李銘夫 王軍強(qiáng) 孫志堅(jiān) 李庭 陳依民 韓巍

踝部骨折是臨床最常見的骨折之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年每800人中會(huì)發(fā)生1例踝部骨折，可涉及內(nèi)踝、后踝和外踝，多由扭傷、交通事故和高處墜落等原因?qū)е耓1]。踝部骨折若不能得到及時(shí)有效的治療，可能伴發(fā)骨折畸形愈合或不愈合，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。目前，臨床治療踝部骨折的主要方法是手術(shù)切開復(fù)位[3]。踝部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)中易發(fā)生切口和骨折端出血，影響手術(shù)醫(yī)生術(shù)區(qū)視野，患者失血量大，甚至影響患者預(yù)后[4]。若術(shù)中止血不及時(shí)，影響手術(shù)效果，可能導(dǎo)致患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不靈活，進(jìn)而影響患者的肢體協(xié)調(diào)性和日常生活。因此，臨床實(shí)踐中多采用止血帶進(jìn)行止血。止血帶的作用機(jī)制是通過壓迫血管暫時(shí)阻斷血液流通實(shí)現(xiàn)止血，進(jìn)而阻斷血液流向下肢踝部，提高回心血量，增加心臟前負(fù)荷，使患者血壓回升[5-6]。有研究結(jié)果表明，使用止血帶的優(yōu)點(diǎn)在于能夠提供良好的手術(shù)視野，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間[7]。但是，術(shù)中使用止血帶時(shí)間過長或使用不當(dāng)，則可能導(dǎo)致綁扎部位皮膚潰爛和起泡、遠(yuǎn)端肢體腫脹和缺血壞死、缺血以及神經(jīng)功能損傷，甚至造成不可逆的肢體功能障礙[8-9]。已有研究結(jié)果表明，對于微創(chuàng)手術(shù)操作如踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，止血帶的使用并非必需[10]。但目前尚缺乏踝部骨折手術(shù)中正確使用止血帶的相關(guān)研究。本研究對踝部骨折手術(shù)中使用止血帶與否進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，以期為臨床規(guī)范安全使用止血帶提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：選取2017年7月至2019年7月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科連續(xù)收治的踝部骨折患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者隨機(jī)分為2組：止血帶組和非止血帶組，每組包括患者45例。非止血帶組術(shù)中不使用止血帶；止血帶組術(shù)中使用止血帶。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和骨折類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性(表1)。本研究經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書。本研究得到北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確認(rèn)為新鮮(2周內(nèi))踝部骨折，需采用內(nèi)外側(cè)雙切口進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)治療；②年齡為16～70歲；③臨床資料完整；④溝通無障礙，可自主配合研究。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患周圍血管疾病如靜脈曲張和動(dòng)脈閉塞性脈管炎等；②術(shù)前存在深靜脈血栓形成；③患血液病如鐮狀細(xì)胞貧血等；④術(shù)前口服抗凝血或抗血小板藥；⑤踝部骨折為Gustilo-AndersonⅠ型以上開放骨折；⑥術(shù)中由于特殊情況改變止血帶使用方式；⑦術(shù)中改變手術(shù)方式，使用單一切口或另加切口；⑧不宜使用止血帶。

二、方法

1.手術(shù)：所有患者接受椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位。使患肢內(nèi)旋，使傷側(cè)踝部顯露便于操作，取內(nèi)外側(cè)雙切口。先選擇外側(cè)切口，根據(jù)骨折水平，沿腓骨后緣縱行切開，逐層分離顯露；注意保護(hù)腓淺神經(jīng)；骨折復(fù)位固定后，逐層縫合，放置一次性負(fù)壓引流器。再取內(nèi)側(cè)切口，對其中脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Pilon骨折)取前內(nèi)側(cè)切口(位于脛骨前肌內(nèi)側(cè))，其他類型骨折取內(nèi)側(cè)切口(位于脛骨內(nèi)側(cè))；注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)；復(fù)位固定后逐層縫合，留置引流(圖1A～C)。對止血帶組患者于大腿近端規(guī)范安裝止血帶，在切開皮膚之前充氣，壓力設(shè)定為(收縮壓值+150)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，記錄止血帶壓力、止血帶使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和出血量等術(shù)中指標(biāo)；對非止血帶組患者同樣于大腿近端規(guī)范安置止血帶備用，但不充氣。

2.術(shù)后處理：全部患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，切口定期更換敷料。術(shù)后3 d內(nèi)抬高患足，密切觀察足趾血運(yùn)情況；在出血量較少的前提下，術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者開始逐步行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)切口周圍局部彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后12 d拆線，拆線后復(fù)查X線，如無異常鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)或扶拐行走。早期扶拐行走時(shí)應(yīng)身體重心在健側(cè)，患側(cè)不負(fù)重，至后期可指導(dǎo)患者行走訓(xùn)練。

