趙 剛，葛均波*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

2. 上海市心血管病研究所，上海 200032

3. 國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的不斷發(fā)展，其已被應(yīng)用于復(fù)雜鈣化病變。在冠心病患者中，約1/3 有中度至重度冠脈鈣化，而約20%接受PCI 治療的患者有重度冠脈鈣化［1］。高壓球囊、切割球囊、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨是治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的常用手段，但常規(guī)球囊效果常不明確，支架植入后再狹窄率高［2-3］。旋磨術(shù)具有一定的操作難度和學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，基層醫(yī)院難以廣泛開(kāi)展。美國(guó)Shockwave Medical 公司開(kāi)發(fā)了一種革命性的血管內(nèi)震波碎石技術(shù)（intravascular lithotripsy, IVL），并被DISRUPT PAD 系列臨床研究證實(shí)其臨床應(yīng)用的安全性和有效性［4］。目前國(guó)內(nèi)的Sonico-CX 冠脈血管內(nèi)沖擊波碎石系統(tǒng)正在進(jìn)行首項(xiàng)大型臨床研究。本研究收集3 例應(yīng)用Sonico-CX 冠脈血管內(nèi)沖擊波碎石系統(tǒng)治療的重度冠脈鈣化患者，初步探討該技術(shù)在重度冠脈鈣化病變中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 2021 年 12 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日收治的3 例重度冠脈鈣化患者。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（B2021-120R）。所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.1.1 病例1 患者女性，80 歲，因“反復(fù)胸悶3個(gè)月余”入院，既往有高血壓病、糖尿病史。查體： 血 壓 179/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率76 次/min。冠脈造影：前降支全長(zhǎng)彌漫性病變，最重狹窄90%伴重度鈣化；回旋支近端狹窄85%伴重度鈣化；右冠近中段支架通暢；其余血管未見(jiàn)明顯狹窄。

1.1.2 病例2 患者女性，60 歲，因“間斷胸悶2年”入院，既往有糖尿病史。查體：血壓143/78 mmHg，心率84 次/min。冠脈造影：前降支近端狹窄80%伴重度鈣化，右冠近段狹窄40%，其余血管未見(jiàn)明顯狹窄。

1.1.3 病例3 患者男性，73 歲，因“反復(fù)胸悶2個(gè)月”入院，既往有陳舊心肌梗死、糖尿病史。查體：血壓 159/60 mmHg，心率 60 次/min。冠脈造影：前降支近中段彌漫性病變，最重狹窄80%伴重度鈣化；第一對(duì)角支及第二對(duì)角支開(kāi)口至近中段狹窄80%；回旋支全長(zhǎng)彌漫性病變，最重狹窄50%；右冠中段狹窄60%；其余血管未見(jiàn)顯著狹窄。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證均參照2016 年中國(guó)PCI 指南［5］，以冠狀動(dòng)脈狹窄程度作為是否干預(yù)的依據(jù)。重度冠脈鈣化定義為在注射造影劑前、造影靜態(tài)圖像期間可見(jiàn)動(dòng)脈管壁兩側(cè)片狀影像。

1.3 圍手術(shù)期抗血小板藥物治療 3 例患者入院后口服阿司匹林 100 mg 和氯吡格雷 75 mg 每日 1 次，或替格瑞洛 90 mg 每日 2 次。術(shù)前 1 d 給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg），頓服。術(shù)中給予肝素100 U/kg抗凝。術(shù)后第1 天起繼續(xù)每天口服阿司匹林100 mg 和氯吡格雷75 mg每日1 次，或替格瑞洛 90 mg每日 2 次。

1.4 手術(shù)步驟及沖擊波球囊系統(tǒng)操作步驟 根據(jù)中國(guó)PCI 治療指南，3 例患者均選擇右橈動(dòng)脈徑路?；颊咂脚P消毒鋪巾后，給予1%利多卡因局部麻醉，穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，置入6/7 F 鞘管，選擇合適的造影導(dǎo)管送至左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，多體位投照，完成冠狀動(dòng)脈造影檢查。在植入支架前使用液電沖擊波碎石儀聯(lián)用Sonico-CX 冠脈血管內(nèi)液電沖擊波球囊導(dǎo)管對(duì)病變進(jìn)行預(yù)處理。預(yù)處理前、預(yù)處理后及支架植入后均進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）檢查，支架植入后多體位造影確認(rèn)有無(wú)冠脈夾層、血管破裂等手術(shù)并發(fā)癥。本試驗(yàn)由冠狀動(dòng)脈影像核心實(shí)驗(yàn)室對(duì)所有影像資料進(jìn)行收集、整理、分析及判定。

