趙明 張凱 賀仁杰

腎腫瘤為泌尿系統(tǒng)十分常見(jiàn)的一種腫瘤，以惡性為主，具有發(fā)生率、病死率均高的特征，需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腎腫瘤手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，手術(shù)成為臨床治療腎腫瘤患者的首選措施，腎部分切除術(shù)即為其中常見(jiàn)術(shù)式[2]。開(kāi)放性腎部分切除術(shù)（OPN）為腎腫瘤臨床治療中的傳統(tǒng)術(shù)式，但存在創(chuàng)傷性大、失血量多等特征，且易引起多種并發(fā)癥[3]。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）具有安全性高及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可取得與根治手術(shù)相似的效果，能有效保留腎實(shí)質(zhì)和殘留腎功能[4-5]。為對(duì)比分析OPN、RLPN 在腎腫瘤患者中的應(yīng)用，分析其對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響及安全性，本研究選取2011 年1 月-2021 年1 月朝陽(yáng)市第二醫(yī)院泌尿外科收治的153 例腎腫瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月-2021 年1 月本院泌尿外科收治的153 例腎腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《外科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）腫瘤直徑≤4 cm；（4）預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；（5）首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變組織遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）合并孤立腎、重復(fù)腎或馬蹄腎；（3）凝血功能障礙；（4）合并嚴(yán)重臟器功能疾??；（5）精神障礙；（6）合并其他惡性腫瘤。依據(jù)治療術(shù)式的差異將患者分為A 組（n=76）和B 組（n=77）。研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前給予患者常規(guī)禁食禁飲及腸道清潔，A 組予以O(shè)PN 術(shù)：全身麻醉下取健側(cè)臥位，腰下墊墊，于12 肋緣下作切口，逐層切開(kāi)后進(jìn)入至腹膜后間隙，切開(kāi)腎周筋膜，充分顯露病灶部位。于背側(cè)游離腎蒂，分離腎動(dòng)脈，明確腎動(dòng)脈數(shù)量后，用阻斷夾阻斷血管，在距離病變組織0.5 cm處完整切除病灶組織。用可吸收線分兩層縫合腎臟創(chuàng)面，松開(kāi)血管阻斷夾后，在可吸收線縫合創(chuàng)面滲血明顯處，查看是否存在活動(dòng)性出血，確定無(wú)活動(dòng)性出血，取出標(biāo)本送檢，常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

B 組予以RLPN 術(shù)：全身麻醉下取健側(cè)臥體位，腋后線12 肋緣下制作切口，逐層切開(kāi)后進(jìn)入至腹膜后間隙，用手推開(kāi)腹膜，以自制氣囊將腹膜后間隙充分?jǐn)U大，手指引導(dǎo)于腋前線12 肋下、腋中線髂嵴上2 cm 處，分別置入戳卡，并于腋后線置入戳卡，予以固定縫合，以防漏氣。清理腹膜后脂肪，通過(guò)超聲刀游離切開(kāi)腎外周筋膜組織，游離腎臟，定位病灶組織，于背側(cè)腎門(mén)區(qū)游離腎動(dòng)脈，上血管阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈，距離病變組織0.5 cm 處完整切除病變組織。給予創(chuàng)面噴凝止血，倒刺線分層縫合，松開(kāi)阻斷夾，檢查腎臟創(chuàng)面，確定無(wú)活動(dòng)性出血，取出標(biāo)本送檢，腎區(qū)留置引流管，術(shù)畢。

術(shù)后，給予兩組患者常規(guī)抗炎治療，待其排氣后，予以進(jìn)食及飲水，觀察術(shù)后引流情況，當(dāng)引流量＜10 mL 且持續(xù)3 d 時(shí)，即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后14 d 的炎癥因子水平。分別抽取兩組5 mL 空腹肘靜脈血，3 000 r/min，離心10 min，取上清液，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)進(jìn)行測(cè)定。試劑盒由賽默飛生產(chǎn)，操作過(guò)程按說(shuō)明書(shū)內(nèi)容進(jìn)行，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）由全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（貝克曼庫(kù)爾特 UniCel DxH800 型）進(jìn)行測(cè)定。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月的腎功能指標(biāo)。分別抽取兩組5 mL 空腹肘靜脈血，3 000 r/min，離心10 min，取上清液，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（東芝 TBA-120FR 型）對(duì)β2-微球蛋白（β2-MG）、血清肌酐（Cr）與尿素氮（BUN）水平進(jìn)行測(cè)定。（4）比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括泌尿系感染、切口感染、腎周血腫、肺部感染、術(shù)后出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男46 例，女30 例；年齡40～66 歲，平均（56.43±2.70）歲；病變部位：40 例左側(cè)，36 例右側(cè)；腫瘤TNM 分期：50 例T1aN0M0期，26 例T1bN0M0期；病理分型：24 例腎平滑肌脂肪瘤，42 例腎細(xì)胞癌，10 例腎血管瘤；腫瘤直徑1～3.9 cm，平均（2.76±0.36）cm。B 組男46 例，女31 例；年齡39～70 歲，平均（56.51±2.63）歲；病變部位：40 例左側(cè)，37 例右側(cè)；腫瘤TNM 分期：49 例T1aN0M0期，28 例T1bN0M0期；病理分型：21 例腎平滑肌脂肪瘤，46 例腎細(xì)胞癌，10 例腎血管瘤；腫瘤直徑1.2～3.9 cm，平均（2.77±0.33）cm。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 B 組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于A 組，但術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于A組，且術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間均短于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組IL-6、CRP、WBC、TNF-α 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14 d，兩組IL-6、CRP、WBC、TNF-α 水平均高于術(shù)前，B 組均低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組β2-MG、Cr、BUN 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組β2-MG、Cr、BUN 水平均高于術(shù)前，B 組均低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組并發(fā)癥發(fā)生率為5.19%，低于A 組的15.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.585，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腎腫瘤近年來(lái)發(fā)生率逐年升高，呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，以腎細(xì)胞癌為主，研究發(fā)現(xiàn)，給予腎腫瘤患者早期手術(shù)可提升其生存率，減少腫瘤細(xì)胞組織轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[7]。以往臨床多以根治性腎切除手術(shù)對(duì)腎腫瘤患者進(jìn)行治療，但對(duì)患者腎功能影響較大，隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，腎部分切除手術(shù)逐漸取代根治性全切術(shù)，在直徑≤4 cm 的腎腫瘤患者中得到應(yīng)用，通過(guò)對(duì)病變組織及局部腎組織進(jìn)行切除，使正常部分腎功能得以保留[8-9]。

