34例。觀察組：男20例，女14例；平均年齡(52.2±4.4)歲；平均病程(6.1±1.2)年。對(duì)照組：男19例,女15例；平均年齡(53.9±3.8)歲；平均病程(6.9±1.5)年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，符合涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理規(guī)范和要求。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病泌汗異常西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《消渴汗證中醫(yī)診療方案》中自汗、盜汗氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程>3個(gè)月；年齡18～70歲；依從性好，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制欠佳，空腹血糖>9.0 mmol/L或糖化血紅蛋白>11%者；圍絕經(jīng)期綜合征汗出者；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腦等并發(fā)癥或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)者。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行強(qiáng)化合理飲食和糖尿病健康教育，予以調(diào)節(jié)血脂、降血壓、降血糖等西醫(yī)常規(guī)治療?？崭寡强刂圃? mmol/L以下。

1.2.1 對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以甲鈷胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格0.5 mg/片)口服，3次/d，0.5 mg/次，連續(xù)用藥8周。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以三才封髓丹化裁。三才封髓丹組成：太子參、浮小麥、煅牡蠣、黃芪各20 g，天冬、生地黃、黃柏、丹皮、百合各15 g，黃連、五味子各9 g，白芍、黃芩各12 g，砂仁(后下)、生甘草各6 g，石斛10 g。隨癥加減：兼陰虛火旺者，加青蒿10 g、鱉甲15 g、鹽知母12 g；兼血瘀者，加桃仁、紅花各10 g；盜汗為主者，加生牡蠣15 g，銀柴胡、地骨皮各12 g。以上中藥由我院中藥房煎制而成，1劑/d，早晚餐前30 min溫服，200 ml/次，連續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候評(píng)分：參照《糖尿病泌汗異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]中消渴汗證氣陰兩虛證的中醫(yī)證候量化評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，主癥包括自汗、盜汗，每項(xiàng)計(jì)0～6分；次癥包括氣短乏力、腰膝酸軟、口干多飲、頭暈耳鳴、不寐易醒，每項(xiàng)計(jì)0～3分。分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。糖代謝指標(biāo)：治療前后取兩組患者靜脈血，檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]采用尼莫地平法判定療效。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少95%～100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%。有效：臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，證候積分減少<30%。總有效率=[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后,觀察組總有效率為88.24%，高于對(duì)照組的47.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者自汗、盜汗主癥評(píng)分及氣短乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、不寐易醒、口干多飲次癥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組自汗、盜汗主癥評(píng)分及氣短乏力、口干多飲次癥評(píng)分均低于治療前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后，兩組患者腰膝酸軟、不寐易醒、頭暈耳鳴次癥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，對(duì)照組中醫(yī)證候總評(píng)分(9.98±1.21)分，高于觀察組(6.56±0.99)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。與治療前比較，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者用藥期間出現(xiàn)1例偏頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.94%(1/34)。對(duì)照組出現(xiàn)2例輕微惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%(2/34)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

我國(guó)每年約有680～740萬(wàn)人被診斷為2型糖尿病，總發(fā)病率高達(dá)60%[9]。約20%的2型糖尿病患者出現(xiàn)汗證。西醫(yī)對(duì)糖尿病汗證發(fā)病機(jī)制的闡述尚不明確，有文獻(xiàn)指出其因高血糖引起自主神經(jīng)發(fā)生病變，使中樞神經(jīng)功能失調(diào)致使自主神經(jīng)汗腺分泌異常，汗腺的正常排泄生理功能受到影響，導(dǎo)致汗液排泄異常[10]。

