陳 奕，劉瑞明，翟方明，2，曾理斌，2**

(1 廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808；2 廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障研究院，廣東 東莞 523808)

1 問題的提出

“醫(yī)鬧”行為與“殺醫(yī)”事件已成為社會(huì)輿論關(guān)注的熱點(diǎn)問題。近年發(fā)生的殺醫(yī)傷醫(yī)事件[1-2]，讓人不寒而栗，引人深思，人們不禁要問傷醫(yī)事件的背后到底隱藏著怎樣的深層次原因，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)到底是什么？醫(yī)患沖突是怎樣形成的？

許多學(xué)者已從不同學(xué)科視角與層面對醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)患沖突問題進(jìn)行了長久的探討，研究涉及倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等眾多學(xué)科領(lǐng)域，產(chǎn)生諸多復(fù)雜多元、沖突并蓄的學(xué)術(shù)話語。就醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)屬性而言，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種信托關(guān)系、人際關(guān)系、委托代理關(guān)系、契約關(guān)系、消費(fèi)關(guān)系或多元關(guān)系[3]；就影響醫(yī)患關(guān)系的因素而言，增加對醫(yī)生的信任和理解能夠促進(jìn)醫(yī)患溝通[4]，或醫(yī)院信息系統(tǒng)可以利用信息技術(shù)提高患者對信息公平的感知，緩解信息不對稱的情況[5]，從而可以影響醫(yī)患關(guān)系，而Calnan等[6]則在對至少356名(30%)受訪者的報(bào)告分析中發(fā)現(xiàn)，受訪者對醫(yī)生和診療制度缺乏信任，他認(rèn)為信任問題同樣值得關(guān)注；就引發(fā)醫(yī)患關(guān)系沖突的深層次原因而言，張文娟等[7]認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系中內(nèi)外部因素可以共同導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，王志鑫[8]則認(rèn)為診療糾紛解決機(jī)制失靈、醫(yī)患雙方法律知識(shí)缺乏、情感溝通不暢、醫(yī)患共情能力不強(qiáng)等綜合因素會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患的矛盾沖突，而王貞等[9]認(rèn)為由于醫(yī)患緊張導(dǎo)致的防御性醫(yī)療使醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲并加劇“看病貴”的問題，使醫(yī)患關(guān)系緊張加劇，形成惡性循環(huán)。以上研究為我們認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)、了解影響醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)因素以及理解醫(yī)患沖突形成機(jī)制提供了參考依據(jù)，具有借鑒意義。但現(xiàn)有研究大都從單一的學(xué)科或視角認(rèn)識(shí)、理解醫(yī)患關(guān)系，缺乏整體性和系統(tǒng)性，各學(xué)科的局限性和研究視角的狹隘性使我們不能夠從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系，相關(guān)研究缺乏與現(xiàn)實(shí)醫(yī)患關(guān)系場景的鮮活連接，研究結(jié)論缺乏穿透力，尤其缺乏對醫(yī)患沖突深層次原因的穿透，這便需要我們打破學(xué)科視角的狹隘局限和框架束縛，從哲學(xué)的層面探討醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，將研究植根于醫(yī)患關(guān)系的交互場景，注重從醫(yī)患沖突的特殊情境中發(fā)現(xiàn)和揭示醫(yī)患關(guān)系矛盾沖突的演化過程和基本規(guī)律，為指導(dǎo)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，化解醫(yī)患沖突提供新的理論和全景式的視角。

在哲學(xué)層面上，已有學(xué)者分別在現(xiàn)代哲學(xué)和后現(xiàn)代哲學(xué)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)患關(guān)系作出相關(guān)研究與探討?，F(xiàn)代哲學(xué)注重意圖、確定性與超越性，力圖合理地組織和安排日常的社會(huì)生活，追求超歷史、超時(shí)空的同一性[10]。儒家哲學(xué)思想強(qiáng)調(diào)以人為本[11]，以及醫(yī)患關(guān)系應(yīng)是對生命以尊重與關(guān)懷[12]和“知行合一”的醫(yī)德實(shí)踐[13]。此外，還有學(xué)者提出構(gòu)建醫(yī)患命運(yùn)共同體的構(gòu)想[14]，如何重建醫(yī)患共同體的思考[15]和構(gòu)建互慈和創(chuàng)型醫(yī)患共同體[16]等探索性思考與討論，并從歷史邏輯中論述和展望醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展[17]。后現(xiàn)代哲學(xué)注重游戲、不確定性與內(nèi)在性，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜現(xiàn)實(shí)與具體境遇的差異性[10]，探討醫(yī)患關(guān)系的后現(xiàn)代程序醫(yī)學(xué)倫理建構(gòu)[18]，但從整體上仍有待補(bǔ)充醫(yī)患關(guān)系在具體互動(dòng)場景之中的探討。學(xué)者們對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)仍主要停留在現(xiàn)代哲學(xué)上，但隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)患沖突問題不斷涌現(xiàn)，演化過程呈現(xiàn)新特征，重新認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系很有必要。

后現(xiàn)代哲學(xué)的不斷發(fā)展為我們解讀醫(yī)患關(guān)系提供了新的思維窗口。后現(xiàn)代哲學(xué)注重游戲，認(rèn)為“游戲”是一種敘事媒介[19]，是一門設(shè)計(jì)人的學(xué)問。從十九世紀(jì)下半葉開始，學(xué)者們紛紛介入游戲理論的研究。最初始于心理學(xué)學(xué)者，再到精神分析學(xué)派、社會(huì)文化歷史學(xué)派等學(xué)者的研究，現(xiàn)在發(fā)展至哲學(xué)領(lǐng)域的研究，其中具有代表性的游戲理論分別為弗洛伊德的發(fā)泄補(bǔ)償說、維果茨基的社會(huì)歷史游戲理論、伽達(dá)默爾的三種游戲理論和詹姆斯·卡斯的有限與無限游戲理論。游戲理論在不斷發(fā)展中探討諸如游戲中的情感發(fā)展作用與角色扮演意義、攻擊性行為、個(gè)性形成等，雖然推動(dòng)了相關(guān)學(xué)科理論研究與實(shí)踐的發(fā)展，卻缺乏普遍性的內(nèi)在演化機(jī)制，與社會(huì)場景結(jié)合的廣度或者解釋力度不夠，然而詹姆斯·卡斯的有限與無限游戲理論能夠彌補(bǔ)這一缺憾。紐約大學(xué)詹姆斯·卡斯提出的“游戲理論”[20]引發(fā)學(xué)界廣泛關(guān)注，該理論“游走”在人類認(rèn)知領(lǐng)域主客觀學(xué)說的邊界，在不同學(xué)術(shù)領(lǐng)域之間建起可溝通的橋梁，其思想深植于社會(huì)問題的土壤，論及“真實(shí)世界”的各個(gè)場景。游戲理論亦可應(yīng)用于醫(yī)療場景之中，對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患沖突問題擁有較強(qiáng)解釋力，在揭露事件背后本質(zhì)的同時(shí)，梳理事件背后的內(nèi)在演化機(jī)制，探討醫(yī)患關(guān)系沖突形成的原因，為我們深入認(rèn)知醫(yī)患關(guān)系提供了一種新的哲學(xué)視角。根據(jù)詹姆斯·卡斯的游戲理論哲學(xué)思想，我們可以分別從有限游戲與無限游戲的視角，在“游戲”的具體場景中重新認(rèn)識(shí)并理解醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)內(nèi)涵及其復(fù)雜性。

