曾志 劉濤 李樹(shù)銘

淚小管斷裂屬于淚道系統(tǒng)的常見(jiàn)損傷，通常是由于交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷等高能量沖擊引起內(nèi)眥部眼瞼裂傷，從而導(dǎo)致淚小管斷裂的發(fā)生，如果不能及時(shí)將淚小管進(jìn)行吻合，會(huì)導(dǎo)致排淚功能出現(xiàn)障礙，造成淚道阻塞，眼瞼出現(xiàn)長(zhǎng)期水腫，嚴(yán)重者甚至?xí)鸾K生溢淚，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1-2]。手術(shù)吻合是目前治療淚小管斷裂的有效方式，其主要是在顯微鏡的輔助下，將支撐物經(jīng)由鼻側(cè)斷端置入淚小管后再進(jìn)行斷端吻合，但在進(jìn)行淚小管吻合后受到肉芽、纖維組織增生及瘢痕等影響，淚管會(huì)在拔管之后變狹窄甚至是再次出現(xiàn)阻塞[3-4]，因此支撐物的類(lèi)型及留置固定方法對(duì)于吻合手術(shù)的成功具有重要的作用，以往對(duì)于淚道支撐物的選擇通常是以硬膜外麻醉導(dǎo)管為主，療效雖然確切，但固定于眼瞼位置的導(dǎo)管穩(wěn)定性較差，容易脫落，且導(dǎo)管的柔韌度差，不僅影響美觀(guān)，也容易引起淚點(diǎn)、淚小管的撕裂[5-6]，因此選擇更為適宜的導(dǎo)管進(jìn)行淚道支撐及引流具有重要的意義。本研究旨在探討分析淚道引流管在淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年6 月梅州市中醫(yī)醫(yī)院臨床收治的58 例淚小管斷裂患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)淚道檢查其癥狀均符合淚小管斷裂，明確的外傷史，均為單眼患病，愿意接受術(shù)后隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證，合并其他眼部疾病，手術(shù)資料不完整。所有患者均給予淚小管斷裂吻合術(shù)，其中2018 年1 月-2019 年12 月采用硬膜外麻醉導(dǎo)管植入的淚小管斷裂患者29 例（B 組）作為對(duì)照，2020 年1 月-2021 年6 月給予淚道引流管置管的29 例患者作為A 組，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。患者簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。

1.2 治療方法 淚小管斷端確認(rèn)：常規(guī)消毒鋪巾，鼻腔填塞0.5%麻黃素（生產(chǎn)廠(chǎng)家：廣東三藍(lán)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023369，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）+1%丁卡因（生產(chǎn)廠(chǎng)家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084330，規(guī)格：50 mg）浸濕棉，滑車(chē)下及眶下神經(jīng)行阻滯麻醉，局部皮膚浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)顯微鏡輔助尋找淚小點(diǎn)顳側(cè)斷端和鼻側(cè)斷端。

手術(shù)過(guò)程：兩組均給予淚小管斷裂吻合術(shù)，B組采用硬膜外麻醉導(dǎo)管植入，由下淚小點(diǎn)將導(dǎo)管由兩側(cè)斷端插入約8 cm 直至淚囊位置，通過(guò)注水試驗(yàn)確認(rèn)插管情況，待插管成功后采用9-0 尼龍線(xiàn)對(duì)淚小管斷端進(jìn)行3 針間斷吻合，然后再以6-0 可吸收線(xiàn)對(duì)下瞼進(jìn)行間斷縫合，最后將硬膜外麻醉導(dǎo)管固定于下瞼處。A 組采用淚道引流管置管，通過(guò)淚點(diǎn)擴(kuò)張器分別對(duì)上下淚小點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張后，將淚道引流管（硅膠管）的其中一端由下淚點(diǎn)位插入，緩慢通過(guò)兩側(cè)斷端、淚囊和鼻淚管，直至鼻道，在鼻竇內(nèi)鏡輔助下將淚道引流管中的牽引鉤經(jīng)金屬探子鉤住并由鼻腔內(nèi)拉出，以同樣方式由上淚小點(diǎn)將另一端金屬探子插入，沿著淚囊直至鼻淚管開(kāi)口，由下鼻道將金屬探子拉出，以9-0 尼龍線(xiàn)對(duì)淚小管斷端進(jìn)行3 針間斷吻合，然后再以6-0 可吸收線(xiàn)對(duì)下瞼進(jìn)行間斷縫合，將內(nèi)眥部中的硅膠管調(diào)整松緊度，保持力度適中即可，由鼻竇內(nèi)鏡輔助將下鼻道鼻淚管開(kāi)口位置的硅膠管剪斷。

術(shù)后處理：滴眼液局部預(yù)防性用藥，告知患者不能用力吸鼻或者揩鼻，吸煙的患者要盡量減少吐痰，術(shù)后7 d 對(duì)縫線(xiàn)進(jìn)行拆除，術(shù)后30 d 對(duì)淚道進(jìn)行沖洗，術(shù)后90 d 拔管，拔管的時(shí)候?qū)⒐枘z管拔除。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效，治愈：無(wú)溢淚，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：輕度溢淚，沖洗淚道通而不暢；無(wú)效：存在明顯溢淚，沖洗淚道完全不通[7]，總有效=治愈+好轉(zhuǎn)，評(píng)估時(shí)間：術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月。（2）并發(fā)癥，隨訪(fǎng)記錄兩組患者內(nèi)眥畸形、淚小點(diǎn)豁開(kāi)、支架脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組術(shù)后3 個(gè)月臨床療效比較 術(shù)后3 個(gè)月，A 組總有效率為93.10%，較B 組的72.41%顯著高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后6 個(gè)月臨床療效比較 術(shù)后6 個(gè)月，A 組總有效率為89.66%，較B 組的65.52%顯著高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較 A 組并發(fā)癥發(fā)生率3.45%，較B組的27.59%顯著低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P=0.025），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

