鄧芳 和曉峰

咽喉部疾病在耳鼻喉科疾病中較為常見，患者常出現(xiàn)不同程度的咽喉部疼痛，影響其身心健康和生活質(zhì)量，因此及時給予患者治療具有重大意義。咽喉腫物傳統(tǒng)的治療方法通常為喉鉗鉗取術(shù)或喉裂開術(shù)，然而兩種方法對患者咽喉部組織損傷較大，不僅可能致使術(shù)中出血量多，且手術(shù)需在患者全身麻醉狀態(tài)下操作，對患者預(yù)后具有不良影響[1]。因此，治療手術(shù)中，患者容易出現(xiàn)出血、咽喉梗阻等不良反應(yīng)，同時降低了手術(shù)質(zhì)量與臨床療效[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)具有精細化和微創(chuàng)化等特性，給患者帶來安全的治療過程與可靠的治療效果，還可幫助術(shù)中及時止血和保障患者聲帶的完整性[3]。本研究對113 例于云南省第三人民醫(yī)院行咽喉腫物摘除手術(shù)患者進行分組觀察分析，旨在探討低溫等離子射頻消融術(shù)治療咽喉腫物的效果及對術(shù)后疼痛、嗓音功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月1 日-2020 年6 月1 日于本院行咽喉腫物摘除手術(shù)的113 例患者。納入標準：（1）經(jīng)檢查腫物位置較為表淺，且咽旁間隙和咽后間隙等未受到累及；（2）符合咽喉腫物摘除手術(shù)適應(yīng)證；（3）術(shù)前經(jīng)心電圖、凝血功能及生化指標等檢查均為正常；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）手術(shù)危險程度分級為Ⅰ、Ⅱ級[4]；（5）肝、腎功能正常。排除標準：（1）伴有糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病；（2）合并造血功能障礙；（3）咽喉部存在惡性腫瘤；（4）既往有嗓音障礙、長期使用聲音或有氣管切開術(shù)、喉裂開術(shù)、喉全切術(shù)史；（5）伴有心臟器質(zhì)性病變。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（57 例）和對照組（56 例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以喉鉗鉗取術(shù)治療?；颊呔唤邮軞夤芮虚_，在患者氣管插管全身麻醉狀態(tài)下，在支撐喉鏡的引導(dǎo)下，探及病灶進行全方位觀察，用喉鉗從病灶表面開始逐層鉗取，直至最底層，鉗取范圍最好不超出病灶周圍3 mm，以避免損傷聲韌帶和肌層，術(shù)中需不斷清除殘留物直至創(chuàng)面和創(chuàng)口邊緣無腫物殘留為止，用被生理鹽水浸潤的棉球進行止血和清理創(chuàng)面。

觀察組予以低溫等離子射頻消融術(shù)治療。刀頭選用EIC5874.01 性一體化等離子射頻刀頭，功率選用5～6 檔，止血為3～5 檔?；颊呔?jīng)口氣管插管全身麻醉，通過支撐喉鏡充分暴露腫物組織，選用適用型號喉鏡進行操作，尚不明確腫物組織需送病理檢查。射頻刀頭緊貼聲帶，在腫物外緣的3～4 mm處進行逐層消融。術(shù)中出血可用等離子刀止血，直至病灶完全切除且止血后，充分暴露創(chuàng)面。

手術(shù)完畢，患者清醒后可拔出氣管套管，并送至住院部觀察。術(shù)后1 周，囑咐患者保持半流質(zhì)飲食至少2 d，普米克令舒霧化2 次/d。術(shù)后予以患者抗生素進常規(guī)抗感染治療3～5 d；術(shù)后定期復(fù)診，隨訪時間為1 年。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組療效。根據(jù)患者的嗓音恢復(fù)情況、咳嗽、呼吸情況、吞咽情況等其他癥狀進行判斷，分為治愈、有效和無效。嗓音恢復(fù)及其他癥狀基本改善為治愈，嗓音基本恢復(fù)及其他癥狀有好轉(zhuǎn)為有效，嗓音和癥狀均無改善為無效，記錄患者術(shù)后6 個月的臨床總有效率?？傆行?治愈+有效。（2）比較兩組疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估：采用長度為10 cm 的游標卡尺，0～10 個刻度，“0”刻度表示無痛，“10”刻度則為疼痛劇烈難以忍受，中間刻度介于兩者之間，使用時，刻度背對患者，讓患者在尺子上根據(jù)自我感覺標記可代表自我疼痛程度的相應(yīng)位置，由醫(yī)生根據(jù)患者標志的位置評出分數(shù)，0 分為無痛，1～3 分為疼痛輕微可忍受，4～6分為輕度疼痛但可忍受但已影響睡眠，7～10 分為劇烈疼痛、疼痛難忍[5]。（3）比較兩組嗓音功能。于術(shù)前、術(shù)后1 個月進行評估，患者均在安靜的環(huán)境下距麥克風(fēng)約15 cm，取自然、舒適位，平穩(wěn)發(fā)“e”音，發(fā)3 次，每次持續(xù)3 s，取1 s 最平穩(wěn)段，采樣頻率在44.1 kHz，通過放大器將患者嗓音信號輸入計算機，采用Dr.Speech 4.0 軟件進行分析。指標主要包括基頻（F0）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）和標準化噪聲能量（NNE）。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后1 年復(fù)發(fā)情況。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如聲帶粘連、術(shù)后活動性出血等；術(shù)后隨訪1 年，隨訪方式為患者復(fù)診面訪或電話隨訪，記錄患者術(shù)后1 年重新出現(xiàn)癥狀并復(fù)查確診為復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究中涉及數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（）進行表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男37 例，女20 例；年齡（36.73±4.97）歲，病程（2.12±0.46）年；ASA Ⅰ級36 例，Ⅱ級21 例；對照組男34 例，女22 例，年齡（37.49±3.56）歲，病程（2.06±0.37）年；ASA Ⅰ級35 例，Ⅱ級21 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率為96.49%，高于對照組的92.86%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.195，P＞0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后24、48 h 疼痛程度比較 術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48 h，兩組VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后24、48 h的疼痛程度比較[分，（）]