2 游戲理論的解讀

詹姆斯·卡斯的有限與無限游戲理論(下文中簡稱為“游戲理論”)將世界看作為一個(gè)游戲世界，將“游戲”定義為游戲參與者自愿參與的活動(dòng)。在游戲世界中，游戲是由“有限游戲”和“無限游戲”這兩種類型組成(見圖1)。

圖1 游戲種類及其要素構(gòu)成

根據(jù)游戲理論，游戲的四個(gè)基本要素為游戲規(guī)則、游戲參與者、游戲目標(biāo)和游戲的時(shí)空數(shù)值界限(見圖1)。游戲四個(gè)基本要素的內(nèi)涵決定游戲的屬性，也影響著游戲的演進(jìn)，其中游戲規(guī)則的設(shè)置尤為重要?？ㄋ拐J(rèn)為真正的游戲規(guī)則是游戲參與者“認(rèn)同和接受的規(guī)則”，“游戲規(guī)則要在公布前得到認(rèn)同，游戲的參與者對這些規(guī)則的認(rèn)同使得這些規(guī)則最終生效”[20]。也正是游戲參與者認(rèn)同“規(guī)則”，游戲才得以開始，參與者遵守“規(guī)則”，游戲才能得以進(jìn)行，而且游戲規(guī)則對游戲是否終結(jié)的裁定以及游戲結(jié)果評(píng)判均具有重要影響。

2.1 有限游戲與無限游戲基本要素的異同

有限游戲與無限游戲都具有四個(gè)基本要素，并在四個(gè)要素的相互作用中演化，其本質(zhì)區(qū)別在于四個(gè)要素內(nèi)涵上的差異。接下來我們將分別說明有限游戲與無限游戲在四要素上所具有的特點(diǎn)，對比有限游戲與無限游戲在四要素上的不同點(diǎn)。

有限游戲的四要素：①有限游戲的規(guī)則是有限游戲的參與者認(rèn)同誰能贏的合同條款；并且游戲的獲勝者會(huì)獲得象征著勝利的獎(jiǎng)勵(lì)，如財(cái)產(chǎn)、權(quán)利和名譽(yù)等。②有限游戲中的參與者是具有嚴(yán)肅性的“角色”，是一名“演員”，在有限游戲中，有限游戲的參與者根據(jù)游戲規(guī)則扮演游戲之中的角色，而自己與角色分離，“必須以適當(dāng)?shù)膰?yán)肅性抽離自己的自由來按這個(gè)角色的要求行事，語言、動(dòng)作和感情屬于這個(gè)角色，而不是這個(gè)人”[20]。③有限游戲的目標(biāo)是使游戲有明確的終結(jié)，使游戲在競爭中產(chǎn)生最終的贏家，但是只有一個(gè)人、一個(gè)團(tuán)隊(duì)或集體可以獲得有限游戲的勝利。④有限游戲擁有時(shí)空數(shù)值界限，其受到內(nèi)外部的限制，即受游戲世界里有限游戲內(nèi)部的游戲規(guī)則的限制和現(xiàn)實(shí)世界中時(shí)空數(shù)值的限制，也就是說，在空間和時(shí)間維度存在一些數(shù)值上的區(qū)間限制，這一限制來自于游戲內(nèi)外部兩個(gè)方面。

無限游戲的四要素：①無限游戲的規(guī)則是無限游戲的參與者認(rèn)同繼續(xù)進(jìn)行游戲的合同條款，游戲會(huì)永遠(yuǎn)進(jìn)行下去，不會(huì)產(chǎn)生贏家。②無限游戲中的參與者就是參與者本人，現(xiàn)實(shí)世界中的本人并沒有在無限游戲中扮演某個(gè)角色，但當(dāng)無限游戲參與者在參與無限游戲里的有限游戲時(shí)，無限游戲的參與者會(huì)帶上“面具”加入其中，即他既是自己又是角色，但他本質(zhì)上仍然還是自己。③無限游戲的目標(biāo)是使游戲繼續(xù)進(jìn)行下去，使游戲不產(chǎn)生最終的贏家，并且“將更多的人帶入游戲本身中來”[20]，歡迎每個(gè)人的加入，使其成為無限游戲的參與者，使這場游戲進(jìn)行下去，延續(xù)游戲。④無限游戲擁有時(shí)空數(shù)值界限，其只受內(nèi)部的限制，即只受游戲世界里無限游戲內(nèi)部的游戲規(guī)則的限制：沒有時(shí)間、空間和數(shù)值的界限，時(shí)間也不是現(xiàn)實(shí)世界的時(shí)間，而是游戲內(nèi)部規(guī)則創(chuàng)造的時(shí)間(見表1)。

表1 有限游戲與無限游戲的異同

有限游戲與無限游戲的四要素也具有相同點(diǎn)，游戲參與者在每個(gè)游戲中都自愿、自由地參與游戲，他們首先認(rèn)同游戲的規(guī)則，對規(guī)則達(dá)成一致共識(shí)，然后在規(guī)則生效的同時(shí)，進(jìn)入游戲之中。

2.2 有限游戲與無限游戲之間的相互關(guān)系

有限游戲與無限游戲之間存在著相互關(guān)系，即兩者之間相互補(bǔ)充、相互排斥，并在一定的條件下可以相互轉(zhuǎn)換。根據(jù)游戲理論，在無限游戲過程中可以存在有限游戲，在有限游戲過程中可以存在其他有限游戲，但無法存在無限游戲。雖然有限游戲里無法存在無限游戲，但在一定條件下，即游戲四要素發(fā)生改變，有限游戲和無限游戲可以實(shí)現(xiàn)相互轉(zhuǎn)換，所以有限游戲和無限游戲之間的關(guān)系是相互補(bǔ)充、相互排斥，并在一定的條件下可以相互轉(zhuǎn)換。

