孫玉磊

高位肛周膿腫（high perianal abscess，HPA）為臨床上常見肛腸疾病，主要因肛腺感染引發(fā)[1]。疼痛為其主要臨床癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。相關(guān)資料顯示，肛隱窩作為肛腺開口，在感染后容易松弛、擴(kuò)張，導(dǎo)致污染物更易進(jìn)入，從而進(jìn)一步加重感染，在處理不當(dāng)?shù)那闆r下，能夠引起肛腺周圍組織爆發(fā)集體炎癥[2]。臨床常采用抗生素治療，但其在抑制膿液和膿腫形成上效果有限。高位肛周膿腫有效根治方法為手術(shù)治療，切開掛線術(shù)為肛周膿腫傳統(tǒng)外科治療方法，但其療效不穩(wěn)定，不良反應(yīng)較多，對(duì)患者肌肉損傷較大[3]。三間隙引流與切開引流相比更能實(shí)現(xiàn)分離黏膜下間隙、括約肌間隙等目的，實(shí)現(xiàn)充分引流，徹底清除感染物。高位虛掛線引流是治療高位肛周膿腫的常用方式，能夠充分保證患者括約肌的完整性[4]。目前關(guān)于三間隙引流與高位虛掛線引流療效的對(duì)比研究較少，基于此，本研究對(duì)比分析了高位虛掛線引流與三間隙引流在高位肛周膿腫切除術(shù)中的效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。具體研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年11 月在佳木斯市肛腸醫(yī)院接受治療的102 例HPA 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷，均符合高位肛周膿腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）均符合手術(shù)指征[6]；（3）年齡在18 歲以上；（4）病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并器質(zhì)性病變?nèi)缥改c道息肉；（2）合并嚴(yán)重痔瘡或直腸炎；（3）伴有惡性腫瘤；（4）伴有嚴(yán)重感染者；（5）既往存在HPA 病史；（6）中途轉(zhuǎn)院治療或退出研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為虛掛線引流組和三間隙引流組，各51 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入試者家屬均簽署同意書。

1.2 方法（1）虛掛線引流組患者在高位肛周膿腫切除術(shù)中給予高位虛掛線引流。給予患者麻醉后，將無(wú)菌巾鋪好后確定內(nèi)口位置。在內(nèi)口對(duì)應(yīng)肛緣處做一放射狀切口，約3 cm，將皮膚、皮下組織及內(nèi)括約肌切開，使得中央間隙肌內(nèi)外括約肌間隙得以暴露，此為主引流切口。采用中彎血管鉗進(jìn)入膿腔，將橡皮筋掛至主引流口及直腸壁間隙，不收緊。以內(nèi)口為中心，做放射狀切口，約10 cm，將黏膜、黏膜下層及內(nèi)括約肌切開，內(nèi)口黏膜結(jié)扎。術(shù)中依照膿腔范圍，于肛周做多個(gè)引流小切口，采用橡皮筋相對(duì)應(yīng)引流。停止出血后，用凡士林紗布將引流口填滿，包扎。術(shù)后采取抗菌藥物治療，直至創(chuàng)面愈合為止。橡皮筋去除時(shí)間依據(jù)創(chuàng)面分泌物減少情況。（2）三間隙引流組采用三間隙引流，給予患者麻醉后，將無(wú)菌巾鋪好后，用探針結(jié)合指診確定內(nèi)口位置。根據(jù)HPA 大小及波動(dòng)位置作弧形切口，逐層切開至HPA，探查膿腫并分離膿腔間隔，切開膿腫、內(nèi)外括約肌間隙、內(nèi)括約肌與黏膜間隙、外括約肌外間隙，完全引流，充分沖洗將壞死組織清除，采用過(guò)氧化氫溶液沖洗后，填充使用碘伏紗布。術(shù)后包扎，采取抗菌藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參考《美國(guó)肛周膿腫及肛瘺治療指南》。切口完全愈合，癥狀消失，病灶消除為痊愈；切口有減小征兆，臨床癥狀及病灶均有所改善為有效；患者病情無(wú)變化甚至加重為無(wú)效[7]?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）肛門功能。于患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后2 個(gè)月用胃腸動(dòng)力檢測(cè)儀（生產(chǎn)廠家：合肥凱利關(guān)電科技有限公司）測(cè)定患者肛管直腸壓力，包括肛管靜息壓和肛管最大收縮壓；Wexner 評(píng)分量表共5 個(gè)項(xiàng)目，采用0～4 分5 級(jí)評(píng)分法，總分為20 分，得分越高，肛門功能越差[8]。（3）疼痛因子。于術(shù)前、術(shù)后3 d 測(cè)定5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、血清P 物質(zhì)（serum substance P，SP）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于上?；瘜W(xué)試劑有限公司，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。（4）記錄患者感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及整體住院時(shí)間。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。實(shí)施術(shù)后5 個(gè)月內(nèi)門診隨訪復(fù)查，記錄患者術(shù)后出現(xiàn)大便失禁、肛瘺、切口不愈合、水腫、發(fā)熱情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料采用（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或行重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 虛掛線引流組中男33 例，女18 例；年齡26～59 歲，平均（42.36±7.82）歲；病程3～13 d，平均（8.23±1.26）d；體重指數(shù)（BMI）21.45～23.78 kg/m2，平 均（22.61±2.15）kg/m2；膿腫位置：高位肌間膿腫21 例，骨盆直腸間隙膿腫18 例，直腸黏膜下膿腫12 例。三間隙引流組中男34 例，女17 例；年齡27～60 歲，平均（43.59±7.43）歲；病程3～13 d，平均（8.19±1.75）d；BMI 22.13～24.52 kg/m2，平均（23.32±2.06）kg/m2；膿腫位置：高位肌間膿腫19 例，骨盆直腸間隙膿腫19 例，直腸黏膜下膿腫13 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 虛掛線引流組總有效率（92.16%）明顯高于三間隙引流組（76.47%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.744，P=0.029），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組肛門功能比較 術(shù)前，兩組肛門功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、2 個(gè)月，兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均降低，Wexner 評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），虛掛線引流組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均較三間隙引流組高，Wexner 評(píng)分較三間隙引流組低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組肛門功能比較（）

