鄧芳 和曉峰

咽喉部疾病在耳鼻喉科疾病中較為常見，患者常出現(xiàn)不同程度的咽喉部疼痛，影響其身心健康和生活質量，因此及時給予患者治療具有重大意義。咽喉腫物傳統(tǒng)的治療方法通常為喉鉗鉗取術或喉裂開術，然而兩種方法對患者咽喉部組織損傷較大，不僅可能致使術中出血量多，且手術需在患者全身麻醉狀態(tài)下操作，對患者預后具有不良影響[1]。因此，治療手術中，患者容易出現(xiàn)出血、咽喉梗阻等不良反應，同時降低了手術質量與臨床療效[2]。低溫等離子射頻消融術具有精細化和微創(chuàng)化等特性，給患者帶來安全的治療過程與可靠的治療效果，還可幫助術中及時止血和保障患者聲帶的完整性[3]。本研究對113 例于云南省第三人民醫(yī)院行咽喉腫物摘除手術患者進行分組觀察分析，旨在探討低溫等離子射頻消融術治療咽喉腫物的效果及對術后疼痛、嗓音功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月1 日-2020 年6 月1 日于本院行咽喉腫物摘除手術的113 例患者。納入標準：（1）經(jīng)檢查腫物位置較為表淺，且咽旁間隙和咽后間隙等未受到累及；（2）符合咽喉腫物摘除手術適應證；（3）術前經(jīng)心電圖、凝血功能及生化指標等檢查均為正常；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）手術危險程度分級為Ⅰ、Ⅱ級[4]；（5）肝、腎功能正常。排除標準：（1）伴有糖尿病、心血管疾病等基礎疾??；（2）合并造血功能障礙；（3）咽喉部存在惡性腫瘤；（4）既往有嗓音障礙、長期使用聲音或有氣管切開術、喉裂開術、喉全切術史；（5）伴有心臟器質性病變。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（57 例）和對照組（56 例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以喉鉗鉗取術治療?；颊呔唤邮軞夤芮虚_，在患者氣管插管全身麻醉狀態(tài)下，在支撐喉鏡的引導下，探及病灶進行全方位觀察，用喉鉗從病灶表面開始逐層鉗取，直至最底層，鉗取范圍最好不超出病灶周圍3 mm，以避免損傷聲韌帶和肌層，術中需不斷清除殘留物直至創(chuàng)面和創(chuàng)口邊緣無腫物殘留為止，用被生理鹽水浸潤的棉球進行止血和清理創(chuàng)面。

觀察組予以低溫等離子射頻消融術治療。刀頭選用EIC5874.01 性一體化等離子射頻刀頭，功率選用5～6 檔，止血為3～5 檔?；颊呔?jīng)口氣管插管全身麻醉，通過支撐喉鏡充分暴露腫物組織，選用適用型號喉鏡進行操作，尚不明確腫物組織需送病理檢查。射頻刀頭緊貼聲帶，在腫物外緣的3～4 mm處進行逐層消融。術中出血可用等離子刀止血，直至病灶完全切除且止血后，充分暴露創(chuàng)面。

手術完畢，患者清醒后可拔出氣管套管，并送至住院部觀察。術后1 周，囑咐患者保持半流質飲食至少2 d，普米克令舒霧化2 次/d。術后予以患者抗生素進常規(guī)抗感染治療3～5 d；術后定期復診，隨訪時間為1 年。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組療效。根據(jù)患者的嗓音恢復情況、咳嗽、呼吸情況、吞咽情況等其他癥狀進行判斷，分為治愈、有效和無效。嗓音恢復及其他癥狀基本改善為治愈，嗓音基本恢復及其他癥狀有好轉為有效，嗓音和癥狀均無改善為無效，記錄患者術后6 個月的臨床總有效率?？傆行?治愈+有效。（2）比較兩組疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估：采用長度為10 cm 的游標卡尺，0～10 個刻度，“0”刻度表示無痛，“10”刻度則為疼痛劇烈難以忍受，中間刻度介于兩者之間，使用時，刻度背對患者，讓患者在尺子上根據(jù)自我感覺標記可代表自我疼痛程度的相應位置，由醫(yī)生根據(jù)患者標志的位置評出分數(shù)，0 分為無痛，1～3 分為疼痛輕微可忍受，4～6分為輕度疼痛但可忍受但已影響睡眠，7～10 分為劇烈疼痛、疼痛難忍[5]。（3）比較兩組嗓音功能。于術前、術后1 個月進行評估，患者均在安靜的環(huán)境下距麥克風約15 cm，取自然、舒適位，平穩(wěn)發(fā)“e”音，發(fā)3 次，每次持續(xù)3 s，取1 s 最平穩(wěn)段，采樣頻率在44.1 kHz，通過放大器將患者嗓音信號輸入計算機，采用Dr.Speech 4.0 軟件進行分析。指標主要包括基頻（F0）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）和標準化噪聲能量（NNE）。（4）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生和術后1 年復發(fā)情況。記錄兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如聲帶粘連、術后活動性出血等；術后隨訪1 年，隨訪方式為患者復診面訪或電話隨訪，記錄患者術后1 年重新出現(xiàn)癥狀并復查確診為復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究中涉及數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（）進行表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男37 例，女20 例；年齡（36.73±4.97）歲，病程（2.12±0.46）年；ASA Ⅰ級36 例，Ⅱ級21 例；對照組男34 例，女22 例，年齡（37.49±3.56）歲，病程（2.06±0.37）年；ASA Ⅰ級35 例，Ⅱ級21 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率為96.49%，高于對照組的92.86%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.195，P＞0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組術前和術后24、48 h 疼痛程度比較 術前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24、48 h，兩組VAS 評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前和術后24、48 h的疼痛程度比較[分，（）]