3 游戲理論與醫(yī)患關(guān)系

在游戲理論的視角下，這個(gè)世界是由一個(gè)個(gè)游戲組成的，醫(yī)患關(guān)系中的診療活動(dòng)[21]也是一個(gè)游戲。其具備游戲最基本的四個(gè)要素：規(guī)則即進(jìn)行診療活動(dòng)需要醫(yī)患雙方遵守的約定；醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生是因?yàn)獒t(yī)患雙方主體的存在，所以存在游戲參與者，他們自愿參與活動(dòng)而形成醫(yī)患關(guān)系；目標(biāo)即醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生是醫(yī)患雙方有目的行為，為了達(dá)成某種目標(biāo)而開展的診療活動(dòng)，是醫(yī)患關(guān)系中的游戲參與者的預(yù)期以及規(guī)則導(dǎo)向；而醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)行還受到時(shí)間、空間和數(shù)值不同程度的限制，如醫(yī)患心理距離、醫(yī)患情感溝通、醫(yī)患診療互動(dòng)方式與物理距離、醫(yī)療資源、醫(yī)療市場發(fā)達(dá)程度、對醫(yī)療技術(shù)與行為的認(rèn)知程度與運(yùn)用能力等，這也是一種來自現(xiàn)實(shí)世界規(guī)則的限制。

“醫(yī)患關(guān)系”在游戲世界里作為一種游戲，它不僅僅存在于醫(yī)患關(guān)系的個(gè)人之間，醫(yī)患團(tuán)隊(duì)(集體)也被視為游戲的參與者。我們將從有限游戲與無限游戲的不同視角下進(jìn)行分析與研究，進(jìn)一步理解醫(yī)患關(guān)系，并從游戲的哲學(xué)層面予以解讀。

3.1 有限游戲與醫(yī)患關(guān)系

在有限游戲中，一個(gè)突出的特點(diǎn)就是有限游戲的時(shí)空數(shù)值受內(nèi)外部限制。因?yàn)槭芡獠楷F(xiàn)實(shí)世界的時(shí)空數(shù)值限制，所以我們可以從具體實(shí)踐中產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系作為切入點(diǎn)，分析有限游戲視角下的醫(yī)患關(guān)系。

為了保證診療活動(dòng)順利進(jìn)行，需要醫(yī)患雙方遵守相關(guān)的社會(huì)規(guī)則和醫(yī)院規(guī)定的規(guī)則，有依據(jù)地開展診療活動(dòng)。醫(yī)患關(guān)系游戲的產(chǎn)生，同時(shí)也離不開“患方就醫(yī)，醫(yī)方治病”這一條件和基本規(guī)則；而診療活動(dòng)亦有結(jié)束的時(shí)候，當(dāng)出現(xiàn)成功醫(yī)治、無法醫(yī)治或其他原因時(shí)，可以使醫(yī)患關(guān)系主動(dòng)或被迫結(jié)束，即醫(yī)患關(guān)系游戲結(jié)束，游戲迎來終結(jié)，根據(jù)規(guī)則產(chǎn)生贏家：在理想狀態(tài)下，如果是醫(yī)治成功的情況，則患方在物質(zhì)、精神、心理的代價(jià)下實(shí)現(xiàn)了自己“痊愈”的目的，而醫(yī)方是獲得勝利的贏家，因?yàn)樗全@得了象征著贏家的物質(zhì)----財(cái)產(chǎn)，又獲得了患方認(rèn)同他在醫(yī)患關(guān)系里的話語權(quán)地位，醫(yī)方可能還會(huì)獲得榮譽(yù)和權(quán)利；如果是無法醫(yī)治成功的情況，則患方?jīng)]有實(shí)現(xiàn)自己的目的，醫(yī)方依舊能獲得財(cái)產(chǎn)等象征勝利的獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)方成為贏家；其他原因，例如患方去世或者退出診療活動(dòng)，則醫(yī)方失去游戲?qū)κ郑t(yī)方直接獲得勝利，醫(yī)方成為贏家?？偠灾?，在具體實(shí)踐層面醫(yī)患關(guān)系游戲必定會(huì)產(chǎn)生贏家使游戲結(jié)束。

由上可知，在具體實(shí)踐層面產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系：①在規(guī)則上，醫(yī)患關(guān)系游戲里有需要遵守的相關(guān)社會(huì)規(guī)則和醫(yī)院規(guī)則，并且根據(jù)規(guī)則必定會(huì)產(chǎn)生贏家，所以它擁有游戲參與者都認(rèn)同誰能贏的合同條款。②在游戲參與者的身份上，醫(yī)患雙方自愿進(jìn)入醫(yī)患關(guān)系游戲，自愿參與對方互動(dòng)形成醫(yī)患關(guān)系游戲，成為游戲的參與者。在醫(yī)患關(guān)系游戲里，他們是患者或醫(yī)者的角色，醫(yī)患關(guān)系這一活動(dòng)的形成也在于他們是患者或醫(yī)者，而不是其他什么，所以他們在這段關(guān)系里也只會(huì)是患者或者是醫(yī)者，在游戲里作為演員一直扮演著自己應(yīng)該成為的角色，而并非作為自己“這個(gè)人”參與游戲，自己與角色是分離的。③在目標(biāo)上，醫(yī)患關(guān)系存在的目的就是救治與被救治，所以醫(yī)患關(guān)系游戲的目標(biāo)就是希望能夠?qū)崿F(xiàn)成功的醫(yī)治。醫(yī)患雙方都想使這段醫(yī)患關(guān)系有成功的結(jié)束，可以根據(jù)規(guī)則產(chǎn)生贏家，使游戲結(jié)束。從某種意義上講，雙方為實(shí)現(xiàn)成功醫(yī)治的目的而在努力地實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系游戲目標(biāo)，游戲的目標(biāo)是游戲參與者的預(yù)期以及規(guī)則導(dǎo)向的結(jié)果。④在時(shí)空數(shù)值界限上，例如，在診療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方是在特定的時(shí)間地點(diǎn)和有限的知識(shí)、資源下開展診療活動(dòng)，這是一種來自醫(yī)患關(guān)系游戲內(nèi)部的限制；在診療活動(dòng)外，醫(yī)患雙方各自的活動(dòng)是在有限的時(shí)間、空間和數(shù)值下進(jìn)行，而這是一種來自醫(yī)患關(guān)系游戲外部的限制，所以在具體實(shí)踐中產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系游戲受內(nèi)外部時(shí)空數(shù)值的限制。