表2 兩組肛門功能比較（）

表2（續(xù)）

2.4 兩組疼痛因子比較 術(shù)前，兩組疼痛因子比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組5-HT、SP、NE 均降低且虛掛線引流組均顯著低于三間隙引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛因子比較（）

表3 兩組疼痛因子比較（）

*與術(shù)前比較，P<0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 虛掛線引流組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于三間隙引流組（χ2=3.991，P=0.046），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.6 兩組感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較 虛掛線引流組感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于三間隙引流組（P<0.05），見表5。

表5 兩組感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

肛周膿腫又稱為肛管直腸周圍膿腫，通常為肛門、肛管及直腸周圍發(fā)生急性化膿性感染，在肛腸疾病中占比較高[9-10]。依據(jù)其位置不同分為HAP和低位肛周膿腫。HAP 指在肛門外括約肌以上發(fā)生膿腫，全身癥狀較明顯，患者通常伴有發(fā)熱和頭疼[11-12]。有研究表明，肛門直腸結(jié)構(gòu)、細(xì)菌感染等均為HAP 發(fā)生的影響因素[13]。HAP 多發(fā)于中青年群體，且多為深度侵犯，擴(kuò)散范圍較大，若未及時(shí)治療可能引發(fā)敗血癥或膿毒血癥等，嚴(yán)重威脅人體健康。臨床治療HAP 多用手術(shù)方式，近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，虛掛線引流、三間隙引流等方式應(yīng)用頻率有所提升，但目前關(guān)于二者治療效果對(duì)比研究較少。

本研究通過(guò)比較HAP 切除術(shù)中采用高位虛掛線引流和三間隙引流治療效果，發(fā)現(xiàn)虛掛線引流組總有效率明顯高于三間隙引流組（P<0.05），說(shuō)明高位虛掛線引流臨床療效較高?？赡転楦呶惶搾炀€對(duì)膿腫周圍組織損傷較小，因此患者病灶消失快，同時(shí)促進(jìn)恢復(fù)速度。而三間隙引流治療雖較徹底，但其在切開HPA 的同時(shí)，造成切口較多，可能給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，一定程度上會(huì)加重患者痛苦程度，影響恢復(fù)[14-15]。

朱建富等[16]研究表明，治療效果與肛周膿腫引流情況相關(guān)，當(dāng)膿液減少時(shí)，機(jī)體感染發(fā)生率降低，提高臨床療效。HAP 切除后患者通常出現(xiàn)肛門功能受損情況，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓降低為其主要表現(xiàn)，手術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、病灶水腫及肛周炎癥均為肛門功能損傷的原因[17]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1、2 個(gè)月，兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均降低，Wexner 評(píng)分均升高，但虛掛線引流組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均較三間隙引流組高，Wexner 評(píng)分較三間隙引流組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明HAP 切除術(shù)中采用高位虛掛線引流能夠有效減輕肛門功能受損，這與既往文獻(xiàn)[18-19]研究結(jié)論一致。郭佑建[20]研究表明，高位虛掛線引流對(duì)患者損傷小，因此術(shù)后3 d 疼痛因子顯著下降。此外，高位虛掛線引流治療中虛掛線將部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部分切斷，對(duì)肛門影響較小，而三間隙引流相對(duì)而言創(chuàng)口更多，愈合難度大，因此術(shù)后易發(fā)生不良反應(yīng)[10]。

綜上所述，高位虛掛線引流與三間隙引流均有較好的治療效果，但與三間隙引流相比，高位虛掛線引流治療高位肛周膿腫對(duì)肛門功能損傷更小，更能抑制疼痛因子生成，加快恢復(fù)速率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究局限性：樣本量較小，未能對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行隨訪，實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者病情變化，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究完善。