3.隨訪：術(shù)后3個(gè)月與骨折臨床愈合后3個(gè)月行門診隨訪，行踝關(guān)節(jié)功能檢查和評價(jià)。

4.觀察指標(biāo)及其評價(jià)：(1)術(shù)中指標(biāo)，包括①血壓：采用HEM-1000型自動(dòng)血壓計(jì)(歐姆龍科技有限公司，日本)測量血壓，每15 min記錄1次，血壓正常值為收縮壓90～139 mmHg和舒張壓60～89 mmHg；②手術(shù)時(shí)間：直接記錄手術(shù)開始至結(jié)束所用的時(shí)間；③出血量：采用稱量法計(jì)算術(shù)中出血量，出血量(g)=揩凈全部出血后的紗布質(zhì)量(g)-干紗布質(zhì)量(g)，1 g質(zhì)量計(jì)為1 ml出血；④手術(shù)視野評分：4分為手術(shù)視野中無出血；3分為少量出血不影響手術(shù)操作；2分為手術(shù)視野中有出血但不影響操作，無需調(diào)整止血帶；1分為手術(shù)視野中有出血，影響操作。(2)術(shù)后指標(biāo)，包括①下肢腫脹程度：測量并記錄術(shù)前與術(shù)后72 h中足周長(經(jīng)中足最高點(diǎn))值和下肢周長(內(nèi)踝尖上10 cm處周長)值(圖1D～G)；②引流量：直接觀察并記錄負(fù)壓引流器中的引流量；③疼痛評分：術(shù)后3 d采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評價(jià)患者疼痛程度。(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括①神經(jīng)損傷：對患者腿部進(jìn)行感覺功能檢查、反射檢查、肌張力檢查，若出現(xiàn)患者腿部無知覺或者反應(yīng)遲鈍、肌肉無力則視為術(shù)后神經(jīng)損傷；②下肢靜脈血栓：采用HD7EX彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司，荷蘭)檢查下肢靜脈血栓，在檢查過程中，使患者取仰臥位接受髂骨檢查，取俯臥位接受脛骨檢查，若檢查部位影像見低回聲或無回聲、血栓部位見少量血流信號，則判斷為下肢靜脈血栓；③切口滲出與感染：觀察患者術(shù)中切口，若滲出液為非血性液體甚至膿液，則視為有炎癥發(fā)生；④肌損傷：若患者損傷的肌肉部位有腫脹、瘀血和壓痛，甚至可觸及肌緊張和肌僵硬，則視為術(shù)后肌損傷。(4)踝關(guān)節(jié)功能：①采用Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment， Tinetti POMA)對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，評分包括平衡和步態(tài)2個(gè)部分，共16個(gè)項(xiàng)目，總分28分，患者平衡能力與評分成正比[11]；②采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，評分包括14個(gè)項(xiàng)目，患者踝關(guān)節(jié)平衡能力與評分成正比[12]；③采用踝部功能評分Olerud Molander(OM)評分對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，患者的踝部功能與評分成正比，滿分為100分，評分≥75分為優(yōu)良，優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]；④采用美國矯形足踝協(xié)會(huì)量表(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)對患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，功能與評分成正比，滿分為100分，評分≥75分為優(yōu)良，優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%[14]。

圖1 患者，男，68歲，左踝Pilon骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) A 術(shù)中采用鋼板螺釘內(nèi)固定 B 術(shù)中踝關(guān)節(jié)正位X線示骨折對位對線良好，內(nèi)固定在位 C 術(shù)中踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線示骨折對位對線良好，內(nèi)固定在位 D 術(shù)前測量左側(cè)內(nèi)踝尖上10 cm下肢周長(已行外固定架臨時(shí)固定) E 術(shù)前測量左足中足周長(過中足最高點(diǎn)，已行外固定架臨時(shí)固定) F 術(shù)后72 h測量左側(cè)內(nèi)踝尖上10 cm下肢周長 G 術(shù)后72 h測量左足中足周長

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)的比較

止血帶組患者的術(shù)中血壓、手術(shù)視野評分高于非止血帶組，術(shù)中出血量低于非止血帶組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；止血帶組止血帶使用時(shí)間為124(105，135) min，非止血帶組手術(shù)過程中不使用止血帶；兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.161)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)的比較[M(P25, P75)]

二、兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者的中足周長和下肢周長差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.409，0.309，表1)，術(shù)后止血帶組值均大于非止血帶組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。止血帶組患者的引流量和VAS評分均顯著高于非止血帶組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

止血帶組術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率(17.78%)和水泡、切口滲出及感染發(fā)生率(44.44%)均顯著高于非止血帶組(2.22%和28.89%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035，0.011)；兩組術(shù)后神經(jīng)損傷和肌肉損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.122，0.142)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

四、兩組患者術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能的比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月Tinetti POMA評分、BBS評分、OM評分優(yōu)良率和AOFAS評分優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.239，0.138，0.756，0.792)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評價(jià)指標(biāo)的比較