沖擊波球囊系統(tǒng)使用過(guò)程：Sonico-CX 導(dǎo)管通過(guò)0.014 英寸的導(dǎo)絲進(jìn)入靶血管，并通過(guò)設(shè)置在球囊近端與遠(yuǎn)端的顯影環(huán)定位在靶病變處。導(dǎo)管與設(shè)備連接后，設(shè)備自動(dòng)識(shí)別導(dǎo)管型號(hào)規(guī)格，調(diào)節(jié)輸出能量。以1 ∶1 生理鹽水/造影劑混合液（提供產(chǎn)生電火花所需的離子）充盈球囊至4 atm（1 atm=101.325 kPa）。球囊充盈后，控制腳踏板啟動(dòng)液電沖擊波發(fā)生裝置，球囊內(nèi)部電極發(fā)放脈沖，每次脈沖持續(xù)10 s，之后釋放球囊充盈壓力，恢復(fù)血流灌注30 s；重復(fù)上述操作2～3 次。如果病變較長(zhǎng)，可以調(diào)整球囊位置，確保病變各節(jié)段都接受沖擊波脈沖治療。

2 結(jié) 果

2.1 病例1 患者術(shù)前冠脈造影提示前降支和回旋支均重度狹窄伴鈣化，因80 歲高齡無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，決定本次處理回旋支，擇期處理前降支；術(shù)前OCT 影像表明，回旋支的鈣化斑塊狹窄嚴(yán)重，部分內(nèi)膜鈣化達(dá)到210°，最小管腔面積1.18 mm2，斑塊負(fù)荷78%（圖1A）。取3.0 mm×12 mm 液電沖擊波球囊導(dǎo)管送至回旋支鈣化病變處釋放10 個(gè)脈沖，再加壓至8 atm 持續(xù)擴(kuò)張10 s，狹窄明顯減輕（圖 1B）；植入 3.0 mm×22 mm Helios 藥物洗脫支架并予以后擴(kuò)張。復(fù)查冠脈造影，提示支架膨脹良好；OCT 檢查提示支架釋放后最小管腔面積4.59 mm2，支架貼壁良好（圖1C）。

圖1 病例1 冠脈造影以及光學(xué)相干斷層掃描圖像

2.2 病例2 患者術(shù)前冠脈造影提示前降支近端狹窄80%伴重度鈣化。術(shù)前的OCT 影像表明，前降支彌漫性環(huán)形鈣化病變，無(wú)法測(cè)量斑塊負(fù)荷（圖2A）。取 3.0 mm×12 mm 液電沖擊波球囊導(dǎo)管送至前降支鈣化病變處釋放10 個(gè)脈沖，再加壓至8 atm 持續(xù)擴(kuò)張10 s，狹窄減輕；冠脈造影提示局限性?shī)A層，遠(yuǎn)端血流Ⅲ級(jí)（圖2B）。植入3.5 mm×38 mm Promus Premier 藥物洗脫支架，并予以后擴(kuò)張后，冠脈造影及OCT 檢查均提示支架膨脹良好，貼壁滿(mǎn)意，未見(jiàn)夾層形成（圖2C）。

圖2 病例2 冠脈造影以及光學(xué)相干斷層掃描圖像

2.3 病例3 患者術(shù)前冠脈造影提示前降支近中段彌漫性病變，最重狹窄80%伴重度鈣化；術(shù)前的OCT 影像表明，前降支彌漫性纖維斑塊，伴多處內(nèi)膜環(huán)形鈣化及深部鈣化，最小管腔面積1.58 mm2，同時(shí)可見(jiàn)鈣化小結(jié)（圖3A）。將2.5 mm×12 mm 液電沖擊波球囊導(dǎo)管送至前降支鈣化病變處釋放10 個(gè)脈沖，再加壓至8 atm 擴(kuò)張持續(xù)10 s，狹窄減輕（圖3B）。植入2.75 mm×28 mm、3.5 mm×38 mm Promus Premier 藥物洗脫支架并予以后擴(kuò)張，冠脈造影提示支架膨脹良好，OCT 檢查提示支架術(shù)后最小管腔面積4.79 mm2，支架貼壁良好（圖3C）。

圖3 病例3 冠脈造影以及光學(xué)相干斷層掃描圖像

3 討 論

冠脈鈣化病變具有治療難、風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)。Shockwave Medical 公司從 2015 年開(kāi)始為沖擊波球囊導(dǎo)管展開(kāi)一系列臨床研究［4］，證實(shí)冠脈血管內(nèi)震波碎石技術(shù)系統(tǒng)用于原發(fā)冠脈鈣化狹窄病變支架植入前有很好的安全性和有效性，并在2019 年獲得FDA“突破性醫(yī)療器械”稱(chēng)號(hào)，2021 年獲FDA 批準(zhǔn)上市。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)同類(lèi)產(chǎn)品獲批上市，本中心正牽頭進(jìn)行首項(xiàng)血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)應(yīng)用于中國(guó)人群的大規(guī)模、具有充分統(tǒng)計(jì)功效的臨床研究。

