陳艷云，龍啟來，魯繼東，郭劍明

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

泌尿系結(jié)石治療受到結(jié)石大小及部位、所在醫(yī)院的設(shè)備條件、醫(yī)生的技術(shù)水平、患者的全身情況和治療意愿、所需費(fèi)用等因素影響［1］。目前主要有以下幾種治療方式：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL）對較大、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、感染性結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石有明顯優(yōu)勢；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）可治療全長輸尿管結(jié)石，尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石；經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)URS）主要用于治療腎盂腎盞結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石；體外沖擊波 碎 石 術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的首選方法。對于符合體外碎石指征的結(jié)石患者，應(yīng)首選ESWL［2-3］。

外科技術(shù)的快速發(fā)展使得泌尿系結(jié)石的碎石、取石率顯著提高，但術(shù)后殘石仍無法完全避免，ESWL 為PNL 或URL 后殘余結(jié)石處理的很好選擇。為降低二次手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦，本院對接受PNL 或URL 術(shù)后存在殘余結(jié)石的患者進(jìn)行ESWL 治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年8 月至2020 年6 月收治的PNL 或URL 后形成上尿路殘余結(jié)石的235 例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎內(nèi)結(jié)石最大徑不超過2 cm；（2）輸尿管結(jié)石最大徑不超過1 cm；（3）ESWL 前心電圖、凝血功能、肝功能、腎功能均正常，術(shù)前停用抗凝藥4～5 d，有腹部CT 平掃+冠狀位重建+腹部正位（kidney-ureter-bladder，KUB）圖像、CT 尿路造影（computer tomography urography，CTU）+KUB 或靜脈腎盂造影（intra venous pyeiography，IVP）；（4）高血壓患者和糖尿病患者病情均得到有效控制；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、備孕、處于月經(jīng)期；（2）患有心臟病、安裝心臟起搏器、安放過心臟支架等；（3）患有嚴(yán)重的凝血功能障礙，或正在服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林、硫酸氫氯吡格雷片、達(dá)比加群等）；（4）患有泌尿生殖系統(tǒng)疾??；（5）糖尿病，血糖控制不理想；（6）有嚴(yán)重皮膚病；（7）結(jié)石為X 線陰性結(jié)石；（8）臨床資料不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（B2014-090）。

235 例患者中，86 例為PNL 術(shù)后、149 例為URL 術(shù)后，其中男性144 例、女性91 例，年齡21～76 歲，平均年齡（47.2±8.6）歲。結(jié)石位于左側(cè)124 例、右側(cè)111 例，單發(fā)結(jié)石157 例、多發(fā)結(jié)石（結(jié)石2 個(gè)及以上）78 例。輸尿管上段結(jié)石114 例，結(jié)石最大徑（0.7±0.3）cm；腎結(jié)石121例，結(jié)石最大徑（1.4±0.6）cm?；颊呔赑NL 或URL 術(shù)后 1 d～2 周經(jīng) KUB 或 CT 檢查明確有殘余結(jié)石?；颊咂渌话阗Y料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 影像學(xué)檢查及治療 術(shù)前行CT 平掃+冠狀位重建+ KUB，或CTU + KUB，或IVP，結(jié)合術(shù)前常規(guī)檢查了解殘留結(jié)石的大小及其在腎盞、腎盂、輸尿管的位置?；颊咴赑NL 或URL 后均留置雙J 管。

ESWL 治療時(shí)，患者均采取仰臥位，無麻醉。ESWL 儀 器 選 用 最 新 MODULARIS VARIOSTAR（西門子公司）移動(dòng)式體外沖擊波碎石系統(tǒng)，輔以移動(dòng)C 臂和MODULARIS Uro 檢查床（西門子公司）。設(shè)定工作頻率為60 次/min，每次治療為1 200～2 500 次，沖擊波參數(shù)為 0.8～2.0 kV，治療過程采用能量逐級增加法，以增加患者耐受度。

