張小蘭

563000 貴州航天醫(yī)院腎臟風濕科，貴州遵義

腎病綜合征(NS)是一組因多種病因造成的腎小球基膜通透性加大而表現(xiàn)為低蛋白血癥、蛋白尿、高脂血癥及高度水腫的癥候群。難治性NS(RNS)是經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療之后發(fā)生激素依賴并頻繁復發(fā)的一種原發(fā)性NS[1]。RNS 的病程較長，并且病情較為嚴重，若久病不愈，還可引發(fā)急性腎功能衰竭、血栓栓塞或嚴重感染等并發(fā)癥，對患者生命安全造成威脅[2]。臨床針對RNS 常用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制藥物進行治療，他克莫司屬于免疫抑制藥物，目前不常用于治療RNS。但有研究顯示，他克莫司治療RNS 的效果明顯[3]。本研究選取60 例RNS 患者進行分組對照研究，旨在探討他克莫司聯(lián)合小劑量潑尼松對RNS 的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年3月-2021年3月貴州航天醫(yī)院腎臟風濕科收治的60 例RNS 作為研究對象，按隨機抽簽法將其分為對照組與觀察組，各30 例。對照組男14例，女16 例；年齡22～59 歲，平均(39.43±5.12)歲；病程6個月～5年，平均(2.54±1.26)年；腎病分期：Ⅲ期10 例，Ⅳ期12 例，Ⅴ期8 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡24～60歲，平均(39.76±5.35)歲；病程6 個月～6年，平均(2.78±1.22)年；腎病分期：Ⅲ期9例，Ⅳ期11 例，Ⅴ期10 例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：①患者經(jīng)過檢查確診為RNS；②患者病程＞6個月；③患者年齡20～60歲；④患者對本次研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①對研究所用藥物過敏者；②診斷為先天性NS 者；③診斷為遺傳性NS 者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并嚴重感染者；⑦合并過敏性紫癜者；⑧患有糖尿病腎病者。

方法：對照組應用醋酸潑尼松片(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H33021207；規(guī)格：5 mg×1 000 片)與環(huán)磷酰胺(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H32020856；規(guī)格：0.1 g)聯(lián)合治療?？诜娔崴?，初始2 個月的劑量 為1 mg/(kg·d)且≤60 mg，2 個月之后，每周減量10%，至20 mg/d，再2 個月之后，每周減量10%，至10 mg/d，共服藥6個月。靜脈注射環(huán)磷酰胺，1次/月，單次劑量為8～10 mg/kg，加葡萄糖溶液進行稀釋后注射，共治療6個月。

觀察組應用醋酸潑尼松片與他克莫司(生產(chǎn)廠家：杭州中美華東制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20084514；規(guī)格：1 mg×50 粒)聯(lián)合治療?？诜娔崴桑跏?個月的劑量為0.75 mg/(kg·d)，2個月后每周減量10%，共服用6個月?？诜四?，初始劑量為0.04 mg/(kg·d)，若服藥1周后的血藥濃度＜4.0 ng/mL，增加劑量至0.1 mg/kg；若服藥1 周后的血藥濃度＞10 mg/mL，則減少劑量至0.1 mg/kg；若服藥2、3 周后的血藥濃度＜4.0 ng/mL，并且尿蛋白下降明顯，則可維持原有劑量；若尿蛋白下降不明顯，則可增加劑量至0.1 mg/kg，共治療6個月。

觀察指標及療效判定標準：①治療效果：a.顯效：治療后患者病情好轉(zhuǎn)，血清中白蛋白水平與血肌酐(Scr)水平恢復至正常水平，24 h尿蛋白＜0.2 g/d；b.有效：治療后患者24 h 尿蛋白＜1.5 g/d，并且血清中的白蛋白水平與Scr 水平得到改善；c.無效：治療后患者癥狀無改善，或病情惡化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②腎功能指標：主要檢測患者Scr 水平、尿素氮(BUN)水平、血清白蛋白水平及24 h尿蛋白水平。③血脂指標：主要檢測患者總膽固醇(TC)水平、甘油三酯(TG)水平、低密度脂蛋白(LDL-C)水平及高密度脂蛋白(HDL-C)水平。④不良反應：統(tǒng)計惡心嘔吐、腸胃道反應、口腔炎、肺炎及上呼吸道感染發(fā)生情況。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者治療總有效率比較：觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