冠脈病變的介入治療手段相對(duì)有限，傳統(tǒng)的鈣化病變治療技術(shù)皆是通過(guò)機(jī)械方式(剪應(yīng)力、切割、旋磨、旋切) 處理血管中的鈣化病變。而血管內(nèi)碎石術(shù)通過(guò)沖擊波獨(dú)特的物理性質(zhì)，可選擇性地?fù)羲閯傂圆馁|(zhì)物（鈣化沉積物），提高血管順應(yīng)性，使血管易于擴(kuò)張，同時(shí)減少對(duì)血管軟組織的損傷。液電沖擊波發(fā)生的原理是將脈沖高壓強(qiáng)電場(chǎng)通過(guò)導(dǎo)線(xiàn)傳送至可導(dǎo)電的電極對(duì)，當(dāng)電極對(duì)被設(shè)置在液體中時(shí)，電極對(duì)間形成放電通道而產(chǎn)生電弧，電極表面產(chǎn)生迅速膨脹和破裂的氣泡，形成機(jī)械沖擊波。不同的物質(zhì)聲阻抗值也不同：軟組織的聲阻抗為1.6×106kg/mm2，鈣化沉積物的聲阻抗為7.8×106kg/mm2。在沖擊波傳導(dǎo)過(guò)程中，遇到聲阻抗高的介質(zhì)時(shí)便會(huì)產(chǎn)生碎石效應(yīng)，如沖擊波從血管軟組織傳遞到鈣化斑塊時(shí)使其裂解。

相比于冠脈旋磨術(shù)，震波碎石術(shù)的安全性更高、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更短，更易普及開(kāi)展，但是需要將球囊送至病變部位，如果沖擊波球囊無(wú)法送到病變部位，只能采取旋磨技術(shù)。該技術(shù)最主要的不良反應(yīng)是沖擊波所致的血管損傷，嚴(yán)重的血管損傷也可以導(dǎo)致血管夾層、穿孔；其次為器械操作不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，如排氣不充分引起氣栓。但只要規(guī)范使用，并選擇合適尺寸的器械和沖擊波脈沖，其引起血管并發(fā)癥的概率就非常小。在操作方面，沖擊波球囊通過(guò)性不如預(yù)擴(kuò)張球囊，甚至無(wú)法到達(dá)靶病變處，此時(shí)可先用普通球囊充分預(yù)擴(kuò)張病變。沖擊波球囊的尺寸應(yīng)貼近血管內(nèi)徑，如果尺寸相差過(guò)大，震波效果不佳；如果尺寸相差過(guò)小，球囊可能無(wú)法到達(dá)靶病變處。沖擊波球囊充盈所用的生理鹽水和造影劑混合液不應(yīng)含有肝素鈉，以免影響震波效果。予以震波治療后，應(yīng)回撤壓力，縮短血流阻斷時(shí)間。此外，同一部位震波重復(fù)次數(shù)不宜過(guò)多，以減少血管中膜損傷。震波治療結(jié)束后，還可以用球囊進(jìn)行病變的擴(kuò)張?zhí)幚怼?/p>

本研究中的3 例患者年齡較大，血管狹窄程度重，病例2 病變位于前降支近端，處理風(fēng)險(xiǎn)高、難度大。但是在應(yīng)用沖擊波球囊導(dǎo)管的過(guò)程中，3 例患者均未出現(xiàn)明顯不適；冠脈造影和OCT 復(fù)查均表明冠脈鈣化病變血管在沖擊波治療后狹窄解除，斑塊存在不同程度裂解，圍手術(shù)期無(wú)臨床不良事件發(fā)生。這表明，國(guó)產(chǎn)沖擊波球囊導(dǎo)管不受年齡、病變難度限制，對(duì)于普通球囊無(wú)法處理的冠脈鈣化病變行之有效，且安全性高、操作簡(jiǎn)單，存在冠脈旋磨技術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，冠脈液電沖擊波球囊在冠脈重度鈣化病變的3 例患者中應(yīng)用成功，初步證實(shí)了其臨床應(yīng)用的有效性和安全性。隨著病例數(shù)的增加、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，冠脈液電沖擊波球囊有望成為治療冠脈鈣化病變的常規(guī)介入治療手段。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。