馮桂林，薛清泉，夏友傳，許 貝，張安冬，李方寬，胡驥瓊

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，蕪湖 241000

急性下肢動(dòng)脈栓塞是血管外科常見(jiàn)急癥，是指栓子（血栓、動(dòng)脈斑塊、空氣、心臟贅生物等）脫落導(dǎo)致下肢動(dòng)脈管腔堵塞，引起下肢突發(fā)急性缺血［1］。其起病急驟、癥狀顯著、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者甚至截肢、死亡，需及時(shí)開(kāi)通下肢動(dòng)脈血供。但是，動(dòng)脈復(fù)通后可出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，而再通血流中的氧自由基會(huì)破壞細(xì)胞膜，使毛細(xì)血管通透性增高，引起大量滲出，導(dǎo)致組織水腫，形成骨筋膜室綜合征［2-3］。若未及時(shí)處理，可導(dǎo)致患者肢體出現(xiàn)永久性功能障礙或截肢［4］。本中心近年來(lái)在下肢動(dòng)脈取栓術(shù)中行預(yù)防性切開(kāi)減壓處理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016 年1 月至2021 年12 月共收治103 例接受急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)患者，其中17 例行預(yù)防性切開(kāi)減壓。預(yù)防性切開(kāi)減壓指征：（1）病程超過(guò)6 h，紫紺明顯；（2）血鉀和血肌酐升高；（3）騎跨栓。17 例患者中，男性10 例、女性7 例，中位年齡82（77,85）歲。左下肢7 例，右下肢9 例，雙下肢1例；病程 12 h 以內(nèi) 11 例，病程 12 h 以上 6 例；伴高血壓7 例，伴糖尿病2 例，伴房顫11 例，無(wú)基礎(chǔ)疾病4 例。

采用Rutherford 分級(jí)法［5］對(duì)患者下肢缺血程度進(jìn)行評(píng)估，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙；Ⅱ級(jí)：有較明顯的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，輕度為ⅡA 級(jí)，嚴(yán)重為ⅡB 級(jí)；Ⅲ級(jí)：肢體壞死。17 例患者均為ⅡB 級(jí)。栓塞部位：外周型2 例，中央型6 例，混合型9 例。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩超（圖1）或CTA 明確診斷為急性下肢動(dòng)脈栓塞，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌。

圖1 急性下肢動(dòng)脈栓塞典型超聲圖像

1.2 下肢動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù) 全麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝區(qū)股動(dòng)脈路徑作長(zhǎng)約5～8 cm 縱行切口，逐層進(jìn)入，游離股總、股淺、股深動(dòng)脈，以橡皮帶套圈備阻斷，全身肝素化后，于股總動(dòng)脈分叉處前壁作橫行小切口，以無(wú)損傷血管阻斷鉗夾閉股總、股淺、股深動(dòng)脈，采用Fogarty 導(dǎo)管（5F、4F、3F 等）取栓。取栓手術(shù)成功標(biāo)志為近端噴血，成功取出白色血栓頭，遠(yuǎn)端回血良好。確認(rèn)取栓成功后，用Prolene 線（6-0 或5-0）縫合動(dòng)脈切口，逐層縫合切口，必要時(shí)放置引流管。

1.3 預(yù)防性切開(kāi)減壓

1.3.1 操作步驟 于小腿部進(jìn)行雙側(cè)切口筋膜切開(kāi)術(shù)。前外側(cè)切口：以前側(cè)和外側(cè)筋膜間室的肌間隔為中心，沿小腿前外側(cè)作一直行切口，自脛骨結(jié)節(jié)至外踝以上6 cm，不要超過(guò)腓骨頸，需注意保護(hù)腓總神經(jīng)和腓淺神經(jīng)（外踝上方約10 cm 處）；后內(nèi)側(cè)切口：以脛骨內(nèi)側(cè)后緣后1～2 cm 為中心，在小腿后內(nèi)側(cè)作一直行切口，自脛骨結(jié)節(jié)水平至內(nèi)踝以上6 cm，充分打開(kāi)筋膜以利于減壓，注意避開(kāi)隱神經(jīng)和大隱靜脈。術(shù)中須注意兩側(cè)切口間至少保證有 8 cm 寬的皮橋。

