溫智艷

413000 湖南省益陽(yáng)市中心醫(yī)院婦科，湖南益陽(yáng)

異常子宮出血(AUB)是臨床較為常見(jiàn)的婦科疾病，以不孕、不規(guī)則出血及月經(jīng)過(guò)多等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[1]。功能紊亂或器質(zhì)性病變所致的激素調(diào)節(jié)失衡為AUB 主要致病原因，例如子宮內(nèi)膜增生、息肉、子宮黏膜下肌瘤等疾病均可導(dǎo)致AUB 發(fā)生[2]。臨床診斷AUB 的主要方式包括刮宮(診斷性)及陰道超聲等，但這些方式具有盲目性，漏診和誤診率較高，準(zhǔn)確性較低。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，為AUB 的診療提供了新的技術(shù)支持。宮腔鏡可對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行有效探查，對(duì)病理樣本進(jìn)行選取，具有檢出率高、視野清晰等優(yōu)勢(shì)[3]。宮腔鏡還可輔助手術(shù)治療，保證治療效果，得到了患者和醫(yī)生的認(rèn)可。本研究探討宮腔鏡在AUB 診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年1月湖南省益陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的78 例AUB 患者作為研究對(duì)象，年齡20～65歲，平均(27.56±4.30)歲；病程1～50個(gè)月，平均(25.50±5.48)個(gè)月；體重42～66 kg，平均(55.05±4.35)kg；病理診斷結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉17 例，單純性子宮內(nèi)膜增生29 例，子宮內(nèi)膜炎22 例，子宮肌瘤7 例，宮腔殘留3 例。所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且自愿配合檢查，并簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理診斷，病因明確；②患者出血原因?yàn)閷m頸或外陰疾??；③患者臨床資料完整；④凝血功能正常；⑤患者精神、智力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①節(jié)育器殘留或異常者；②應(yīng)用藥物或激素治療者；③妊娠期或哺乳期女性；④陰道占位性病變者；⑤存在血液系統(tǒng)疾病者；⑥心、肝、腎功能不全者；⑦存在精神疾病或依從性差者；⑧患有傳染性疾病、急性盆腔及生殖道感染等感染性疾病者；⑨宮頸病變者。

方法：78 例患者均行宮腔鏡與陰道超聲檢查，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。①宮腔鏡檢查：協(xié)助患者取膀胱截石位，實(shí)施局部麻醉，將宮頸暴露，對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，置入宮腔鏡。檢查時(shí)選擇持續(xù)灌流式，以葡萄糖溶液(5%)為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為80～120 mmHg，向?qū)m腔方位緩慢推入宮腔鏡，對(duì)宮底、子宮后壁、子宮前壁、內(nèi)口及宮頸管進(jìn)行有效觀察，對(duì)異常情況進(jìn)行分析。對(duì)輸卵管(雙側(cè))開(kāi)口進(jìn)行觀察，若發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)實(shí)行活檢或刮宮(診斷性)，取出組織后，進(jìn)行病理檢查。②陰道超聲檢查：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置5～9 MHz 探頭頻率，確?；颊甙螂着趴眨瑱z查體位為仰臥截石位，在陰道中置入探頭，對(duì)子宮等部位進(jìn)行探查。

觀察指標(biāo)：觀察宮腔鏡與陰道超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、單純性子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤及宮腔殘留的檢出情況，比較檢出率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

宮腔鏡與陰道超聲檢查的檢出率比較：宮腔鏡與陰道超聲檢查對(duì)宮腔殘留的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、單純性子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎及子宮肌瘤的檢出率均高于陰道超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 宮腔鏡檢查與陰道超聲檢查的檢出率比較[n(%)]

討 論

子宮出血分為正常出血和異常出血兩種情況，正常出血被稱為月經(jīng)，指受到卵巢激素調(diào)節(jié)作用，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)周期性脫落和出血現(xiàn)象，正常月經(jīng)周期為21～35 d，持續(xù)2～8 d/次，出血量為20～60 mL[4]。AUB 與月經(jīng)相比，其出血頻率、規(guī)律、時(shí)間以及出血量均不相同[5]。近年來(lái)，AUB 的發(fā)病率越來(lái)越高，我國(guó)約有30%的女性發(fā)生AUB，且在中老年絕經(jīng)期女性和青少年(10～19歲)女性中較為常見(jiàn)，對(duì)女性健康造成嚴(yán)重威脅[6]。該病必須及時(shí)治療，否則會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，如感染、貧血等，病情遷延會(huì)出現(xiàn)癌癥。

