龔玲，盧秀蘭，肖政輝，黃嬌甜，李遜

毒菌屬大型真菌類。誤采、誤食后可引起急性中毒事件，急性毒蕈中毒具有明顯的地域性和季節(jié)性以及家庭聚集性，社會危害性極大。我國西南及中部地區(qū)氣候比較適合蘑菇類生長，毒蕈中毒事件頻發(fā)，尤其在高發(fā)季節(jié)，含鵝膏菌毒素類毒蕈毒力大，致死率高，但我國目前毒蕈中毒的預防控制基礎比較薄弱，治療能力有限，因此在我國中部及西南地區(qū)毒蕈中毒成為了一個突出的公共衛(wèi)生問題。2016年，中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所公布內陸地區(qū)毒蕈中毒事件病死率達到21.24%，其中鵝膏菌屬病死率高達80%[1]。國家衛(wèi)生計生委辦公廳于2016年關于2015年全國食物中毒事件情況通報中指出，毒蕈中毒事件的報告起數(shù)及引起的死亡人數(shù)最多，分別占全年食物中毒總報告起數(shù)的40.2%，總死亡人數(shù)的73.6%[2]。而毒蕈中毒事件發(fā)生排在前五位的地區(qū)分別是云南省、貴州省、四川省、廣西壯族自治區(qū)以及湖南省[1]。

目前關于兒童毒蕈中毒死亡危險因素分析數(shù)據(jù)有限，湖南省兒童醫(yī)院作為中南地區(qū)大型兒童?？漆t(yī)院，有來自湖南全省乃至臨近省份毒蕈中毒患兒樣本。本研究回顧性分析了湖南省兒童醫(yī)院2002～2020年收治的51例急性毒蕈中毒患兒臨床資料，旨在分析探索兒童毒蕈中毒死亡危險因素，為急性毒蕈中毒預后判斷和及時干預治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2002年6月至2020年12月因食用毒蕈入住我院的急性毒蕈中毒患兒51例，采用回顧性研究方法，收集患兒的基本人口統(tǒng)計學資料、臨床表現(xiàn)及實驗室資料。所有納入患兒均有明確的毒蕈攝入史并出現(xiàn)了相關的中毒癥狀，排除其他毒物中毒及感染性疾病。將所有納入研究的患兒根據(jù)臨床結局分為存活組及死亡組，經(jīng)治療后好轉出院毒蕈中毒患兒納入存活組，放棄死亡或未愈死亡毒蕈中毒患兒均納入死亡組。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核(批件號：HCHLL-2021-21)。

1.2 監(jiān)測指標 從住院病歷系統(tǒng)中提取獲得患兒基本人口統(tǒng)計學資料等一般情況、實驗室數(shù)據(jù)資料、臨床表現(xiàn)及預后。一般情況包括：性別、年齡、入院時間、發(fā)病地點；實驗室數(shù)據(jù)包括：入院時白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板；電解質：鈣、鉀、鈉；血糖；乳酸；肝功能(丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、血氨)；腎功能(尿素氮、血肌酐)；心肌酶[肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)]和凝血功能[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT3)]；臨床表現(xiàn)包括：潛伏期、臨床分型、并發(fā)癥、住院時間及預后。

1.3 臨床分型 不同種類的毒蕈攝入后臨床表現(xiàn)各不相同，從攝入到發(fā)病潛伏期長短不一，潛伏期<6 h為早發(fā)型。而潛伏期超過6 h，稱為晚發(fā)型[3]。不同種類毒蕈中毒首發(fā)癥狀也各不相同，超過90%的毒蕈中毒首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，這些初始癥狀往往是非特異性的，與預后無直接關系，繼而根據(jù)毒蕈種類及毒素不同累及不同器官及系統(tǒng)，2018年，國內學者根據(jù)毒蕈中毒臨床表現(xiàn)及其損害主要臟器不同將兒童毒蕈中毒分為胃腸道型、神經(jīng)精神型、溶血毒素型和多臟器損害型等[4]。

2 結果

2.1 一般資料 從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中共檢索到51例毒蕈中毒患兒納入分析，9例死亡，42例存活，病死率為17.7%(9/51)。51例患兒中男31例(60.8%)，女20例(39.2%)；年齡14～151個月，年齡分布66(43，115)個月；住院時間1～41 d，分布為6(3，11)d。死亡組與存活組之間性別、年齡、潛伏期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡組較存活組住院時間更短，病情進展更快，損傷器官數(shù)目更多，并發(fā)癥更嚴重，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組一般情況及預后、并發(fā)癥比較[M(P25，P75)]

2.2 死亡組與存活組間發(fā)病時間及地點比較 (1)死亡組發(fā)病時間集中在6月份6例，存活組集中在6月份18例和9月份10例，兩組間發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=9.714，P=0.374)。(2)死亡組發(fā)病地集中在衡陽3例和寧鄉(xiāng)2例，存活組集中在寧鄉(xiāng)8例及邵陽8例，兩組間發(fā)病地比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=12.74，P=0.547)。

2.3 死亡組與存活組間臨床分型比較 死亡組主要表現(xiàn)為多器官功能損害型，而存活組主要表現(xiàn)為胃腸型，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.061)，見表2。

表2 存活組與死亡組不同臨床分型比較[n(%)]

2.4 死亡組與存活組各臟器功能指標比較 死亡組天冬氨酸轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、血氨、PT、INR、CK-MB、LDH、白細胞計數(shù)、血小板、乳酸較存活組顯著升高，AT3顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。急性毒蕈中毒器官功能損傷主要集中在肝功能、凝血功能、心血管功能。死亡組患兒肝功能及心血管功能、凝血功能損害更嚴重，血乳酸更高。見表3。

