張伯超，鄒劍杰，鐘正龍

攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科,四川攀枝花 617000

現(xiàn)階段，臨床治療非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的方法較多，包括藥物治療、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)等，均可有效改善患者的病情，減輕癥狀，促進(jìn)良性預(yù)后[1]。但研究顯示，部分NSTEMI患者在出院后會發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)，加重患者的病情，促使患者二次入院治療，治療難度提高，增加病死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后不良[2]。因此，早期預(yù)估NSTEMI患者出院后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)實(shí)施合理干預(yù)，對降低患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后意義重大。微小核糖核酸(miR)是一類非編碼調(diào)控核糖核酸，可通過切割信使核糖核酸或翻譯抑制核糖核酸等兩種機(jī)制調(diào)控細(xì)胞的基因表達(dá)、細(xì)胞發(fā)育分化等多個(gè)過程[3]。miR-223是miR家族的亞型之一，在調(diào)控血小板、內(nèi)皮細(xì)胞功能等過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，可參與血栓性心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[4]。妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(PAPP-A)是金屬蛋白酶超家屬成員之一，在炎癥反應(yīng)中占據(jù)重要角色，能夠參與到動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂等發(fā)生、發(fā)展的過程中[5]。因此，結(jié)合血清miR-223、PAPP-A水平在血管疾病中的作用特點(diǎn)，推測血清miR-223和PAPP-A或可對老年NSTEMI患者的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響?；诖?，本研究將重點(diǎn)分析血清miR-223、PAPP-A水平在老年NSTEMI中的表達(dá)意義及二者對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年2月至2020年2月收治的120例老年NSTEMI患者作為觀察組，其中男68例，女52例；年齡60～73歲，中位年齡65.00歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：正常88例，肥胖或超重32例。選取本院同期收治的120例老年不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)患者作為對照組，其中男65例，女55例；年齡60～74歲，中位年齡65.00歲；BMI：正常85例，肥胖或超重35例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NSTEMI和UAP符合《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心肌標(biāo)志物、心電圖等檢查確診；(2)全部患者接受常規(guī)治療；(3)患者意識正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1周內(nèi)使用過阿司匹林治療的患者；(2)合并肺栓塞、心房顫動(dòng)等需要抗凝治療的患者；(3)合并惡性腫瘤的患者；(4)合并風(fēng)險(xiǎn)性心臟病、心肌炎等其他心臟疾病的患者；(5)伴有腦卒中或既往有腦卒中病史的患者；(6)近6個(gè)月內(nèi)因病毒、細(xì)菌感染等入院治療的患者；(7)治療及隨訪期間病死的患者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，全部患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1老年NSTEMI患者預(yù)后評估及分組方法 全部老年NSTEMI患者出院后均隨訪1年，隨訪期間觀察患者M(jìn)ACE[心力衰竭再入院、心源性猝死(因心臟原因引起的自然死亡)、心絞痛(通過心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查明確診斷)、心肌梗死(通過心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診)]發(fā)生情況，以此作為評估預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)(發(fā)生多種情況的患者視為1例)，將發(fā)生MACE的患者納入預(yù)后不良組，剩余患者納入預(yù)后良好組。

1.2.2治療方法 參照指南，實(shí)施常規(guī)治療，內(nèi)容包括藥物治療(阿司匹林、二磷酸腺苷受體阻滯劑)、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)等。