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后24、48 h的疼痛程度比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月嗓音功能比較 術(shù)前，兩組F0、Jitter、Shimmer 及NNE 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，兩組F0、Jitter、Shimmer 及NNE 均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個月，兩組F0 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，觀察組Jitter、Shimmer 及NNE 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月嗓音功能比較（）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月嗓音功能比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與對照組比較，P＜0.05。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后1 年復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后聲帶粘連、術(shù)后活動性出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率為3.51%，低于對照組的16.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)切除咽喉腫物是有效的治療方法，但由于咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)和位置均較為特殊，若操作不當則可能引起水腫、呼吸梗阻等問題，且咽喉涉及進食、呼吸、發(fā)音等多項功能[6]。因此微創(chuàng)切除咽喉腫物具有重要意義。低溫等離子射頻消融術(shù)于2000 年美國食品和藥品管理局批準專利，后便開始廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)中，是一項新興的專利技術(shù)。該技術(shù)的工作原理為，介質(zhì)在點擊周圍形成的高速運動的等離子區(qū)中離子高度離子化并具有巨大的能量，術(shù)中將能量傳遞給靶組織，使組織迅速脫水分解，造成分子斷裂、蛋白變形壞死、組織消融等效果[7-8]。

本研究中采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療咽喉腫物的觀察組患者臨床總有效率和采用喉鉗鉗取術(shù)治療的對照組臨床總有效率均較高，兩組無顯著差異，提示低溫等離子射頻消融術(shù)治療咽喉腫物的效果是可被肯定的。而觀察組術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組，表明低溫等離子射頻消融術(shù)與喉鉗鉗取術(shù)比較可有效降低患者術(shù)后的疼痛程度。Hao等[9]將低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光術(shù)對比，前者術(shù)后疼痛程度明顯低于后者，可支持本研究結(jié)果。低溫等離子射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，集切割、消融、止血及沖洗等多種功能于一體，可在狹小的空間中精準操作，因此有效避免周圍組織的損傷[10]。同時，低溫等離子射頻消融術(shù)輸出溫度較低，只有40～70 ℃，作用范圍限于組織表層，對周邊組織造成的熱損傷較小[11]。除此之外，低溫等離子射頻消融術(shù)中，刀頭角度調(diào)整具有一定的靈活性，可多角度切除腫物，有利于減緩患者疼痛，促進術(shù)后黏膜的恢復(fù)[12]。與喉鉗鉗取術(shù)相比，低溫等離子射頻消融術(shù)具有微創(chuàng)、準確、對腫物周圍組織損傷較小等優(yōu)勢，可有效改善患者術(shù)后疼痛情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月，兩組F0、Jitter、Shimmer 及NNE 均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個月，兩組F0 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，觀察組Jitter、Shimmer 及NNE 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明低溫等離子射頻消融術(shù)治療咽喉腫物對患者嗓音功能具有良好的改善作用。F0 即為聲帶每秒振動次數(shù)，其與聲帶質(zhì)量成反比、與聲帶張力呈正比，但同時受多項因素影響[13]。本研究中，兩組患者治療后F0 均小于治療前但兩組比較卻無顯著差異，表明術(shù)后患者聲帶或有所改善。Jitter 反映聲波相鄰周期間的頻率變化，而Shimmer 描述的是相鄰周期間的聲波幅度變化，NNE 反映聲門不完全關(guān)閉所引起的嗓聲大小，Jitter和Shimmer 反映了聲帶振動的穩(wěn)定性，而NNE 可對聲嘶深度進行評估，其數(shù)值越小說明在發(fā)生的過程中聲學(xué)出現(xiàn)的微小變化越小，患者聲帶質(zhì)量越好?；l則為基音的頻率，有研究表示低溫等離子射頻消融術(shù)在嗓音功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢[14]。低溫等離子射頻消融術(shù)中，刀頭可彎曲的程度較大，可更靈活調(diào)整操作角度，促進消融，因此有助于改善患者嗓音功能[15]。同時有研究表明，采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療，并未損傷到聲帶層，振動發(fā)聲的主體仍在，聲韌帶及振動功能基本正常，且低溫治療，消融的深度較淺，避免對周圍組織造成較大的傷害，觀察組患者可在短時間內(nèi)恢復(fù)較好的發(fā)聲狀態(tài)[16]。本研究顯示，兩組術(shù)后聲帶粘連、術(shù)后活動性出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率為3.51%，低于對照組的16.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。文獻[17]對行低溫等離子射頻消融術(shù)治療的224 例患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，與本研究結(jié)論一致。推測其原因為該術(shù)式可精準切除腫物，同時因低溫的優(yōu)勢避免了腫物顆粒氣化通過空氣種植傳播[18-19]，因此比喉鉗鉗取術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，與喉鉗鉗取術(shù)比較，低溫等離子射頻消融術(shù)治療咽喉腫物具有相同的臨床療效，而低溫等離子射頻消融術(shù)治療可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，加速患者嗓音功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。