1.3 療效分析 ESWL 治療后2～3 周，所有患者均復(fù)查KUB，必要時(shí)加做CT。ESWL 診斷指南定義無尿路感染或不引起任何癥狀的直徑≤0.4 cm的殘余結(jié)石為臨床無意義殘石（clinically insignificant residual fragment，CIRF）；直徑≥0.5 cm 或引起臨床癥狀的殘余結(jié)石為臨床有意義殘石(significant residual fragment，SIRF)。如結(jié)石清除，則拔除雙J管，再于2 周后復(fù)查KUB。

治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：1、2 次 ESWL 后 復(fù) 查無 SIRF； 好 轉(zhuǎn)：2 次 ESWL 后仍有大于0.4 cm 殘余結(jié)石，但結(jié)石形狀明顯改變；無效：2 次ESWL 后結(jié)石形狀無變化?？偹槭?（治愈+好轉(zhuǎn)）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%；總清除率=治愈病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 ESWL 療效 86 例 PNL 患者中有 55 例行 1次ESWL 后即刻發(fā)現(xiàn)原結(jié)石變淡、消失（圖1），復(fù)查未發(fā)現(xiàn)SIRF；21 例行 1 次ESWL 后復(fù)查示結(jié)石最大徑變小，再次行ESWL 后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)SIRF；10 例行 2 次 ESWL 后仍有最大徑＞0.4 cm殘余結(jié)石，其中8 例結(jié)石形狀明顯改變，2 例結(jié)石形狀無變化。149 例URL 術(shù)后患者中有96 例行1 次ESWL 后即刻發(fā)現(xiàn)原結(jié)石變淡、消失，復(fù)查未發(fā)現(xiàn)SIRF；28 例行1 次ESWL 后復(fù)查示殘余結(jié)石變小，再次行ESWL 后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)SIRF；25 例行2 次ESWL 后仍有最大徑＞0.4 cm 殘余結(jié)石，其中18 例結(jié)石形狀明顯改變，7 例結(jié)石形狀無變化。結(jié)石總碎石率為96.2%（226/235），總清除率85.1%（200/235）。

圖1 典型病例ESWL 前后KUB

2.2 ESWL 術(shù)后并發(fā)癥 42 例（17.9%）患者發(fā)生肉眼血尿，增加飲水量1～3 d 癥狀消失。25 例（10.6%）患者有疼痛，均可忍受，無需特殊治療。2 例患者（0.9%）發(fā)生泌尿系感染，予以抗炎治療3 d 后痊愈。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，其發(fā)病率近年來逐漸上升，5～10 年再復(fù)發(fā)率為50%［4］。泌尿系結(jié)石的形成與代謝綜合征及其組成成分（高血壓、糖尿病、肥胖等）相關(guān)［5］。如何有效地減少PNL、URL 術(shù)后上尿路殘余結(jié)石，提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，仍然是目前泌尿外科面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國外研究［6］報(bào)道，單次輸尿管鏡碎石術(shù)在輸尿管上段和腎盂輸尿管連接處結(jié)石治療中排凈率僅為76%。國內(nèi)也有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，URL 治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石后，3～5 d 和1 個(gè)月復(fù)查示，結(jié)石清除率分別為64.62%和84.62%。復(fù)雜性腎結(jié)石行PNL Ⅰ期取盡率也僅為66.2%［8］。