在具體實(shí)踐中產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)是一種有限游戲。它滿足有限游戲最基本的四要素，即：在醫(yī)療場景中，都有默認(rèn)可以產(chǎn)生贏家的規(guī)則，游戲參與者扮演著醫(yī)患角色[22]自愿參與醫(yī)患關(guān)系的這場游戲，關(guān)系結(jié)束即游戲結(jié)束，在時(shí)空數(shù)值上受來自內(nèi)外部的限制。每一次醫(yī)患關(guān)系的診療活動(dòng)中，醫(yī)患關(guān)系最終將會(huì)結(jié)束，不可能一直存在。醫(yī)患關(guān)系游戲最終會(huì)迎來結(jié)果，產(chǎn)生贏家，具體實(shí)踐層面的醫(yī)患關(guān)系游戲不可能成為無限游戲，只能是有限游戲。實(shí)際上，我們對其本質(zhì)等探討與研究之時(shí)，通常也“恰好”被限制在有限游戲的游戲觀下，對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)，也會(huì)受制于此，因而不能全面和深入。如傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)患關(guān)系影響深遠(yuǎn)[23]，其重視疾病的生物學(xué)因素，醫(yī)生將人抽象為某種“機(jī)能”，治療意味著“機(jī)能恢復(fù)”；人們也樂于將自己呈現(xiàn)為機(jī)能，認(rèn)為“機(jī)能喪失”就是健康受損。醫(yī)患雙方的興趣不在于“痊愈”或成為“整體”，而在于治療或者“機(jī)能恢復(fù)”。醫(yī)患雙方缺乏內(nèi)心的“觸動(dòng)”是醫(yī)患關(guān)系走向沖突的深層次原因。這種沖突過程外在地演化為對規(guī)則認(rèn)同的瓦解、游戲參與者與自身角色的沖突、目標(biāo)沖突和受到界限約束，最終使有限游戲的醫(yī)患關(guān)系結(jié)束，如圖2所示。

圖2 有限游戲演化模型

此外，隨著社會(huì)的發(fā)展，影響醫(yī)患關(guān)系的因素也越來越多，醫(yī)患關(guān)系也變得越來越復(fù)雜。除了醫(yī)患雙方之外，還有其他的如政府、社會(huì)公眾、媒體等，他們雖不直接參與游戲的競爭，但觀看游戲競爭的進(jìn)行，對最后產(chǎn)生的贏家認(rèn)同有一定的影響。他們雖然在有限游戲的場景中，但不能把他們“觀眾”的身份與有限游戲中“參與者”的身份混淆。有限游戲的參與者是影響有限游戲的主要因素，觀眾是次要因素。

3.2 無限游戲與醫(yī)患關(guān)系

在無限游戲中，一個(gè)突出的特點(diǎn)就是無限游戲的時(shí)空數(shù)值只受內(nèi)部游戲規(guī)則的限制：沒有時(shí)間、空間和數(shù)值的界限。時(shí)間也不是現(xiàn)實(shí)世界的時(shí)間，而是游戲內(nèi)部規(guī)則創(chuàng)造的時(shí)間；同時(shí)因?yàn)槿说拇嬖?，醫(yī)患關(guān)系也會(huì)在不同的形式下存在，所以我們可以從醫(yī)患關(guān)系這一活動(dòng)的存在作為切入點(diǎn)進(jìn)行分析。該醫(yī)患關(guān)系的存在如同理論層面的名詞——“物質(zhì)”一樣，沒有時(shí)間、空間和數(shù)值的界限，以便我們研究在無限游戲視角下的醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)于概念性的醫(yī)患關(guān)系游戲，也就是理論層面的醫(yī)患關(guān)系。除對“醫(yī)患關(guān)系”這一活動(dòng)產(chǎn)生的條件的肯定之外，還包括對“醫(yī)患關(guān)系”的定義及其延伸的探討，根據(jù)診療實(shí)踐或理論推測，探索醫(yī)患關(guān)系新的可能性，例如關(guān)于對具體實(shí)踐中的醫(yī)患關(guān)系情況的探討等。雖然理論層面的醫(yī)患關(guān)系的存在看不見摸不著，但是我們可以根據(jù)實(shí)踐不斷認(rèn)識(shí)它，然后根據(jù)新的認(rèn)識(shí)解決實(shí)踐中產(chǎn)生的問題。無限游戲正因?yàn)樗且环N理論層面的存在，所以它歡迎每個(gè)人都加入討論，探討更多不同的可能性，每個(gè)人都是無限游戲的參與者。但是由于人們認(rèn)知等限制，我們并不會(huì)承認(rèn)某位游戲參與者的觀點(diǎn)為最終結(jié)果，而概念本身就是無法被語言精確定義的，所以不會(huì)產(chǎn)生贏家，也無法產(chǎn)生贏家。

由上可知，在理論層面產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系：①在規(guī)則上，除要遵守最基本的“患方就醫(yī)，醫(yī)方治病”這一理論條件之外，游戲參與者可以這一理論層面的名詞“醫(yī)患關(guān)系”不斷認(rèn)識(shí)與思考，即游戲參與者可以不斷認(rèn)識(shí)與思考的理論層面的醫(yī)患關(guān)系，探討這一概念的各種可能性，不斷討論下去，并且歡迎更多的人加入并一起討論，也因?yàn)闅g迎其他游戲參與者的加入，所以此時(shí)醫(yī)患關(guān)系的參與者不再僅僅是醫(yī)患雙方。同時(shí)，由于游戲參與者認(rèn)知等其他的局限性，我們不可能給一個(gè)理論層面的存在答復(fù)出每個(gè)人都認(rèn)同的結(jié)果，所以不會(huì)產(chǎn)生贏家，沒有產(chǎn)生贏家的規(guī)則，所以存在游戲參與者都認(rèn)同繼續(xù)進(jìn)行游戲的合同條款，沒有認(rèn)同贏家地位的規(guī)則。②在游戲參與者的身份上，除醫(yī)患雙方之外，并且歡迎其他游戲參與者進(jìn)入游戲，無限游戲的參與者在游戲中作為他自己本人去認(rèn)識(shí)與行動(dòng)，有自我思考地討論著理論層面的醫(yī)患關(guān)系，他可以用任何身份加入醫(yī)患關(guān)系游戲中，在游戲中一起參與討論，無休無止，且不扮演任何角色。③在目標(biāo)上，該理論層面的醫(yī)患關(guān)系會(huì)一直存在下去，也因?yàn)槿说拇嬖冢@一理論層面的醫(yī)患關(guān)系的存在與探討研究也會(huì)一直延續(xù)下去，不會(huì)迎來終結(jié)，亦不會(huì)產(chǎn)生所謂的贏家。④在時(shí)空數(shù)值界限上，理論層面的醫(yī)患關(guān)系不再有時(shí)空和數(shù)值的限制，即使存在限制也是由它的內(nèi)部游戲規(guī)則規(guī)定產(chǎn)生，繼而產(chǎn)生一定的限制，外部的現(xiàn)實(shí)世界可以定義它，但不能決定它。