基線資料調(diào)查方法：由研究人員設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，詳細(xì)詢問、記錄患者的基線資料情況，內(nèi)容包括：(1)性別；(2)年齡；(3)BMI：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；(4)吸煙史：吸煙支數(shù)>3支/d，且持續(xù)時(shí)間>1年；(5)飲酒史：飲酒時(shí)間>5年，每次攝入乙醇量>10 g；(6)合并高血壓：參照指南進(jìn)行判定[7]；(7)合并糖尿?。簠⒄罩改线M(jìn)行判定[8]。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法 全部患者均于入院當(dāng)天采集靜脈血6 mL，共分為3支試管。(1)肌鈣蛋白：取1支試管，使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫(yī)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，3 000 r/min離心12 min，離心半徑15 cm，使用基蛋生物科技股份有限公司的試劑盒，采用膠體金法測定肌鈣蛋白水平。(2)血清miR-223：取1支試管，經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理，3 000 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，離心完畢后取上清液待檢。以總RNA 5 μL為模板，使用美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司的試劑盒進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄合成互補(bǔ)脫氧核糖核酸(cDNA)。總反應(yīng)體系為20 μL，反應(yīng)條件如下：16 ℃ 30 min，42 ℃ 30 min，85 ℃ 5 min。miR-223的正向引物序列為：5′-CAG AAA GCC CAA TTC CAT CT-3′，反向引物序列為：5′-GGG CAA ATG GAT ACC ATA CC-3′。內(nèi)參基因U6上游序列為：5′-ATT GGA ACG ATA CAG AGA AGA TT-3′，下游序列為：5′-GGA ACG CTT CAC GAA TTT G-3′。以cRNA為模板，進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qRT-PCR)擴(kuò)增。擴(kuò)增條件：95 ℃預(yù)變性30 s，95 ℃ 15 s，60 ℃ 15 s，72 ℃ 15 s，共40個(gè)循環(huán)。以U6為內(nèi)參照，計(jì)算miR-223的相對定量表達(dá)水平(ΔCt=CtmiR-223-CtU6)。(3)血清PAPP-A：取1支試管，經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理，2 000 r/min離心20 min，離心半徑14 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用美國DRG公司的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)測定PAPP-A水平。(4)心功能：使用深圳邁瑞DC-28型心臟超聲檢測患者左室舒張末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對照組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量比較 觀察組的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量比較

2.2老年NSTEMI患者的預(yù)后情況 120例老年NSTEMI患者中，隨訪1年結(jié)束時(shí)，有50例患者發(fā)生MACE，發(fā)生率為41.67%(50/120)。

2.3預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比 預(yù)后不良組的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

續(xù)表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

2.4血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量與老年NSTEMI患者預(yù)后不良關(guān)系的回歸分析 將基線資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析結(jié)果得到有意義的變量(均為連續(xù)變量)作為自變量，將老年NSTEMI患者預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，經(jīng)單項(xiàng)回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時(shí)納入作為自變量，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年NSTEMI患者入院當(dāng)天的血清PAPP-A水平高、miR-223相對表達(dá)量高表達(dá)是老年NSTEMI患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量與老年NSTEMI患者預(yù)后不良關(guān)系的回歸分析結(jié)果

2.5血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量預(yù)測老年NSTEMI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的效能分析 將老年NSTEMI患者入院時(shí)血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量作為檢驗(yàn)變量，老年NSTEMI患者預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，繪制ROC曲線(見圖1)，結(jié)果顯示，老年NSTEMI患者入院時(shí)通過檢測血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量預(yù)測老年NSTEMI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.70，預(yù)測價(jià)值較理想，且以患者入院當(dāng)天的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量cut off值取8.635 mIU/L、5.235時(shí)，聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值最好。相關(guān)參數(shù)見表4。

表4 血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量預(yù)測老年NSTEMI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的效能分析結(jié)果

圖1 血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量預(yù)測老年NSTEMI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

NSTEMI極易發(fā)生反復(fù)缺血情況，患者遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率及病死率均較高，預(yù)后不良[9]?？梢?，早期預(yù)測NSTEMI患者的預(yù)后情況，并及時(shí)對應(yīng)實(shí)施干預(yù)方案，對改善NSTEMI患者預(yù)后具有重要意義。

