方 藝，施 新，周國鋒，徐 進(jìn)，鄭信德*

1. 鹽城市第一人民醫(yī)院影像科，鹽城 224000

2. 上海市第十人民醫(yī)院崇明分院影像科，上海 202157

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032

假性淋巴瘤也被稱為反應(yīng)性淋巴樣增生（reactive lymphoid hyperplasia, RLH），是一種良性多克隆淋巴細(xì)胞增生形成的局限性腫塊樣病變，多發(fā)生于眼眶、皮膚、乳腺、甲狀腺、肺、脾、胃腸道、胰腺等部位，發(fā)生在肝臟者罕見［1］。目前國內(nèi)外肝假性淋巴瘤多為個(gè)案報(bào)道，樣本量較小，且由于其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無特異性，術(shù)前易誤診。本研究回顧性分析14 例肝假性淋巴瘤的擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrastenhancement magnetic resonance imaging, DCEMRI）的表現(xiàn)，旨在提高其影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年2 月至2021年2 月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并術(shù)前行MRI 檢查的14 例肝假性淋巴瘤患者（22個(gè)病灶）的臨床資料。其中，女性12 例、男性2例，年齡33～63 歲，平均約45 歲。所有患者均無癥狀，在體檢或因其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。乙型病毒性肝炎患者1 例，有結(jié)腸癌病史患者1 例。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI 圖像質(zhì)量差；（2）術(shù)前行放化療或新輔助治療。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（B2020-081R），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 影像檢查方法 8 例患者的MRI 檢查采用SIEMENS Avanto 1.5T、Aera 1.5T MR 掃 描 儀 行MRI 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用8 通道相控陣體部表面線圈，掃描序列及參數(shù)：呼吸導(dǎo)航快速自旋 回 波（turbo spin echo，TSE）T2WI， 重 復(fù) 時(shí)間（repetition time，TR）3 000～3 500 ms， 回波時(shí)間（echo time，TE）84 ms；梯度回波序列（gradient echo，GRE）T1WI 序 列，TR 110～130 ms，TE 4.8 ms；正反相位 T1擾相梯度回波 T1WI 2.35 ms（正相位）/4.75 ms（反相位）；DWI 采用單次激發(fā)回波平面成像（single-shot spin echo-echo planar imaging，SS-SE-EPI） 序 列，TR 2 400～2 600 ms，TE 66 ms，b 值為 0、500 mm2/s，層厚5～7 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列為三維容積間插重建梯度回波抑脂序列（3D-VIBE-T1-FS），TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，層厚 4 mm，無間隔，矩陣256×192；對(duì)比劑為馬根維顯（Gd-DTPA，Bayer公司，德國），總量25～30 mL，經(jīng)肘靜脈以2 mL/s 注射，分別于 25～30 s、70～90 s、180 s 行動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

6 例患者采用肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑劑量為0.025 mmol/kg，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注，注射完畢后立即用20 mL 生理鹽水沖洗導(dǎo)管。動(dòng)脈期采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，當(dāng)對(duì)比劑到達(dá)升主動(dòng)脈時(shí)開始掃描，門靜脈期(60 s)、延遲期(90 s)及平衡期 (120 s)行 3D FS VIBE 全肝掃描；20 min后行橫斷面 3D FS VIBE 全肝掃描，TR 3.47 ms，TE 1.36 ms。

1.3 影像學(xué)分析 由2 名以上有經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱放射學(xué)醫(yī)師共同閱片，診斷不一致時(shí)以討論一致后的結(jié)果為準(zhǔn)。診斷指標(biāo)：（1）病灶形態(tài)學(xué)特征，如部位、數(shù)目、形態(tài)、大小（最大徑）；（2）病灶信號(hào)特點(diǎn)，如信號(hào)強(qiáng)度、信號(hào)均質(zhì)，有無脂肪變性、出血、囊變及壞死；（3）動(dòng)態(tài)強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式。明顯強(qiáng)化：與同層肝內(nèi)血管相仿；輕度強(qiáng)化：與同層肝實(shí)質(zhì)相仿或低于同層肝實(shí)質(zhì)；中度強(qiáng)化：介于兩者之間。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 14 例患者中，單個(gè)病灶10 例、2 個(gè)病灶2 例、4 個(gè)病灶2 例。腫瘤最大徑0.5～4.5 cm，平均約 1.7 cm；3 個(gè)病灶最大徑大于2.0 cm，其余病灶均小于2.0 cm。肝右葉病灶16個(gè)，左葉病灶5 個(gè)，尾狀葉病灶1 個(gè)。病灶為圓形或類圓形，邊界清晰?；颊咂渌闆r見表1。