據(jù)此，理論層面的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)入無限游戲的范圍，理論層面的醫(yī)患關(guān)系游戲是一種無限游戲?！八粌H向一切可能性開放，而且也接受不同思想的參與，它不僅看向未來，同時(shí)創(chuàng)造奇跡”[20]，無限游戲的醫(yī)患關(guān)系歡迎其他游戲參與者的加入。在理論層面的醫(yī)患關(guān)系中，作為無限游戲的醫(yī)患關(guān)系它滿足無限游戲最基本的四要素，所以在醫(yī)患沖突中，四要素可演化為對規(guī)則的調(diào)整修正、游戲參與者的角色保持、目標(biāo)一致和界限的拓展，使無限游戲的醫(yī)患關(guān)系繼續(xù)持續(xù)進(jìn)行下去，其演化過程如圖3所示。

圖3 無限游戲演化模型

根據(jù)有限游戲和無限游戲之間的相互關(guān)系可知，當(dāng)我們對游戲四要素進(jìn)行調(diào)整后，有限游戲的醫(yī)患關(guān)系可以轉(zhuǎn)換為無限游戲的醫(yī)患關(guān)系，反之同理。當(dāng)我們站在有限游戲的視角時(shí)，可以看到作為有限游戲的醫(yī)患關(guān)系游戲“嚴(yán)肅性”和“劇本性”一面；在無限游戲的視角下時(shí)，可以看到作為無限游戲的醫(yī)患關(guān)系游戲“開放性”和“傳奇性”的一面。轉(zhuǎn)換游戲觀可以認(rèn)識(shí)到醫(yī)患關(guān)系新的層面，進(jìn)而重新認(rèn)識(shí)并解決其產(chǎn)生的問題。

3.3 醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)與游戲觀的轉(zhuǎn)換

在游戲理論視角下，我們認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系既可以是有限游戲，也可以是無限游戲，但當(dāng)我們在談?wù)摼唧w實(shí)踐中的醫(yī)患關(guān)系時(shí)，這時(shí)的醫(yī)患關(guān)系就是有限游戲。在有限游戲的醫(yī)患關(guān)系里，在產(chǎn)生贏家的過程中避免不了競爭所帶來的矛盾沖突。當(dāng)失敗者不甘于失敗角色，而勝利者帶著“勝利頭銜”，試圖成為掌握游戲劇情發(fā)展的“王牌參與者”終結(jié)游戲時(shí)，沖突的醫(yī)患關(guān)系不可避免。

如前文所述，我們可以擁有一種游戲觀的轉(zhuǎn)換，并在現(xiàn)實(shí)世界中付諸于實(shí)踐，可以將有限游戲轉(zhuǎn)換為無限游戲。也就是說，當(dāng)醫(yī)患關(guān)系作為有限游戲時(shí)，由于有限游戲的局限而產(chǎn)生的醫(yī)患沖突與矛盾，可以用無限游戲的游戲觀思考，或是以無限游戲?yàn)樗{(lán)圖，向著無限游戲轉(zhuǎn)化，掙脫出有限游戲的局限性。沖突的醫(yī)患關(guān)系是有限游戲，醫(yī)患雙方在診療互動(dòng)活動(dòng)中因追求各自利益形成目標(biāo)沖突—角色異化—規(guī)則瓦解—突破界限。在這種演化過程中，界限突破是沖突的必然結(jié)果，也是產(chǎn)生游戲最終贏家的標(biāo)志。和諧的醫(yī)患關(guān)系是無限游戲，醫(yī)患雙方在診療活動(dòng)中不斷調(diào)整目標(biāo)一致—保持角色—修正規(guī)則—拓展界限。在這種演化過程中，醫(yī)患雙方相互調(diào)適，共同維護(hù)診療活動(dòng)有序和諧，醫(yī)患雙方融合為“整體”去追求健康與未來。因此，醫(yī)患沖突的形成取決于游戲四要素的演化路徑以及醫(yī)患雙方如何看待診療活動(dòng)的目標(biāo)、角色、規(guī)則和界限，如何追求診療活動(dòng)中的權(quán)力、地位、名譽(yù)和財(cái)富以及健康、時(shí)間、快樂、自由，即“游戲觀”的轉(zhuǎn)換。

3.4 游戲“四要素”與醫(yī)患沖突

醫(yī)患沖突是醫(yī)患關(guān)系突破“界限”的產(chǎn)物，本質(zhì)上是有限游戲的終結(jié)。有限游戲的“四要素”及其演化推動(dòng)著醫(yī)患沖突的形成：

①診療規(guī)則。診療規(guī)則是進(jìn)行診療活動(dòng)需要醫(yī)患雙方共同遵守的約定，如臨床治療規(guī)則、醫(yī)院規(guī)則、醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傄?guī)則以及其他的規(guī)則等。規(guī)則決定贏家產(chǎn)生的方式以及獲勝獎(jiǎng)勵(lì)。在診療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方首先要形成對診療規(guī)則的共識(shí)，需要共同遵守雙方的約定。診療規(guī)則共識(shí)的瓦解會(huì)使診療活動(dòng)無法正常開展，和諧地走向結(jié)束。有限游戲最終會(huì)產(chǎn)生贏家，這是競爭的結(jié)果，而這一競爭在醫(yī)患沖突中主要體現(xiàn)為對財(cái)產(chǎn)、話語權(quán)和名譽(yù)的競爭，即對獲勝獎(jiǎng)勵(lì)的競爭，為了能夠在競爭中獲得獲勝獎(jiǎng)勵(lì)，雙方會(huì)想方設(shè)法選擇性地利用診療規(guī)則獲取競爭優(yōu)勢。在這個(gè)過程中，醫(yī)患雙方通常在角色、權(quán)力、財(cái)富、信息等方面存在優(yōu)勢差異，占優(yōu)方在醫(yī)患沖突的過程中處于主導(dǎo)地位，其競爭對手則往往不惜破壞共識(shí)，背棄規(guī)則，以低“信用成本”方式取得競爭優(yōu)勢。共識(shí)瓦解，破壞規(guī)則實(shí)質(zhì)上是游戲參與者“信用破產(chǎn)”，是醫(yī)患沖突的根本原因。診療規(guī)則的“嚴(yán)肅性”促成的不平等競爭，繼而導(dǎo)致的醫(yī)患沖突值得關(guān)注。