兩組患者腎功能指標水平比較：治療前，兩組Scr、BUN、血清白蛋白及24 h 尿蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組Scr、BUN及24 h尿蛋白水平低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標水平比較(±s)

表2 兩組患者腎功能指標水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) 血清白蛋白(g/L) 24 h尿蛋白(g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 115.86±10.48 90.35±9.82* 29.41±1.11 25.69±7.34* 22.56±6.33 30.24±6.55* 4.51±0.80 3.92±0.79*觀察組 30 115.95±10.62 81.43±8.44* 29.54±1.15 20.78±6.22* 22.68±6.35 39.07±7.25* 4.53±0.84 3.24±0.74*t 0.03 3.77 0.45 2.80 0.07 4.95 0.09 3.44 P 0.97 0.00 0.66 0.01 0.94 0.00 0.93 0.00

兩組患者血脂指標水平比較：治療前，兩組TC、TG、LDL-C 及HDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組TC、TG 及LDL-C 水平均低于對照組，HDL-C 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血脂指標水平比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者血脂指標水平比較(±s，mmol/L)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n TC TG LDL-C HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 11.62±3.28 6.04±0.52* 3.43±1.08 2.71±0.88* 4.11±0.61 3.30±0.39* 0.49±0.11 0.71±0.19*觀察組 30 11.66±3.25 4.38±0.41* 3.46±1.05 1.09±0.31* 4.12±0.64 2.92±0.33* 0.47±0.12 1.39±0.37*t 0.05 13.73 0.11 9.51 0.06 4.07 0.67 8.96 P 0.96 0.00 0.91 0.00 0.95 0.00 0.50 0.00

兩組患者不良反應發(fā)生率比較：兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

RNS 指是原發(fā)性NS 經(jīng)激素治療8 周后依舊復發(fā)。RNS的病因有腎損傷、感染、腎病、肺功能障礙及低蛋白血癥等。有研究發(fā)現(xiàn)，RNS患者的細胞因子水平與免疫功能均出現(xiàn)異常[4]。臨床治療RNS 常應用糖皮質(zhì)激素，其中潑尼松具有抗炎及抗過敏作用。環(huán)磷酰胺對細胞增殖具有抑制作用，可殺死抗原小淋巴細胞，阻斷其轉(zhuǎn)化為免疫細胞，抑制身體細胞免疫與體液免疫，但無法直接作用于效應細胞，與潑尼松聯(lián)合治療RNS 有一定的效果，但起效較慢，且長期使用容易引發(fā)腹瀉、肺部感染等不良反應[5]。

他克莫司屬于免疫抑制藥物，可抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性，發(fā)揮免疫抑制效果[6]。有研究顯示，他克莫司聯(lián)合潑尼松治療RNS 的效果明顯[7]。他克莫司對T淋巴細胞的活性有抑制作用，可對T淋巴細胞的增殖及生長進行阻斷，降低炎癥因子水平，減少抗體生成，從而進行調(diào)節(jié)免疫的作用。

本研究結(jié)果顯示，相較于應用潑尼松與環(huán)磷酰胺治療的對照組，應用小劑量潑尼松與他克莫司治療的觀察組治療總有效率更高，治療后觀察組Scr、BUN、24 h 尿蛋白、TC、TG 及LDL-C 水平均低于對照組，血清白蛋白及HDL-C 水平高于對照組，與張丹、韋記偉[8-9]的研究結(jié)果一致，說明應用小劑量潑尼松與他克莫司治療RNS的效果顯著。

綜上所述，應用小劑量潑尼松與他克莫司治療RNS，不僅能提升療效，還能改善患者腎功能，降低身體血脂水平，促進患者康復，值得廣泛應用。