表1 肝假性淋巴瘤患者的一般資料

2.2 肝假性淋巴瘤的MR 平掃特征 22 個(gè)病灶均在MRI 圖像上表現(xiàn)為長T1、長T2信號(hào)，無出血、壞死、囊變及脂肪變性，呈均質(zhì)性表現(xiàn)。病灶DWI 均呈明顯高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)明顯低信號(hào)。DWI 上 15個(gè)病灶周圍沿匯管區(qū)呈線性高信號(hào)。3 個(gè)病灶圖像中從病變處沿門靜脈延伸的鄰近肝實(shí)質(zhì)呈楔形水腫信號(hào)改變，T2WI 稍高信號(hào)，T1WI 稍低信號(hào)（圖1A～1E，圖2A～2C）。

2.3 肝假性淋巴瘤的DCE-MRI 特征 肝假性淋巴瘤強(qiáng)化方式多樣：13 個(gè)病灶動(dòng)脈期不同程度強(qiáng)化，其中輕中度強(qiáng)化9 個(gè)、明顯強(qiáng)化4 個(gè)，門脈及延遲期減退、邊緣環(huán)形強(qiáng)化（圖1F～1H）；7 個(gè)病灶增強(qiáng)后動(dòng)脈期以環(huán)形強(qiáng)化為主，門脈及延遲期病變內(nèi)部強(qiáng)化幅度減低、周圍持續(xù)環(huán)形強(qiáng)化（圖2D～2F）；2 個(gè)病灶動(dòng)脈期輕中度強(qiáng)化，門脈及延遲期呈等信號(hào)。6 例采用肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描后，病灶肝膽特異期均為低信號(hào)（圖1I）；其中有3 個(gè)病灶從病變處沿門靜脈延伸的鄰近肝實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)楔形水腫信號(hào)改變，肝膽特異期相鄰實(shí)質(zhì)楔形區(qū)域信號(hào)稍低（圖1I）。

圖1 肝假性淋巴瘤典型病例的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 圖像1

圖2 肝假性淋巴瘤典型病例的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 圖像2

2.4 肝假性淋巴瘤MRI 的其他特征 4 例患者肝門部及腹膜后淋巴結(jié)腫大。另外，1 例HBV 患者M(jìn)RI 可見肝實(shí)質(zhì)肝硬化表現(xiàn)，2 例MRI 可見脂肪肝背景。

3 討 論

3.1 肝假性淋巴瘤的流行病學(xué)特點(diǎn) 肝假性淋巴瘤是一種良性結(jié)節(jié)性病變，組織病理學(xué)特征為非腫瘤性多克隆淋巴細(xì)胞顯著增殖，形成具有活性生發(fā)中心的卵泡［2］。肝假性淋巴瘤男女患者比例為1 ∶7.7，平均約55 歲，單發(fā)多見，多發(fā)約占13%，腫瘤較小（多小于2 cm）［3］。本研究 14 例患者均為成人，女性12 例、男性2 例，平均約45歲，與文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道一致。雖然該疾病的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但推測(cè)與慢性感染或炎癥導(dǎo)致的反應(yīng)性免疫反應(yīng)有關(guān)。隨著越來越多肝假性淋巴瘤的病例被報(bào)道，其與各種自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲狀腺炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、干燥病、抗磷脂綜合征、病毒性肝炎和其他伴隨性癌癥（胃、結(jié)腸、腎臟和卵巢原發(fā)性惡性腫瘤）的相關(guān)性逐漸顯現(xiàn)［3-4］。雖然肝假性淋巴瘤是一種少見的良性腫瘤，但近半數(shù)患者可以轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒粤馨土觯?］，而手術(shù)治療是目前唯一有效的方法。

3.2 肝假性淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷 本研究中肝假性淋巴瘤病灶信號(hào)均勻，無出血、囊變壞死、脂肪變性及鈣化，說明其腫瘤同質(zhì)性較高，與 Yoshida 等［6］的報(bào)道相符。所有病灶 DWI 明顯高信號(hào)，ADC 信號(hào)明顯減低，其病理機(jī)制為大量的增生性淋巴濾泡和淋巴細(xì)胞取代了正常的肝實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致水分子運(yùn)動(dòng)的限制擴(kuò)散［7-8］。Zhou 等［7］報(bào)道，肝假性淋巴瘤的ADC 值明顯低于脾臟。本研究中有15 個(gè)病灶周圍沿匯管區(qū)可見DWI 線性高信號(hào)，鏡下可見多形性淋巴漿細(xì)胞浸潤。多項(xiàng)研究［2,7,9］指出該病變周圍有門靜脈浸潤。Tanaka 等［10］認(rèn)為，沿門靜脈周圍的線性高信號(hào)與門靜脈浸潤一致，即在該線性區(qū)域有大量成熟淋巴樣細(xì)胞浸潤。因此，DWI 序列上沿門靜脈周圍線性高信號(hào)可作為肝假性淋巴瘤診斷依據(jù)之一。