②診療參與者。理論上，醫(yī)患雙方是自愿參與診療活動(dòng)的參與者，但實(shí)際上雙方會(huì)在診療活動(dòng)中“戴上面具”扮演著特定角色，按照設(shè)計(jì)的“劇本”進(jìn)行游戲。詹姆斯·卡斯認(rèn)為：“有限游戲的參與者都是自愿參與的，但通常，意識(shí)不到這種絕對自由”[20]。也就是說游戲參與者可能認(rèn)為他們是被迫卷入醫(yī)患關(guān)系里，認(rèn)為自己的角色是被強(qiáng)迫賦予，“被規(guī)則所限制并被他人的期望所圍繞”。盡管無法認(rèn)同角色，但拒絕這個(gè)角色代價(jià)難以接受，擔(dān)心失去參與游戲的資格，害怕失去獲勝的機(jī)會(huì)。這種自我限制導(dǎo)致自己與角色的分離(或者角色錯(cuò)位)，產(chǎn)生角色沖突，而反抗“被迫參與”的受壓迫心理會(huì)使他們在競爭中更加激烈反抗，想要掙脫自己所扮演的“角色”，努力爭取機(jī)會(huì)成為獲勝方“角色”。掙脫的過程就是醫(yī)患關(guān)系走向沖突的過程，患者希望成為醫(yī)者實(shí)施“治療”，醫(yī)方被迫成為患方接受“治療”。這種角色異化導(dǎo)致診療活動(dòng)難以順利開展，可能使醫(yī)患雙方尋求提前結(jié)束游戲誕生贏家。

③診療目標(biāo)。醫(yī)患關(guān)系游戲的參與者為了能使醫(yī)患關(guān)系結(jié)束、產(chǎn)生贏家的目標(biāo)而努力著，“不是為了取勝的舉動(dòng)都不是游戲的一部分”[20]，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患關(guān)系結(jié)束、產(chǎn)生贏家”這一目標(biāo)不僅是游戲參與者的預(yù)期，同時(shí)也是規(guī)則導(dǎo)向的結(jié)果。他們的每一個(gè)行為都是在為成為贏家而產(chǎn)生，積極地參與競爭，為自己所扮演的角色能夠成為贏家而努力，而只要能夠成為贏家使游戲結(jié)束，參與者可能會(huì)不擇手段。患方可以為了治療有效恢復(fù)健康、醫(yī)療價(jià)格費(fèi)用低等目標(biāo)而競爭。醫(yī)方可以為了治療有效、獲得好聲譽(yù)和收入等目標(biāo)而競爭。游戲參與者一心為取得勝利的執(zhí)念，目標(biāo)的“功利性”會(huì)使游戲參與者在游戲伊始便與假想敵或競爭者之間的關(guān)系處于緊張的、警惕的狀態(tài)。在診療活動(dòng)過程中，當(dāng)醫(yī)患雙方目標(biāo)產(chǎn)生沖突不一致時(shí)，戴上“面具”的游戲參與者會(huì)自我遮蔽，產(chǎn)生角色異化，當(dāng)醫(yī)患雙方角色沖突或角色錯(cuò)亂時(shí)，醫(yī)患關(guān)系趨向緊張，沖突不可避免。

④診療約束。診療活動(dòng)的進(jìn)行受時(shí)間、空間和數(shù)值上的限制，限制既來自現(xiàn)實(shí)世界，也來自活動(dòng)中需要遵守的規(guī)則等。因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系會(huì)被迫在有限的時(shí)間、空間或數(shù)值限制下結(jié)束，例如診療的時(shí)間和空間限制、法律規(guī)制時(shí)效或權(quán)力限制、醫(yī)療技術(shù)與資源的有限性等。所以游戲的參與者們需要在時(shí)間、空間和數(shù)值的限制內(nèi)，盡快成為贏家，緊迫性會(huì)催促診療參與者盡快實(shí)現(xiàn)勝利，競爭也會(huì)在有限的時(shí)間、空間和數(shù)值內(nèi)更加激烈，沖突的醫(yī)患關(guān)系也會(huì)同時(shí)加劇。

通過上述分析，游戲理論四個(gè)要素與醫(yī)療關(guān)系的鮮活場景聯(lián)系起來，并將醫(yī)患關(guān)系游戲中的四個(gè)要素予以“抽象性”描述(見表2)。

表2 醫(yī)患關(guān)系游戲四要素

4 游戲理論與醫(yī)患沖突敘事

游戲作為一種敘事媒介，可以幫助我們在特定的醫(yī)療場景中認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系。我們以“某醫(yī)生被殺事件”[1]作為案例，以其代表性與可信度，將此案置于診療活動(dòng)這一游戲場景，通過回顧案例發(fā)生發(fā)展的過程，應(yīng)用游戲理論，試圖分析案件中醫(yī)患關(guān)系如何變得緊張，最后走向沖突。某醫(yī)生被殺標(biāo)志著有限游戲的終結(jié)，這一事件也為我們進(jìn)一步探討如何化解醫(yī)患沖突變成和諧醫(yī)患關(guān)系，亦即實(shí)現(xiàn)從有限游戲到無限游戲的超越。