表2 兩組術前和術后24、48 h的疼痛程度比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組術前、術后1 個月嗓音功能比較 術前，兩組F0、Jitter、Shimmer 及NNE 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月，兩組F0、Jitter、Shimmer 及NNE 均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 個月，兩組F0 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月，觀察組Jitter、Shimmer 及NNE 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前、術后1個月嗓音功能比較（）

表3 兩組術前、術后1個月嗓音功能比較（）

*與術前比較，P＜0.05；#與對照組比較，P＜0.05。

2.5 兩組術后并發(fā)癥與術后1 年復發(fā)情況比較 兩組術后聲帶粘連、術后活動性出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1 年復發(fā)率為3.51%，低于對照組的16.07%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥與術后1年復發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

手術切除咽喉腫物是有效的治療方法，但由于咽喉部的解剖結構和位置均較為特殊，若操作不當則可能引起水腫、呼吸梗阻等問題，且咽喉涉及進食、呼吸、發(fā)音等多項功能[6]。因此微創(chuàng)切除咽喉腫物具有重要意義。低溫等離子射頻消融術于2000 年美國食品和藥品管理局批準專利，后便開始廣泛應用于耳鼻喉科手術中，是一項新興的專利技術。該技術的工作原理為，介質在點擊周圍形成的高速運動的等離子區(qū)中離子高度離子化并具有巨大的能量，術中將能量傳遞給靶組織，使組織迅速脫水分解，造成分子斷裂、蛋白變形壞死、組織消融等效果[7-8]。

本研究中采用低溫等離子射頻消融術治療咽喉腫物的觀察組患者臨床總有效率和采用喉鉗鉗取術治療的對照組臨床總有效率均較高，兩組無顯著差異，提示低溫等離子射頻消融術治療咽喉腫物的效果是可被肯定的。而觀察組術后疼痛程度明顯低于對照組，表明低溫等離子射頻消融術與喉鉗鉗取術比較可有效降低患者術后的疼痛程度。Hao等[9]將低溫等離子射頻消融術與CO2激光術對比，前者術后疼痛程度明顯低于后者，可支持本研究結果。低溫等離子射頻消融術是一種微創(chuàng)手術，集切割、消融、止血及沖洗等多種功能于一體，可在狹小的空間中精準操作，因此有效避免周圍組織的損傷[10]。同時，低溫等離子射頻消融術輸出溫度較低，只有40～70 ℃，作用范圍限于組織表層，對周邊組織造成的熱損傷較小[11]。除此之外，低溫等離子射頻消融術中，刀頭角度調整具有一定的靈活性，可多角度切除腫物，有利于減緩患者疼痛，促進術后黏膜的恢復[12]。與喉鉗鉗取術相比，低溫等離子射頻消融術具有微創(chuàng)、準確、對腫物周圍組織損傷較小等優(yōu)勢，可有效改善患者術后疼痛情況。本研究結果顯示，術后1 個月，兩組F0、Jitter、Shimmer 及NNE 均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 個月，兩組F0 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月，觀察組Jitter、Shimmer 及NNE 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明低溫等離子射頻消融術治療咽喉腫物對患者嗓音功能具有良好的改善作用。F0 即為聲帶每秒振動次數(shù)，其與聲帶質量成反比、與聲帶張力呈正比，但同時受多項因素影響[13]。本研究中，兩組患者治療后F0 均小于治療前但兩組比較卻無顯著差異，表明術后患者聲帶或有所改善。Jitter 反映聲波相鄰周期間的頻率變化，而Shimmer 描述的是相鄰周期間的聲波幅度變化，NNE 反映聲門不完全關閉所引起的嗓聲大小，Jitter和Shimmer 反映了聲帶振動的穩(wěn)定性，而NNE 可對聲嘶深度進行評估，其數(shù)值越小說明在發(fā)生的過程中聲學出現(xiàn)的微小變化越小，患者聲帶質量越好。基頻則為基音的頻率，有研究表示低溫等離子射頻消融術在嗓音功能恢復方面更有優(yōu)勢[14]。低溫等離子射頻消融術中，刀頭可彎曲的程度較大，可更靈活調整操作角度，促進消融，因此有助于改善患者嗓音功能[15]。同時有研究表明，采用低溫等離子射頻消融術治療，并未損傷到聲帶層，振動發(fā)聲的主體仍在，聲韌帶及振動功能基本正常，且低溫治療，消融的深度較淺，避免對周圍組織造成較大的傷害，觀察組患者可在短時間內恢復較好的發(fā)聲狀態(tài)[16]。本研究顯示，兩組術后聲帶粘連、術后活動性出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1 年復發(fā)率為3.51%，低于對照組的16.07%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。文獻[17]對行低溫等離子射頻消融術治療的224 例患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，該手術創(chuàng)傷小、安全性高，與本研究結論一致。推測其原因為該術式可精準切除腫物，同時因低溫的優(yōu)勢避免了腫物顆粒氣化通過空氣種植傳播[18-19]，因此比喉鉗鉗取術具有更低的復發(fā)率。

綜上所述，與喉鉗鉗取術比較，低溫等離子射頻消融術治療咽喉腫物具有相同的臨床療效，而低溫等離子射頻消融術治療可有效減輕患者術后疼痛程度，加速患者嗓音功能恢復，降低復發(fā)率。