表3 存活組與死亡組器官功能比較[M(P25，P75)]

2.5 危險因素Logistic回歸分析 通過建立Logistic回歸模型進行回歸分析，最終顯示CK-MB、PT、白細胞計數(shù)、血氨、總膽紅素、直接膽紅素、INR、血小板、乳酸均與死亡呈正相關(OR>1，P<0.05)，AT3與死亡呈負相關(OR<1，P<0.05)，表明CK-MB、PT、白細胞計數(shù)、血氨、總膽紅素、直接膽紅素、INR、血小板、乳酸指標上升，AT3下降，毒蕈中毒患兒死亡風險會顯著上升。見表4。

表4 兒童毒蕈中毒死亡相關單因素Logistics回歸分析

3 討論

毒蕈中毒已成為我國食源性疾病中病死率最高的一類，臨床表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，臨床結局受年齡、毒蕈種類、攝入劑量、治療時機以及治療方式等多種因素影響[5]。目前關于毒蕈中毒的研究主要集中在成人，缺乏兒童急性毒蕈中毒死亡危險因素相關研究。有研究顯示兒童傷害死亡的順位有所上升[6]，兒童作為特殊人群，對毒素耐受能力低，自我保護意識及表述能力不夠，缺乏特異性臨床表現(xiàn)及有效的毒素鑒定手段，兒童攝入毒素后很難及時發(fā)現(xiàn)而導致延誤治療時機，更易產生嚴重后果。

本研究顯示毒蕈中毒病死率為17.65%，存活組與死亡組間年齡及性別差異無統(tǒng)計學意義。文莉等[7]研究顯示成人急性毒蕈中毒病死率為18.1%，性別及年齡間無差異。美國一項回顧性研究顯示病死率為17%，女性和老年患者的預后更差[8]。本研究兩組間發(fā)病潛伏期差異無統(tǒng)計學意義，死亡組較存活組住院時間更短，病情進展更快，且損傷器官數(shù)目更多，并發(fā)癥更嚴重，差異有統(tǒng)計學意義。有研究顯示死亡組患者住院時間更短[7]；且潛伏期≥6 h是急性毒蕈中毒患者死亡危險因素之一，晚發(fā)型患者病情更加嚴重，預后更差[9-11]。本研究對象為嬰幼兒及兒童，根據(jù)其年齡分布特點，其語言表達能力有限，可能出現(xiàn)延遲表達，導致出現(xiàn)監(jiān)護人可見的明顯臨床癥狀后方到醫(yī)院就診，在接診毒蕈中毒患兒時，需詳細詢問病史，若潛伏期超過6 h，除給予一般對癥支持治療外，還需密切監(jiān)測器官功能，必要時需立即轉移到可進行肝臟移植醫(yī)院繼續(xù)治療。

目前國內外關于急性毒蕈中毒臨床分型意見暫無統(tǒng)一標準。雖然2019年我國制定了成人專家共識[12]，由于本研究為兒童患者，因此仍選用2018年國內學者對兒童急性毒蕈中毒臨床分型方式進行分型[4]。本研究顯示死亡組主要表現(xiàn)為多器官功能損害型，而存活組主要表現(xiàn)為胃腸型，差異無統(tǒng)計學意義。多器官功能損害型多在假愈期后迅速出現(xiàn)肝、心、腦、腎等器官功能損害，進展快，治療難度大，預后差，需引起重視。肝臟損害常最為嚴重，可表現(xiàn)為肝酶上升明顯、嚴重黃疸，并出現(xiàn)凝血功能障礙、難治性休克、毛細血管滲漏及肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，最終導致死亡，病死率很高[4]。

本研究顯示器官功能損傷主要集中在肝功能、凝血功能及心血管功能等，且死亡組肝功能及心血管功能、凝血功能損害更嚴重，血乳酸水平更高。研究顯示，攝入毒蕈后肝功能損傷及凝血功能損傷最常見，且肝功能、凝血功能損害在攝入后第3天達到峰值，總膽紅素和直接膽紅素在第7天達到峰值，死亡組和存活組血清學指標變化趨勢相似，但死亡組變化范圍更大[13-14]。多臟器功能損害型一般治療難度大，需及時給予血液凈化治療改善預后[15-17]。

為進一步探討兒童急性毒蕈中毒的死亡危險因素，采用逐步引入剔除法，建立Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)CK-MB、PT、白細胞計數(shù)、血氨、總膽紅素、直接膽紅素、INR、血小板、乳酸指標上升，AT3下降，為兒童急性毒蕈中毒死亡危險因素。有學者建議監(jiān)測膽紅素濃度和APTT來預測急性毒蕈中毒引起的急性肝損傷患者臨床結局以及確定晚期干預(如肝移植)的必要性[18]。同樣有研究提出白細胞計數(shù)、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、LDH、PT、APTT、凝血酶原活動度、Na+、CK-MB和肌紅蛋白等指標是急性毒蕈中毒患者死亡危險因素[7，19-20]；INR>3.6、血氨>95.1 μmol/L與死亡率密切相關[21]；凝血酶原及肌酐對預后和死亡有預測作用[22]，并推薦將其作為肝移植預測及干預指標；近來有研究顯示中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板水平對預后有預測作用[23]；本研究發(fā)現(xiàn)血乳酸可以作為毒蕈中毒死亡危險因素預測指標之一。

我國毒蕈中毒預防與救治工作處于起步階段，由于缺乏有效的預防以及毒蕈鑒別措施和治療手段，毒蕈中毒目前是我國一個突出的公共衛(wèi)生問題，帶來了沉重的經(jīng)濟負擔?？梢酝ㄟ^死亡危險因素及時識別危重病例，給與干預，必要時給予肝替代治療，降低病死率。