40%～77%有殘余結(jié)石的患者在隨訪中會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，因此需要根據(jù)結(jié)石位置、大小及患者不同的身體條件等情況，選擇最佳的殘余結(jié)石清除方式［9-10］。如：對于PNL 術(shù)后殘留的結(jié)石，可通過PNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡完成Ⅱ期手術(shù)清石［11］，或輸尿管軟鏡下通過激光碎石系統(tǒng)治療［12-13］，均可取得滿意療效。但是，Ⅱ期PNL 及輸尿管軟鏡碎石術(shù)均為侵襲性操作，存在導(dǎo)致腎或輸尿管不同程度再次受損的風(fēng)險(xiǎn)；此外，兩者均需住院后在麻醉下進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。針對ESWL 和輸尿管軟鏡治療1.0～2.0 cm 腎結(jié)石的成本效益分析［14-15］顯示，輸尿管軟鏡與ESWL 的療效相當(dāng)，但其治療費(fèi)用約為ESWL 的6 倍左右；同時(shí)，單次輸尿管軟鏡治療泌尿系結(jié)石成本可能不低于PNL。有研究［16］證明，體外物理振動(dòng)輔助排石法可以作為一種安全有效的輔助排石方法，與本中心既往研究［17］相符。

ESWL 在泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用已較為成熟，具有安全性高、可行性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、無麻醉、無需住院、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。歐洲泌尿外科指南［18］明確指出，ESWL 是小于10 mm 輸尿管上段結(jié)石的首選治療方案。但由于設(shè)備的不同及操作技術(shù)差異，其結(jié)石清除率在各研究報(bào)道中不一致。本中心前期研究［19］采用JDPM-VB 體外沖擊波碎石機(jī)治療結(jié)石停留時(shí)間＞2 個(gè)月伴腎積水患者，3 個(gè)月凈石率為 57.6%、重復(fù)治療率75.7%；對于結(jié)石停留時(shí)間≤2 個(gè)月、不伴腎積水的患者，3 個(gè)月凈石率為75.5%，重復(fù)治療率38.7%。本研究采用最新MODULARIS VARIOSTAR（西門子公司）移動(dòng)式體外沖擊波碎石系統(tǒng)，總清除率（凈石率）為85.1%（200/235），重復(fù)治療率35.7%（84/235），結(jié)石清除率明顯提高。但由于本研究對象為PNL、URL 后殘余結(jié)石患者，在術(shù)中結(jié)石核心可能已被破壞，而且均放置雙J 管，可能提高結(jié)石清除率。

本研究認(rèn)為應(yīng)用ESWL 處理上尿路殘余結(jié)石時(shí)有以下注意事項(xiàng)：（1）PNL 可對腎實(shí)質(zhì)造成傷害，最主要的并發(fā)癥是出血，因此建議在PNL 術(shù)后2～4 周再行ESWL；輸尿管鏡術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較低，一般于術(shù)后1 d～2 周可行ESWL。（2）患者在PNL、URL 后均放置雙J 管，不僅能為ESWL定位提供方便，也減輕了腎盂的壓力，有利于后續(xù)排石。（3）在ESWL 中，患者的呼吸配合及身體控制會(huì)對沖擊波治療效果造成一定影響，在治療前可對患者進(jìn)行相應(yīng)的心理指導(dǎo)，幫助患者減輕心理壓力及情緒波動(dòng)。（4）不可為了提高碎石成功率過度增加ESWL 沖擊波能量及次數(shù)，而應(yīng)在盡可能保證碎石成功率的同時(shí)減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。針對體外沖擊波參數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)，在同時(shí)保證療效和患者可耐受情況下，對輸尿管上段結(jié)石的平均、最大釋放能量及平均、最高沖擊波能量均最大，每次平均沖擊次數(shù)也最多，腎盞次之，腎盂最小或最少。不同成分、不同部位結(jié)石是否有對應(yīng)的ESWL 最適沖擊波能量、次數(shù)、頻率、總釋放能量等仍需前瞻性多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，對于PNL 或URL 后上尿路殘余結(jié)石，在符合適應(yīng)證的情況下可將ESWL 治療作為主要選擇。ESWL 療效明顯，安全性高、可行性強(qiáng)，且具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可臨床推廣應(yīng)用。此外，隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，以及新型碎石設(shè)備的應(yīng)用，可根據(jù)患者的個(gè)體差異為其提供不同的聯(lián)合治療方案，達(dá)到提高手術(shù)成功率及保證治療安全性的有效結(jié)合。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。