討 論

踝部骨折是下肢骨折中較常見的類型，一般采用內(nèi)外側(cè)雙切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，但手術(shù)切開復(fù)位等操作可能會(huì)導(dǎo)致出血[15]。止血帶被廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)當(dāng)中，能夠明顯減少術(shù)中出血量，使操作部位的血管、神經(jīng)和肌腱等微細(xì)組織結(jié)構(gòu)暴露清晰，不僅縮短了手術(shù)操作時(shí)間，部分研究者還指出其有利于改善患者的預(yù)后，因此術(shù)中有必要采用止血帶進(jìn)行有效止血[16]。然而目前對踝部骨折手術(shù)中是否使用止血帶以及如何規(guī)范使用止血帶缺乏研究。本研究對踝部骨折手術(shù)中使用止血帶與否進(jìn)行前瞻性對照研究，旨在為臨床踝部手術(shù)中安全、規(guī)范使用止血帶提供相關(guān)參考。

本研究選取患者的術(shù)中血壓、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)野評價(jià)、患者下肢肢體周長、術(shù)后引流量和VAS評分等指標(biāo)，對踝部骨折手術(shù)中使用止血帶與否對手術(shù)效果的影響進(jìn)行全面評估。魏慶宇等[17]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在四肢骨折伴嚴(yán)重休克的創(chuàng)傷患者的急救中使用雙下肢近端綁扎止血帶的方法可以降低入院24 h內(nèi)病死率，血壓可以更快恢復(fù)到正常值的低限。曾立等[18]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶可減少手術(shù)時(shí)間，但對術(shù)中總出血量以及術(shù)后7 d后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)沒有影響。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)了采用止血帶對骨折患者進(jìn)行術(shù)中止血可以更好地維持血壓，進(jìn)而增加患者治愈的概率。其原因可能是采用止血帶短暫阻止了血液的流通，減少了出血量。Kumer等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，與不使用止血帶組相比，使用止血帶組患者術(shù)后VAS評分和術(shù)后住院時(shí)間均顯著增加。楊健齊等[20]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)對高凝血狀態(tài)患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中半程使用止血帶對肢體腫脹程度的影響要小于全程使用止血帶，患者VAS評分和術(shù)后引流量也小于全程使用止血帶。這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證明了術(shù)中采用止血帶止血對術(shù)后患者下肢肢體周長、引流量和VAS評分具有顯著影響，其原因可能是術(shù)中采用止血帶導(dǎo)致血液堆積和組織液滲透，造成患肢腫脹和周長變大，此外，手術(shù)結(jié)束松開止血帶使堆積的血液重新流通，沖擊血管，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者疼痛感增加和引流量增大，這是臨床上需要克服和解決的問題。

缺血再灌注損傷等反應(yīng)以及術(shù)中操作的不確定性，使得踝部骨折術(shù)后并發(fā)癥并不少見。Bosman和Robinson[21]指出術(shù)中長時(shí)間使用止血帶可能使患者出現(xiàn)“止血帶后綜合征”，術(shù)后肢體水腫是其主要病因。Su和Cao[22]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在跟骨手術(shù)中長時(shí)間使用止血帶的患者術(shù)后出現(xiàn)水泡和皮膚損傷的概率顯著升高。本研究中止血帶組患者皮膚水泡、切口滲出及感染的發(fā)生率較非止血帶組患者升高，其原因可能是止血帶壓迫皮膚導(dǎo)致水泡，進(jìn)而發(fā)生了潰爛及感染。魏慶宇等[17]發(fā)現(xiàn)綁扎止血帶并不會(huì)增加患者術(shù)后血栓形成以及神經(jīng)和肌肉損傷的發(fā)生率；而Zhang等[23]的研究結(jié)果則顯示在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中止血帶的使用增加了患者下肢靜脈血栓、術(shù)后感染和神經(jīng)損傷的發(fā)生率。本研究中止血帶組患者術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于非止血帶組，這與Zhang等[23]的研究結(jié)果部分一致，其原因可能是術(shù)中止血帶長時(shí)間壓迫血管，松止血帶后血液再灌注造成血管壁損傷，導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果表明術(shù)中使用止血帶可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，提示臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)合理并規(guī)范使用止血帶，控制止血帶的使用時(shí)間，以減少與止血帶使用相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。

對踝部骨折手術(shù)的效果進(jìn)行檢驗(yàn)通常需要對踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行測評。本研究采用OM評分優(yōu)良率、AOFAS評分優(yōu)良率、Tinetti POMA評分和BBS評分對患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月止血帶組患者上述指標(biāo)與非止血帶組均無顯著差異，這一結(jié)果進(jìn)一步說明手術(shù)中使用止血帶與否對踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能可能并無影響，提示臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡利弊，合理規(guī)范地使用止血帶，尤其是在快速康復(fù)外科理念不斷發(fā)展的今天，減少止血帶的使用或可減少患者對止血帶的應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)。

本研究存在樣本量較少的局限性，研究結(jié)果需要未來大樣本量多中心研究予以證實(shí)。

綜上所述，踝部骨折手術(shù)中，使用止血帶可維持患者術(shù)中血壓，減少患者術(shù)中出血，提供良好的手術(shù)視野，但其相關(guān)并發(fā)癥亦不可忽視；術(shù)中使用止血帶與否對患者踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能并無顯著影響；止血帶的使用應(yīng)合理化和規(guī)范化，以提高踝部骨折患者的手術(shù)治療效果。