1.3.2 應(yīng)用思路 預(yù)防性切開(kāi)減壓應(yīng)用思路見(jiàn)圖2。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，對(duì)于殘存活性差、后期可能需多期清創(chuàng)的患者，切口暫不縫合，后期根據(jù)活性恢復(fù)情況再?zèng)Q定后續(xù)處理方式；對(duì)殘存活性尚可、組織紅潤(rùn)、后期可能不需多期清創(chuàng)、可以較早閉合切口的患者，一般預(yù)留縫線、不打結(jié)（圖3），盡量減少二期麻醉縫合對(duì)患者及家人造成的心理負(fù)擔(dān)。由于給予抗凝處理，術(shù)中需注意手術(shù)野仔細(xì)止血，避免明顯活動(dòng)性出血。減壓切口不縫合時(shí)，予以凡士林紗布覆蓋，無(wú)菌敷料包扎。

圖2 預(yù)防性切開(kāi)減壓在急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)中的應(yīng)用思路

圖3 預(yù)留縫線示意圖

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后予以抗凝：采用低分子肝素鈉注射液皮下注射（5 000 U/支，1 支 /12 h），注意有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。預(yù)防性抗感染：17例患者均無(wú)青霉素過(guò)敏史、頭孢呋辛皮試陰性，給予頭孢呋辛1.5 g 靜脈滴注，2 次/d。缺血-再灌注損傷和腎功能保護(hù)：20%甘露醇125 mL 靜脈滴注（2 次/d），地塞米松 5 mg 靜脈滴注（1 次/d），連續(xù)使用3～5 d；根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適當(dāng)5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以堿化尿液，促進(jìn)肌紅蛋白排泄，連續(xù)使用3～5 d。

減壓切口的處理：定期換藥并密切關(guān)注切口及切口內(nèi)肌肉等組織的愈合情況。若切口滲液過(guò)多，可輔以負(fù)壓吸引裝置。部分切口能自行愈合，不可逆性壞死時(shí)須截肢。對(duì)于切口內(nèi)組織明顯壞死、繼發(fā)感染、預(yù)留縫線細(xì)菌污染、縫線沾染分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，須及時(shí)拆除預(yù)留縫線，擇期清創(chuàng)縫合；缺血-再灌注急性腫脹期后，對(duì)于切口內(nèi)組織恢復(fù)良好、無(wú)明顯壞死感染、縫線沾染分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者，可考慮清洗消毒后直接打結(jié)閉合切口（圖4）。

圖4 打結(jié)預(yù)留縫線閉合減壓切口的處理

1.5 隨 訪 出院后第1、3、6、12、24、36 個(gè)月門診或電話隨訪，不適隨時(shí)就診；隨訪內(nèi)容包括有無(wú)明顯不適癥狀、腹股溝及下肢切口愈合情況、抗凝和抗血小板藥物服用情況、凝血指標(biāo)、下肢血管彩超等。出院后第12 個(gè)月完善下肢動(dòng)脈CTA 檢查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 17 例患者手術(shù)技術(shù)成功率100%。術(shù)后第1 天患者下肢缺血疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為（8.1±1.1）分，術(shù)后第7 天VAS 評(píng)分為（3.9±0.4 分）。其中，5 例患者下肢減壓切口存在少量滲出，均未見(jiàn)明顯出血，均未使用負(fù)壓吸引裝置。17 例患者均預(yù)防性應(yīng)用抗生素（7.1±1.2）d，腹股溝切口及下肢減壓切口均無(wú)明顯感染。1 例自行愈合不需縫合；10 例二期清創(chuàng)縫合；6 例一期術(shù)中預(yù)留縫線（不打結(jié)），后期閉合減壓切口。16 例患者平均切口縫合時(shí)間為（8.8±1.0）d。

2.2 隨訪情況 患者中位隨訪時(shí)間為12（9，36）個(gè)月，13 例患者痊愈；2 例輕度下肢功能障礙（基本不影響日常生活），病例3 表現(xiàn)為小腿僵硬麻木，病例9 表現(xiàn)為足部冰冷感；2 例重度下肢功能障礙（影響日常生活但未壞死），病例2 表現(xiàn)為重度間歇性跛行，病例17 表現(xiàn)為靜息痛。其中3 例患者存在糖尿病、高血壓、下肢動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾??；2 例就診時(shí)間晚（＞12 h，表1）。4 例下肢不適癥狀術(shù)前已持續(xù)存在，術(shù)后較術(shù)前減輕，血栓裂解、血流通暢（圖5），無(wú)患者小腿壞死、截肢。