手術(shù)為AUB 的主要治療方法，為將病灶徹底清除，一般需將子宮切除，該方法創(chuàng)傷性較大，同時(shí)患者的生育能力也會(huì)喪失，嚴(yán)重影響患者心理。子宮出血的原因較多，如全身凝血疾病、局部子宮內(nèi)膜異常、排卵功能障礙、子宮息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變、子宮腺肌病及醫(yī)源性AUB，使得臨床診斷難度增加[7]。臨床診斷AUB 時(shí)，首先測(cè)量患者體重，排除多囊卵巢綜合征和甲狀腺疾病[8]。常規(guī)基礎(chǔ)檢查為盆腔檢查，針對(duì)有性生活的患者可進(jìn)行陰道三合診，明確患者是否存在子宮頸病變或陰道病變，并評(píng)估患者子宮體形狀和大小[9]。其他檢查方式還包括陰道超聲及刮宮(診斷性)等，其中刮宮可對(duì)內(nèi)分泌改變和子宮內(nèi)膜病變進(jìn)行反映，相較于B超具有較高的診斷價(jià)值，但是此方法具有盲目性，而且會(huì)因刮出組織少等原因?qū)е侣┰\情況發(fā)生[10]。陰道超聲檢查可對(duì)宮腔中的異物(較大直徑)和厚度進(jìn)行有效反映，但是針對(duì)子宮內(nèi)膜息肉(細(xì)微)、肌瘤的鑒別方面效果不佳，使得漏診及誤診率增加，影響患者后續(xù)治療[11]。宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，可對(duì)宮腔解剖和宮腔形態(tài)進(jìn)行觀察，可清晰顯示宮內(nèi)異物、血管走向及內(nèi)膜厚度等[12]。宮腔鏡引導(dǎo)下，可進(jìn)行病變活檢，提升診斷準(zhǔn)確率，準(zhǔn)確診斷出子宮內(nèi)膜病變，降低漏診和誤診情況[13]。

針對(duì)不同病因異常子宮出血利用宮腔鏡檢查具有重要的價(jià)值，宮腔內(nèi)息肉樣病變與子宮內(nèi)膜息肉不同，子宮內(nèi)膜增生嚴(yán)重形態(tài)表現(xiàn)為多發(fā)性息肉樣，同時(shí)子宮內(nèi)膜癌也可能為息肉樣。因此，息肉只能客觀描述生長(zhǎng)形態(tài)，不能將組織病理學(xué)診斷代替，進(jìn)而病理結(jié)果僅能作為參考。子宮內(nèi)膜增厚以腺體開(kāi)口、水腫、內(nèi)膜肥厚明顯為表現(xiàn)，排列呈現(xiàn)蜂窩狀，并表現(xiàn)為局部增生過(guò)長(zhǎng)，形式為多發(fā)性或單個(gè)息肉樣[14]。鏡檢對(duì)多個(gè)息肉發(fā)現(xiàn)時(shí)，無(wú)法將該病排除。與光學(xué)顯微鏡相比，宮腔鏡放大倍數(shù)較低，只能對(duì)病灶表面進(jìn)行觀察，不能對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行分辨，偶爾無(wú)法與內(nèi)膜腺癌鑒別，特別是高分化腺癌，需多處取材，避免發(fā)生漏診情況；針對(duì)子宮黏膜下肌瘤，應(yīng)用宮腔鏡診斷具有較高的敏感性，與超聲檢查結(jié)果相結(jié)合，可促進(jìn)準(zhǔn)確率進(jìn)一步提升。針對(duì)子宮內(nèi)膜癌利用宮腔鏡診斷，可有效觀察其形態(tài)，準(zhǔn)確定位病灶，同時(shí)可對(duì)頸管浸潤(rùn)與否進(jìn)行判斷，優(yōu)勢(shì)較為明顯。

本次研究結(jié)果顯示，兩種檢查方式對(duì)宮腔殘留的檢出率無(wú)明顯差異；宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、單純性子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎及子宮肌瘤的檢出率均高于陰道超聲檢查。李丹丹[15]選擇100 例AUB 患者，均行宮腔鏡和陰道超聲檢查，結(jié)果顯示宮腔鏡檢查的符合率為87.00%，陰道超聲檢查的符合率為73.00%，且宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜癌的診斷符合率均高于陰道超聲檢查，與本研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了宮腔鏡檢查的可行性和有效性。在異常子宮出血中利用宮腔鏡檢查可方便醫(yī)生對(duì)宮內(nèi)異物、血管走向、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔解剖進(jìn)行清晰、直觀地觀察，可對(duì)隱蔽部位如宮角、輸卵管開(kāi)口等清晰觀察，同時(shí)可對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，使病變組織準(zhǔn)確獲取，為異常子宮出血患者的治療提供可靠依據(jù)。但值得注意的是，宮腔鏡也有不足之處，檢查醫(yī)生技術(shù)水平、設(shè)備、分泌期和增生期內(nèi)膜缺乏特異性等均會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生影響，因此需對(duì)以上因素進(jìn)行有效控制，以提升檢查質(zhì)量，提高診斷準(zhǔn)確率。且宮腔鏡為形態(tài)學(xué)檢查，針對(duì)黏膜下肌瘤、胚胎組織殘留、子宮內(nèi)膜息肉等可獲得較高的診斷價(jià)值。而針對(duì)子宮內(nèi)膜增生病變，極易發(fā)生誤診情況，需通過(guò)術(shù)后病理檢查和定位活檢進(jìn)行明確，以此提升診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供可靠的依據(jù)，以保證治療效果。本研究在一定程度上也存在不足，因取樣地點(diǎn)較為單一，病例數(shù)相對(duì)不足，以橫斷面研究為主，變量因果關(guān)系未闡明，為進(jìn)一步完善研究，需增加病例選取的隨機(jī)性，實(shí)現(xiàn)多中心研究，并開(kāi)展量性研究和質(zhì)性研究，以彌補(bǔ)研究的不足。

綜上所述，在AUB 的診斷中應(yīng)用宮腔鏡檢查的價(jià)值較高，可提高疾病檢出率，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)，提高治療效果，建議推廣。