另外，本研究有3 個(gè)病灶在T2WI 和DWI 上呈現(xiàn)從病變處沿門靜脈延伸的鄰近肝實(shí)質(zhì)楔形信號(hào)改變，T2WI 稍高信號(hào)、DWI 稍高信號(hào)、ADC 稍低信號(hào)，肝膽特異期相鄰實(shí)質(zhì)楔形區(qū)域信號(hào)稍低。這些表現(xiàn)可能由結(jié)節(jié)周圍大量淋巴細(xì)胞充盈，導(dǎo)致肝臟局部結(jié)構(gòu)扭曲，以及門靜脈周圍淋巴細(xì)胞局灶性浸潤，引起輕微水腫改變所致。該征象也可支持肝假性淋巴瘤診斷。

肝假性淋巴瘤的一個(gè)重要特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈期或延遲期環(huán)形強(qiáng)化。本研究中，7 個(gè)病灶增強(qiáng)后動(dòng)脈期以環(huán)形強(qiáng)化為主，門脈及延遲期病變內(nèi)部強(qiáng)化幅度減低、周圍持續(xù)環(huán)形強(qiáng)化；13 個(gè)病灶動(dòng)脈期不同程度強(qiáng)化，門脈及延遲期減退、邊緣環(huán)形強(qiáng)化。Zhou 等［7］報(bào)道，肝假性淋巴瘤MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化率為67%，延遲期環(huán)形強(qiáng)化為33%。Yoshida 等［6］從組織學(xué)角度闡述了環(huán)形強(qiáng)化機(jī)制，認(rèn)為結(jié)節(jié)周圍強(qiáng)化反映由于門靜脈狹窄和（或）消失，以及門靜脈束周圍明顯的淋巴樣細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈供應(yīng)增加。而Sonomura等［1］認(rèn)為門靜脈狹窄或門靜脈束周圍纖維組織導(dǎo)致該環(huán)形強(qiáng)化的證據(jù)不足，結(jié)節(jié)周圍顯著的肝竇擴(kuò)張可能是環(huán)形強(qiáng)化發(fā)生的主要原因。

肝假性淋巴瘤易被誤診為肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC）或肝轉(zhuǎn)移腫瘤。Colagrande 等［11］研究表明，淋巴組織源性的肝腫瘤（包括肝假性淋巴瘤、肝淋巴瘤）的平均ADC值（0.83×10－3mm2/s）與惡性腫瘤（包括 HCC、膽管癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤）的平均ADC 值（1.06×10－3mm2/s）有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低ADC 值有助于鑒別肝假性淋巴瘤與肝臟惡性腫瘤。此外，Tanaka等［10］認(rèn)為，DWI 上連續(xù)線性高信號(hào)提示病變?yōu)榱馨驮錾约膊?，可排除肝?xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。通過影像學(xué)區(qū)分有重疊圖像特征的良惡性病變困難時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷。大多數(shù)HCC 患者的血清AFP 明顯升高，而肝假性淋巴瘤患者AFP 基本正常。當(dāng)與單發(fā)的小肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難時(shí)，可以結(jié)合患者有無惡性腫瘤病史或其他部位轉(zhuǎn)移判斷。

3.3 本研究的局限性 （1）有研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，CT/MR 增強(qiáng)病灶內(nèi)可見血管穿透征象，即正常肝動(dòng)脈穿透結(jié)節(jié)，腫瘤內(nèi)保留部分門管區(qū)，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)此征象；（2）本研究為回顧性研究，樣本數(shù)偏少，樣本的選擇可能存在偏倚，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，肝假性淋巴瘤是一種良性罕見病變，中老年女性多見，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，病灶多小于2 cm，信號(hào)均勻、擴(kuò)散明顯受限及DCE-MRI 不同時(shí)期環(huán)形強(qiáng)化為其特異性征象，同時(shí)DWI 上病灶周圍匯管區(qū)線性高信號(hào)及沿門靜脈延伸鄰近肝實(shí)質(zhì)楔形水腫有助于肝假性淋巴瘤的診斷。肝假性淋巴瘤術(shù)前診斷較為困難，最終診斷仍需依據(jù)病理檢查。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。