表1 4 例下肢功能障礙患者相關(guān)情況

圖5 下肢功能障礙患者患肢術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討 論

取栓再通后的缺血-再灌注損傷是引起急性下肢動(dòng)脈栓塞患者骨筋膜室綜合征的重要原因［6-7］。骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內(nèi)壓力增高超過(guò)組織灌注壓，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列創(chuàng)傷早期綜合征［8］，包括非血管型和血管型。非血管型主要由骨折或肢體擠壓傷所致［9］；血管型常由急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)后缺血再灌注損傷所致。血液再通后，引起再灌注部位水腫，狹小的筋膜腔受到膨脹性擠壓而形成一定的壓力壓迫再灌注部位血管，從而形成二次缺血，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)缺血、壞死［10］。因此，急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)后，骨筋膜室綜合征的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理顯得尤為重要［11］。但目前臨床上尚缺乏診斷骨筋膜室綜合征的可靠方法。

對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓患者，既往常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采用觀察法，若后續(xù)出現(xiàn)患肢明顯腫脹甚至張力性水泡等骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，則行補(bǔ)救性下肢切開(kāi)減壓。由于切開(kāi)減壓對(duì)組織損傷較大，創(chuàng)面較大，體液丟失明顯，感染風(fēng)險(xiǎn)增高，以及常需二期清創(chuàng)縫合等，既往一般僅在需要時(shí)采用。但是，神經(jīng)組織缺血半小時(shí)即可出現(xiàn)肢體感覺(jué)麻木等表現(xiàn)，6 h 內(nèi)開(kāi)通供血，可挽回部分功能，12 h 后即可出現(xiàn)不可逆損傷，導(dǎo)致永久性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙；肌肉組織在缺血3 h 內(nèi)即可壞死，6 h 后可發(fā)生不可逆損害，12 h 后多出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至肢體壞死等［12-13］。同時(shí)，床旁補(bǔ)救性切開(kāi)存在消毒滅菌條件不足，以及局部麻醉不充分導(dǎo)致患者無(wú)法配合等缺點(diǎn)，易引起感染或減壓不徹底，造成患者心理創(chuàng)傷。此外，再次進(jìn)入手術(shù)室的操作準(zhǔn)備耗時(shí)較長(zhǎng)，且二次手術(shù)會(huì)加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于高危患者，能否在取栓術(shù)中進(jìn)行一期預(yù)防性切開(kāi)減壓值得探討。

本中心近年來(lái)開(kāi)展多例預(yù)防性切開(kāi)減壓手術(shù)，臨床療效較為滿意。該術(shù)式存在以下優(yōu)勢(shì)：（1）更為直觀、可靠地實(shí)時(shí)評(píng)估肌肉活性；（2）能使壞死組織和代謝產(chǎn)物通過(guò)減壓切口持續(xù)排出，避免取栓術(shù)后缺血-再灌注后壞死物質(zhì)產(chǎn)生的毒素入血，引發(fā)多器官功能障礙［14］；（3）有利于觀察取栓術(shù)后下肢血運(yùn)恢復(fù)情況，指導(dǎo)后期清創(chuàng)甚至截肢治療。在具體手術(shù)操作過(guò)程中，對(duì)于小腿部減壓切口的長(zhǎng)度無(wú)特別要求，但不建議切口太小，以免減壓不充分。對(duì)于預(yù)留縫線感染，注意無(wú)菌操作以預(yù)防，并預(yù)防性抗感染，必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果用藥。本研究無(wú)預(yù)留縫線和切口感染情況發(fā)生。

本研究中，術(shù)后中位1 年隨訪期間，4 例患者患肢存在不同程度的不適癥狀。其中2 例患者癥狀較輕，1 例表現(xiàn)為小腿段僵硬麻木，肌電圖未見(jiàn)明顯神經(jīng)損傷征象，患者既往糖尿病史20 年、血糖控制不佳，考慮糖尿病周圍神經(jīng)病變可能；1 例表現(xiàn)為足部冰冷感，患者既往高血壓病史19 年，術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞合并動(dòng)脈粥樣硬化，考慮患者合并有下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥。另2 例患者癥狀較重，1 例表現(xiàn)為重度間歇性跛行，該患者為高齡，合并高血壓15 年、腦梗死3 年，且就診時(shí)已發(fā)病36 h；1 例表現(xiàn)為靜息痛，無(wú)相關(guān)基礎(chǔ)疾病，但就診時(shí)已發(fā)病7 d。近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明，高血壓、糖尿病、高齡是下肢缺血預(yù)后不良的高危因素［15-19］，而能否早期、及時(shí)治療也對(duì)患者預(yù)后有重要影響［20］。

綜上所述，本研究在急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)中給予預(yù)防性切開(kāi)減壓，結(jié)果顯示減壓效果較好，患者下肢功能恢復(fù)較好。但是本研究所納入的病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步的前瞻性、大樣本隊(duì)列研究證實(shí)預(yù)防性切開(kāi)減壓應(yīng)用于急性下肢動(dòng)脈栓塞患者取栓術(shù)的有效性和安全性。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。