血清PAPP-A是一種金屬蛋白酶，可結(jié)合鋅離子，具有類似于基質(zhì)金屬酶的特質(zhì)，研究指出，PAPP-P在急性冠脈綜合征患者血清及斑塊內(nèi)的表達(dá)可見明顯升高，且斑塊內(nèi)越易發(fā)生破裂的部位表達(dá)越豐富[10-11]。同時(shí)，作為一種炎癥因子，PAPP-A不僅在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中發(fā)揮重要作用，也可在一定程度上反饋頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度[12]。作為miR的類型之一，miR-223在粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等多種細(xì)胞中高度表達(dá)，研究指出，miR-233可能作為促炎miRNA參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[13-14]。由此可見，PAPP-A和miR-233均與心血管疾病存在一定的關(guān)系，因而推測二者在NSTEMI的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量均高于對照組，表明老年NSTEMI患者中的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量更高，證實(shí)上述推測。分析原因可能與老年NSTEMI患者的病情更重，炎癥反應(yīng)程度更高等因素有關(guān)。因此，推測血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量可能與老年NSTEMI患者的預(yù)后有關(guān)。

本次研究中，120例老年NSTEMI患者隨訪1年結(jié)束時(shí)，有50例患者發(fā)生MACE，發(fā)生率為41.67%，低于魏雅麗等[15]研究結(jié)果，究其原因可能是由于本研究均為老年患者，相比于高齡患者，身體基本情況較好，治療依從性和功能鍛煉等相對更好，因此MACE發(fā)生率降低。進(jìn)一步對比不同預(yù)后情況的老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量，結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量均高于預(yù)后良好組，初步推測血清PAPP-A、miR-223可影響老年NSTEMI患者的預(yù)后情況，且經(jīng)進(jìn)一步回歸分析證實(shí)上述猜測。分析可能的原因是PAPP-A可參與炎癥反應(yīng)，當(dāng)其水平升高時(shí)，可加重動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)，削弱斑塊結(jié)構(gòu)，促使纖維帽變薄，引起斑塊破裂，從而引發(fā)MACE，增加患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[16]。并且，PAPP-A還可通過胰島素樣生長因子系統(tǒng)發(fā)揮生物學(xué)作用，促使動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，增大斑塊面積，提高斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核成分，促使斑塊不穩(wěn)定，進(jìn)一步增加MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。miR-223能夠作用于IGF-1R/PI3K/AKT信號通路，從而調(diào)控血管平滑肌細(xì)胞的增殖，抑制巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)脂質(zhì)沉積和炎癥因子的產(chǎn)生，從而促使動(dòng)脈斑塊破裂和血栓的形成，促使MACE的發(fā)生，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[19-20]。

最后，本研究繪制ROC曲線分析血清PAPP-A、miR-223預(yù)測老年NSTEMI患者預(yù)后不良的價(jià)值，結(jié)果顯示，老年NSTEMI患者入院時(shí)血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量預(yù)測老年NSTEMI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.70，預(yù)測價(jià)值較理想，且以患者入院時(shí)血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量cut off值取8.635 mIU/L、5.235時(shí)，聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值最好。表明血清PAPP-A、miR-223不僅可能是老年NSTEMI患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子，也可作為老年NSTEMI患者預(yù)后不良的預(yù)測標(biāo)志物。上述結(jié)果也表明，早期可動(dòng)態(tài)監(jiān)測老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量，若發(fā)現(xiàn)二者異常變化，建議可以提前為患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療、抗炎治療等，以改善血清PAPP-A水平、miR-223 mRNA相對表達(dá)量，可能對改善老年NSTEMI患者預(yù)后有一定價(jià)值。

綜上所述，血清PAPP-A水平、miR-223 mRNA相對表達(dá)量在老年NSTEMI患者中存在異常變化，且能夠影響老年NSTEMI患者的預(yù)后，臨床可考慮通過早期監(jiān)測老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達(dá)量，預(yù)測預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)干預(yù)，可能對促進(jìn)患者預(yù)后有積極意義。