現(xiàn)階段，臨床常見(jiàn)的腎部分切除術(shù)包括兩種類型：OPN 術(shù)與RLPN 術(shù)，兩種術(shù)式均可有效切除病變組織，但治療效果各有優(yōu)劣[10]。本次通過(guò)對(duì)比分析OPN 術(shù)與RLPN 術(shù)應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B 組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于A 組，但術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于A 組，且術(shù)后引流時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間均短于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與OPN 術(shù)比較，RLPN術(shù)在改善腎腫瘤患者圍手術(shù)期指標(biāo)方面具有優(yōu)勢(shì)。OPN 術(shù)是傳統(tǒng)腎臟手術(shù)方案，具有術(shù)野清晰的特征，但存在損傷性大、切口長(zhǎng)等缺點(diǎn)，腎蒂分離難度偏高[11]。RLPN 術(shù)具有微創(chuàng)性特征，在腹腔鏡鏡頭直視下進(jìn)行操作，不僅可獲得清晰術(shù)野，而且可對(duì)腎蒂情況進(jìn)行全面觀察，腎蒂分離的操作難度降低，提升手術(shù)精細(xì)度，對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行有效阻斷，降低失血量，確保手術(shù)順利展開(kāi)[12-13]。不僅如此，RLPN術(shù)中，通過(guò)最大程度保留腎組織，降低機(jī)體組織受損程度，加之無(wú)需對(duì)組織進(jìn)行大范圍分離，防止附近健康組織受損，避免對(duì)胃腸道功能造成影響，促進(jìn)患者術(shù)后及時(shí)康復(fù)，改善圍手術(shù)期指標(biāo)[14-15]。

IL-6、CRP、WBC 及TNF-α 均是反映機(jī)體受損程度的重要指標(biāo)，研究表明，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷，體內(nèi)IL-6、CRP、WBC 及TNF-α 表達(dá)異常升高[16-17]。本次研究中，術(shù)后14 d，兩組血清IL-6、CRP、WBC 及TNF-α 水平均高于術(shù)前，B 組均低于A 組（P＜0.05），提示與OPN 術(shù)比較，RLPN 術(shù)在改善炎癥因子方面更具優(yōu)勢(shì)。OPN 術(shù)創(chuàng)傷性較大，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，機(jī)體受損程度較高，而RLPN 術(shù)創(chuàng)傷性較小，可縮小手術(shù)切口及手術(shù)解剖范圍，抑制糖皮質(zhì)激素的釋放量，促進(jìn)免疫功能及時(shí)恢復(fù)至平衡狀態(tài)，降低機(jī)體受損程度，并促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，從而降低IL-6、CRP、WBC 及TNF-α 表達(dá)[18-19]。同時(shí)，術(shù)后1 個(gè)月，兩組β2-MG、Cr 與BUN 水平均高于術(shù)前，B 組均低于A 組（P＜0.05），且B 組中并發(fā)癥發(fā)生率也低于A 組（P＜0.05），提示與OPN 術(shù)比較，RLPN 術(shù)對(duì)患者腎功能的影響較小，且具有較高的安全性。RLPN 術(shù)中，通過(guò)降低對(duì)機(jī)體的受損程度，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減小腎功能受損程度，防止β2-MG、Cr 與BUN 水平大幅升高[20]。不僅如此，RLPN 術(shù)于腹腔鏡鏡頭的直視下進(jìn)行手術(shù)操作，創(chuàng)傷性較小，術(shù)中通過(guò)對(duì)腎集合系統(tǒng)的閉合情況進(jìn)行觀察，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，發(fā)揮安全性高的優(yōu)勢(shì)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與OPN 術(shù)比較，RLPN 術(shù)在改善腎腫瘤患者圍手術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子方面更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者腎功能的影響較小，且具有較高的安全性。受時(shí)間、條件等限制，此次僅以本院收治的腎腫瘤患者為對(duì)象，樣本量、指標(biāo)均少，未進(jìn)行隨訪觀察遠(yuǎn)期療效與生存情況，均可能影響研究結(jié)果可信度，后期將以大樣本多中心研究作為主要工作方向。