以“某醫(yī)生被殺事件”為例，結(jié)合理論與案例從以下四點(diǎn)分析：

①診療規(guī)則共識(shí)的瓦解。有限游戲需要清晰的規(guī)則，通過規(guī)則的規(guī)定而產(chǎn)生贏家，但當(dāng)規(guī)則不清晰時(shí)，參與者則無法通過原先不清楚的規(guī)則達(dá)到勝利成為贏家，繼而導(dǎo)致其會(huì)通過其他方法實(shí)現(xiàn)勝利。暴力途徑也是實(shí)現(xiàn)勝利的一種方式，醫(yī)患雙方在競爭中出于對自身利益的考慮，可能會(huì)采取過度的攻擊或防御措施，而相關(guān)處理機(jī)制不健全，將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛難解[24]。在案件中，醫(yī)方治療措施符合醫(yī)院的操作規(guī)則，同時(shí)也曾勸說不相信、不配合治療的患方代理人孫某對其母親實(shí)施轉(zhuǎn)院治療，這一建議符合醫(yī)院規(guī)則、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)則，但患方代理人拒絕轉(zhuǎn)院，在此期間還曾多次通過言語等途徑恐嚇威脅醫(yī)護(hù)人員，擾亂醫(yī)院公共秩序，違反醫(yī)院規(guī)則，同時(shí)利用“潛規(guī)則”向醫(yī)方施壓。由此可見，雙方對規(guī)則的共識(shí)已然瓦解。針對此類家屬或患者，醫(yī)方該如何應(yīng)對并沒有相關(guān)合理的措施安排和處理機(jī)制，事前沒有清晰的規(guī)則可以滿足或約束孫某的行為，事后孫某采取暴力方式表達(dá)自己的訴求，悲劇最終發(fā)生。

理想中“不斷發(fā)展”的診療規(guī)則是促進(jìn)醫(yī)患對話，建設(shè)醫(yī)患“共同體”的共識(shí)和約定，而現(xiàn)實(shí)中“一成不變”的診療規(guī)則賦予醫(yī)患雙方通過競爭成為贏家的方式，雙方對抗代價(jià)是規(guī)則遭到破壞。當(dāng)醫(yī)患雙方都想成為贏家時(shí)，溝通與避免信息不對稱[25]成為多余的活動(dòng)。“信任赤字”必然產(chǎn)生，患方不再信任醫(yī)方，不再遵循“治療”，害怕“人財(cái)兩失”，而醫(yī)方會(huì)擔(dān)心患方競爭失敗可能引致的“報(bào)復(fù)”不而愿面對結(jié)果，使雙方“信任赤字”不斷增加[26]，最終陷入“信任危機(jī)”。在案件中，患方孫某實(shí)施犯罪的主要原因就是其對該醫(yī)生用藥不相信不認(rèn)同，并且認(rèn)為其母親病情反復(fù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，是因?yàn)樵撫t(yī)生沒有按照他的要求進(jìn)行診療。醫(yī)生雖然根據(jù)診療規(guī)則對孫某的疑問作出過解釋，但雙方的溝通并沒有產(chǎn)生效果，孫某仍堅(jiān)持應(yīng)按照自己的方法診療，使雙方在缺乏信任的情況下，關(guān)系進(jìn)一步緊張。孫某要通過競爭獲得勝利，即必須獲得“治療”話語權(quán)的勝利，使他的話語被醫(yī)生認(rèn)同，按照他的方式進(jìn)行診療，但現(xiàn)實(shí)卻與之相反，他的話語權(quán)并沒有被醫(yī)方所認(rèn)同，從而產(chǎn)生怨恨，預(yù)謀犯罪。

②診療參與者與角色分離。在診療參與者中，特別是患方，他們認(rèn)為自己是被迫卷入醫(yī)患關(guān)系之中，逆反心理也更加強(qiáng)烈，抗拒或消極被動(dòng)地參與診療活動(dòng)或想盡快結(jié)束診療活動(dòng)。此外，角色之間的錯(cuò)位不符合診療規(guī)則對角色的要求，也會(huì)導(dǎo)致沖突的產(chǎn)生。在實(shí)際中，醫(yī)療市場效率導(dǎo)向[27]和醫(yī)療機(jī)器的使用[28]會(huì)使“醫(yī)者”角色向“商人”角色錯(cuò)位，造成醫(yī)方對患方人文關(guān)懷缺失，加之持續(xù)緊張的“被迫消費(fèi)”、消極的診療情況和“冰冷”的人機(jī)對話也會(huì)對患方的心理產(chǎn)生負(fù)面影響。這將進(jìn)一步導(dǎo)致患者變得更加偏激，不利于診療活動(dòng)開展。在該案件中，患方代理人孫某不能正確對待其母身患重病的現(xiàn)實(shí)，體現(xiàn)了他對參與診療活動(dòng)的抵觸，并且對于其母親病情“越進(jìn)行治療反而越差”的情況不能理解，認(rèn)為是醫(yī)生的過錯(cuò)和藥效、治療手段的原因。此外，孫某本質(zhì)上不是“患者”，但卻以“患者”角色行動(dòng)，其母親的真正訴求并沒有被真實(shí)表達(dá)，在角色上是錯(cuò)位的表現(xiàn)。孫某在認(rèn)為自己和自己所代表的母親沒有過錯(cuò)的同時(shí)，認(rèn)為是醫(yī)院的錯(cuò)誤加劇了其母親病情，并強(qiáng)烈希望其母親的病能有好轉(zhuǎn)，但現(xiàn)實(shí)情況卻是其母親的身體情況較為嚴(yán)重，治療效果不顯著，并受到“冰冷”消極對待，進(jìn)一步刺激他的心理，加重醫(yī)患沖突的嚴(yán)重程度。

③診療目標(biāo)不一致。當(dāng)診療參與者的目標(biāo)一致時(shí)，診療活動(dòng)可以正常和諧地走向結(jié)束；但當(dāng)目標(biāo)不一致且現(xiàn)有規(guī)則無法調(diào)整時(shí)，沖突就會(huì)產(chǎn)生，游戲也無法正常結(jié)束。在案件中，患方孫某的目標(biāo)是盡快“治愈”母親的疾病，但他的目標(biāo)最后演變成了對“治療”話語權(quán)競爭，想要醫(yī)生認(rèn)同自己的話語權(quán)，即按照他的想法進(jìn)行治療，實(shí)現(xiàn)從“患者”到“醫(yī)者”的角色轉(zhuǎn)換，而醫(yī)方的目標(biāo)是保持“醫(yī)者”角色并用正確的治療方法“治療”患者，醫(yī)患雙方診療目標(biāo)已經(jīng)不再一致，角色沖突產(chǎn)生，此時(shí)若無有效的機(jī)制介入調(diào)和，在其他要素的共同作用下，目標(biāo)不一致與角色異化所造成的矛盾使醫(yī)患沖突更加激烈。