淚小管斷裂為眼外傷當(dāng)中較為常見(jiàn)的疾病，淚小管斷裂患者通常合并有眼瞼裂傷，通過(guò)手術(shù)盡快地對(duì)淚小管斷裂進(jìn)行精準(zhǔn)吻合具有重要的作用[8]。一般成年人的淚小管直徑為0.3～0.5 mm，長(zhǎng)度約為10 mm，分為兩個(gè)部分，其中垂直部（2 mm）和眼瞼緣垂直，貫穿皮膚全厚，成直角延續(xù)至水平部（8 mm），兩部分交界處呈輕度擴(kuò)張并逐漸膨大成為淚小管壺腹，上下淚小管分別向內(nèi)眥部?jī)A斜走行并匯合為淚總管，并在淚囊開(kāi)口或匯入淚囊，淚小管周?chē)M織較為薄弱，受傷后極易造成淚小管斷裂及眼瞼裂傷，其通常是由銳器傷、挫傷等牽拉眼瞼導(dǎo)致的，可以發(fā)生在淚小管的任何一段[9-10]。近年來(lái)淚小管斷裂在臨床發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，而手術(shù)吻合為淚小管斷裂的唯一治療方法，支撐物的選擇及固定方式對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)效果及并發(fā)癥具有重要的影響[11]，這也成了近年來(lái)眼科廣泛關(guān)注的課題。

以往臨床上采用硬膜外麻醉導(dǎo)管置入在淚小管斷裂吻合術(shù)中應(yīng)用，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)淚小管斷裂吻合術(shù)中選擇導(dǎo)管置入治療淚小管斷裂雖然效果確切但是也存在較多的不足：（1）需要通過(guò)縫線(xiàn)將硬膜外麻醉導(dǎo)管在眼瞼處固定，無(wú)法避免裸露部分管道在外，影響美觀(guān)的同時(shí)還增加了日常護(hù)理的難度，且較為容易脫落；（2）同時(shí)存在上下淚管斷裂患者無(wú)法同時(shí)吻合上下淚小管，僅可以對(duì)下淚小管進(jìn)行吻合，影響手術(shù)效果；（3）所選用的導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不符合淚道解剖結(jié)構(gòu)，容易引起淚點(diǎn)外翻或淚點(diǎn)豁開(kāi)，嚴(yán)重者甚至?xí)寡蹆?nèi)眥和角膜形成摩擦，給患者帶來(lái)不適[12-13]。因此，探究更加合適的材質(zhì)應(yīng)用于淚小管斷裂治療至關(guān)重要。

本研究顯示，采用淚道引流管置管的患者術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月總有效率均顯著高于B 組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)淚道引流管置管應(yīng)用于淚小管斷裂可提高臨床效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究認(rèn)為淚道引流管置管應(yīng)用于淚小管斷裂吻合術(shù)中具有以下特點(diǎn)：（1）引流管固定呈現(xiàn)環(huán)型，鼻腔內(nèi)進(jìn)行末端結(jié)扎，減少脫落，并且不對(duì)患者的美觀(guān)造成影響；（2）合并上下淚小管同時(shí)斷裂的患者，手術(shù)過(guò)程中不需要另外的支撐物；（3）環(huán)形引流管保證眼內(nèi)眥的生理解剖結(jié)構(gòu)正常，在鼻腔內(nèi)結(jié)扎可以輔助眼瞼裂傷，避免眼瞼畸形的出現(xiàn)；（4）硅膠材質(zhì)引流管相容性高，質(zhì)地柔軟且可塑性強(qiáng)，淚小管管徑通常為0.3～0.5 mm，且具有較大彈性，可擴(kuò)張3 倍，而硅膠材質(zhì)引流管直徑為0.8 mm，留置于淚道中可起到支撐擴(kuò)張淚道的效果，符合淚道解剖結(jié)構(gòu)，塑性之后不影響淚道走行，不會(huì)產(chǎn)生力學(xué)切割，減小對(duì)眼部刺激；（5）環(huán)形淚道引流管引流淚液主要是利用了管壁和黏膜的縫隙，縮短局部瘢痕軟化和修復(fù)的時(shí)間[14-16]。

本研究總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）鼻側(cè)斷端可能會(huì)隱藏在創(chuàng)面的凹陷處的組織里面，顯微鏡下要注意辨別和尋找，通常呈現(xiàn)粉紅色喇叭口狀[17-18]；（2）引流管植入后需要注意應(yīng)將2 針縫線(xiàn)預(yù)留在斷裂的淚小管周?chē)?，以便于將鼻腔鉤出的引流管拉緊，確保上下淚小點(diǎn)于同一垂直線(xiàn)上且眼瞼無(wú)外翻情況再打結(jié)，引流管向鼻側(cè)牽引不僅需要降低斷端的吻合張力，還要對(duì)淚小管斷裂端的穩(wěn)固性進(jìn)行加強(qiáng)[19]；（3）拔管時(shí)間一般是在術(shù)后3～6 個(gè)月，但是也需要因人而異，術(shù)后3 個(gè)月確保淚道沖洗暢通可進(jìn)行拔管，最長(zhǎng)不超過(guò)6 個(gè)月[20-21]；（4）放置引流管期間要告知患者不能用力吸鼻等，尤其吸煙貪多的患者要避免過(guò)度用力吸鼻，減少硅膠管位置的移動(dòng)，從而降低淚點(diǎn)和淚道撕裂的發(fā)生。

綜上所述，淚道引流管置管應(yīng)用于淚小管斷裂吻合術(shù)中可提高臨床效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。