中醫(yī)學(xué)中糖尿病汗證可歸于“汗證”“消渴”范疇，中醫(yī)認(rèn)為汗證可以發(fā)生在消渴病的任何階段，每個(gè)患者的表現(xiàn)程度不一，病位在肺、脾、腎，病因與糖尿病一致，糖尿病患者早期多飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，過(guò)度勞逸，工作生活壓力大，肝氣郁結(jié)情志不暢，脾胃運(yùn)化功能受損，久而導(dǎo)致陰虛內(nèi)燥，耗傷氣血，陰陽(yáng)臟腑失調(diào)，變證叢生。脾主運(yùn)化，功能正常，則氣血津液充足，汗生有源，在肺的氣化及腠理開合作用下將汗液正常排出。若脾胃功能受損，脾氣虛弱，不僅運(yùn)化功能受損，還可導(dǎo)致正氣不足，衛(wèi)表不固，衛(wèi)外無(wú)力則見(jiàn)神疲乏力，消瘦；營(yíng)衛(wèi)不和，腠理開合失司則出現(xiàn)汗液外泄。腎主一身之氣，消渴日久，灼傷陰液，陰虛內(nèi)熱，腎陰耗損，腎水不足，久之陰虛氣衰，津液耗傷則五心煩熱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。氣陰耗傷，腎氣失于封藏，陰虛內(nèi)熱致使汗之封存受損，也是汗證的根本[11]。文獻(xiàn)指出，糖尿病汗證多由氣陰兩虛致病[12]。謝春光教授提出糖尿病“氣陰兩虛”核心病機(jī)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為氣陰兩虛在糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占重要地位，糖尿病患者各階段均可見(jiàn)不同程度的氣陰兩虛證[13]。三才封髓丹首見(jiàn)于《衛(wèi)生寶鑒》，是治療氣陰兩虛的經(jīng)典方劑，三才封髓丹原方中使用天冬、熟地黃、人參三味藥為主藥[14-15]，有“天、地、人”之意，故稱為“三才”，“封”主要指封藏的意思，“髓”主要指腎精，是由腎的精氣和水谷精微化生而來(lái)。本研究在原方的基礎(chǔ)上改人參為太子參，取其“清補(bǔ)”之力代替人參的峻猛，熟地黃改為生地黃，加入石斛；白芍、黃芩、黃柏等加強(qiáng)其清熱滋陰瀉火的功效，佐以黃連在固陰的同時(shí)加強(qiáng)清熱瀉火作用；浮小麥具有輕浮固表作用，五味子、煅牡蠣滋補(bǔ)肝腎，三味藥共同發(fā)揮止汗作用；黃芪益氣升陽(yáng)；丹皮滋陰通絡(luò)；砂仁性溫，有醒脾行滯作用；甘草調(diào)和諸藥。上述諸藥合用達(dá)到養(yǎng)陰益氣，固表斂汗之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中含有的黃芪多糖等物質(zhì)具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，雙向調(diào)節(jié)血糖等作用[16-17]。天冬中含有天冬氨酸等19種氨基酸，有化痰止咳、降低血糖、抗衰老作用[18]。生地黃具有控制血糖、抗電離輻射、降低尿蛋白、提高免疫力的作用[19-21]。砂仁主要成分龍腦、樟腦可調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)消化[22-24]。煅牡蠣可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)改善情緒，減少汗出有一定作用[25-27]。浮小麥的主要成分5-二十一烷基間苯二酚有較好的止汗、調(diào)節(jié)血糖作用[28-30]。

本研究中兩組患者治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均下降，表明兩種治療方案均設(shè)計(jì)合理。治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，表明三才封髓丹加減治療氣陰兩虛型糖尿病合并汗證療效較好。治療后，觀察組自汗、盜汗主癥評(píng)分及氣短乏力、口干多飲次癥評(píng)分均優(yōu)于治療前，且優(yōu)于對(duì)照組。分析原因可能與方中太子參、黃芪、生地、石斛等藥物具有益氣養(yǎng)陰、生津止渴功效有關(guān)。與對(duì)照組相比，兩組頭暈、耳鳴評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與對(duì)照組中甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)相關(guān)。研究顯示，甲鈷胺可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞合成卵磷脂，修復(fù)機(jī)體破損的神經(jīng)纖維，緩解神經(jīng)性耳鳴[31-33]。兩組腰膝酸軟、不寐易醒、頭暈耳鳴的次癥評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入組老年患者偏少及樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用三才封髓丹治療氣陰兩虛型糖尿病合并汗證患者，可改善患者糖代謝指標(biāo)，臨床療效較好。