④診療約束。診療活動(dòng)的進(jìn)行受到時(shí)空數(shù)值的約束，緊迫性會(huì)催促診療參與者盡快實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)——成為贏家使醫(yī)患關(guān)系游戲結(jié)束，因此診療參與者可能會(huì)不擇手段，使在有限游戲中的醫(yī)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)。在案件中，患方代理人孫某多次言語威脅，試圖催促醫(yī)護(hù)人員盡快醫(yī)治好他的母親，但現(xiàn)實(shí)是他的母親病情嚴(yán)重，從時(shí)間上看不可能立馬好轉(zhuǎn)，數(shù)日的治療所產(chǎn)生的花費(fèi)也在加重患方的負(fù)擔(dān)。醫(yī)方針對患者的治療，在醫(yī)療技術(shù)與資源的有限性等約束下，治療受到限制，不能滿足患方的訴求。孫某之后的過激行為導(dǎo)致醫(yī)患之間的關(guān)系處于緊張狀態(tài)，醫(yī)患之間的矛盾也在一步步加深。

影響醫(yī)患關(guān)系，引發(fā)醫(yī)患沖突的因素是多樣的。醫(yī)患雙方對診療規(guī)則的認(rèn)同、醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偱c經(jīng)濟(jì)壓力等都會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系[4]，而對醫(yī)療效果期望過高但醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、醫(yī)療保障體系不完備、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理[7]、醫(yī)患之間缺乏良好的溝通[29]以及無法滿足患方期待的信任危機(jī)[30]確實(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患沖突，在多種因素的共同作用下使醫(yī)患之間產(chǎn)生沖突。有限游戲演化模型揭示了醫(yī)患雙方對診療規(guī)則認(rèn)同的瓦解、診療參與者角色分離與沖突、診療目標(biāo)沖突和診療活動(dòng)界限約束，最終亦使有限游戲的醫(yī)患關(guān)系不是在和諧中結(jié)束，而是在沖突中走向結(jié)束。

5 主要結(jié)論與思考

游戲理論揭示了醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種無限游戲，現(xiàn)實(shí)中的人們身處于醫(yī)患關(guān)系有限游戲之中，層出不窮的醫(yī)患沖突展示了有限游戲反復(fù)終結(jié)的場景，也給了我們理解醫(yī)患關(guān)系、解讀醫(yī)患沖突的窗口與機(jī)會(huì)。醫(yī)患沖突本質(zhì)上是醫(yī)患關(guān)系有限游戲的終結(jié)，患方或醫(yī)方成為沖突的贏家，但這是一種“暫時(shí)的贏家”，他的對手以及其他游戲者并不會(huì)真正認(rèn)同，他也無法永遠(yuǎn)存在下去。只要“疾病”存在，診療活動(dòng)就會(huì)存在，暫時(shí)的贏家及其后代還要繼續(xù)參加游戲，游戲不停地進(jìn)行下去，并沒有真正的“終結(jié)”，這就是無限游戲。無限游戲不會(huì)產(chǎn)生贏家，無限游戲只有參與者，他們放眼未來，不著眼于勝利，他們著眼于繼續(xù)比賽，不會(huì)回到過去，但他們會(huì)對過去進(jìn)行不斷地重新解讀。

有限游戲演化模型和無限游戲演化模型揭示了游戲“目標(biāo)—參與者—規(guī)則—數(shù)值界限”四要素及其演化路徑。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方診療活動(dòng)中建立的人際互動(dòng)關(guān)系，這種人際互動(dòng)關(guān)系的維系與發(fā)展，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)患關(guān)系從有限游戲不斷超越，需要對醫(yī)患關(guān)系游戲四要素予以調(diào)適與改變。首先，醫(yī)患關(guān)系目標(biāo)要祛除“功利性”，回歸“人性”，即對人的生命的尊重和生命健康的追求，需要消除傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的影響，踐行生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；其次，醫(yī)患雙方能夠自由自愿參與診療活動(dòng)，祛除“自我設(shè)限”和“壓迫心理”，需要尊重“醫(yī)者”和“患者”角色，理解角色行為，不能發(fā)生角色異化、角色錯(cuò)亂，產(chǎn)生角色沖突。此外，醫(yī)患關(guān)系需要其他參與者，尤其是政府、社會(huì)公眾和媒體的參與，但是他們需要尊重主要參與者----“醫(yī)者”與“患者”，在此前提下為醫(yī)患關(guān)系調(diào)整提供“潤滑劑”和“包容性平臺(tái)”；再次，醫(yī)患關(guān)系需要建立“與時(shí)俱進(jìn)”的診療規(guī)則，這種規(guī)則是醫(yī)患雙方認(rèn)同的規(guī)則，是雙方“真實(shí)意思”的合同條款，是醫(yī)患“共同體”建設(shè)的共識(shí)與約定；最后，醫(yī)患關(guān)系的數(shù)值界限需要不斷拓展，減少醫(yī)患雙方自我設(shè)限，為醫(yī)患關(guān)系發(fā)展提供更加開放的空間、更多的資源和良好的環(huán)境。

游戲理論傳達(dá)的一個(gè)觀點(diǎn)是，我們要走出醫(yī)患沖突的陷阱，如卡斯所言，“我們很容易被囚禁在有限游戲中而不自知，像對他者的不寬容、對疾病和死亡的極大恐懼等，其實(shí)都是有限游戲的負(fù)面產(chǎn)物”[20]。消除“負(fù)面產(chǎn)物”需要醫(yī)患雙方內(nèi)心產(chǎn)生“觸動(dòng)”，這種“觸動(dòng)”是醫(yī)患深度共情下的“正面產(chǎn)物”，讓醫(yī)患雙方擺脫產(chǎn)生恐懼與擔(dān)心的“信任赤字與信任危機(jī)”，以醫(yī)患無限的“信任”體現(xiàn)倫理上的信托關(guān)系[31]。由此，醫(yī)患雙方意識(shí)從“個(gè)體”轉(zhuǎn)向“整體”，從“競爭”轉(zhuǎn)向“融合”，他們的興趣不在于游戲的勝利，以及獲取權(quán)力、地位、名譽(yù)和財(cái)富的獎(jiǎng)勵(lì)，而在于健康、時(shí)間、快樂與自由的共同追求，最終實(shí)現(xiàn)從有限游戲向無限游戲的“游戲觀”轉(zhuǎn)換。只有這種轉(zhuǎn)換才能從深層次上化解醫(yī)患關(guān)系沖突，解決醫(yī)患關(guān)系中產(chǎn)生的問題[32]。