曹平 楊瑋 任亞斌 張連生

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）主要是由于體內(nèi)膽堿酯酶（CHE）和有機(jī)磷結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶后失活，從而使體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，造成心肌組織損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。因此，臨床治療以及時(shí)清除毒物，保護(hù)心肌組織為主[3]。血液灌流是指血液借助體外循環(huán)清除未與CHE 結(jié)合的毒素以達(dá)到血液凈化的目的，但不能去除血液中因有機(jī)磷而形成的小分子毒物，因此治療效果有限[4-5]。高通量血液透析是指使用高通量的透析器和高質(zhì)量的透析液吸附各種小分子及大分子內(nèi)毒素，可有效清除血液毒素[6]，故與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用于AOPP 患者可能有助于保護(hù)心肌組織，減少并發(fā)癥發(fā)生。基于此，筆者進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年9 月定西市通渭縣人民醫(yī)院收治的121 例AOPP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]AOPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有服藥史；（2）發(fā)病時(shí)間≤5 h；（3）CHE 活力≤70%，且心肌受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)障礙；（2）發(fā)病前伴有心、肝、腎等功能障礙；（3）不耐受血液凈化方式。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=61）和對照組（n=60）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均立即予以導(dǎo)瀉、洗胃、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療，并靜脈注射阿托品（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020766，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）及0.5～1.5 g CHE 復(fù)能劑（氯解磷定注射液，生產(chǎn)廠家：北京華素制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11022018，規(guī)格：0.5 g∶2 mL），此兩種藥物具體劑量視病情而定。兩組患者治療期間需密切監(jiān)測患者生命體征，觀察CHE 活性，預(yù)防電解質(zhì)、酸堿度紊亂及阿托品化。

對照組予以血液灌流治療，采用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的血液灌流機(jī)（型號：JF-800A）對患者進(jìn)行血液灌流，設(shè)置180～200 mL/min 為灌流速度，持續(xù)時(shí)間為2 h。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用高通量血液透析治療。在上述治療結(jié)束后采用德國BIBRAUN 公司生產(chǎn)的高通量聚砜膜血液透析器（型號：HIPS12）進(jìn)行血液凈化，設(shè)置200 mL/min 為血液灌流速度，2 000～3 000 mL/h 為置換液流量速度，持續(xù)時(shí)間為72 h。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組急救恢復(fù)指標(biāo)，記錄兩組阿托品用量、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、CHE 活性恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，其中CHE活性正常值為80%～100%。（2）比較兩組炎癥因子水平。治療前及治療72 h 后采取患者肘部靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)吸附免疫法檢測白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，其試劑盒來自上海江萊生物科技。（3）比較兩組心肌損傷標(biāo)志物水平。治療前及治療72 h 后采取患者肘部靜脈血5 mL，采用深圳邁瑞生物有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血液生化分析儀（型號：BC-2600）檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、缺血修飾白蛋白（IMA）水平。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察患者消化道出血、急性肺水腫、肝臟損傷、急性腎衰竭發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26 例，女34 例；年齡18～60 歲，平均（43.51±8.61）歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～5 h，平均（3.16±0.65）h；中毒類型：敵敵畏19 例，樂果11 例，氧化樂果9 例，馬甲磷10 例，敵百蟲9 例，其他2 例；中毒程度：輕度9 例，中度29 例，重度22 例；CHE 活力15%～70%，平均（42.51±9.77）%。觀察組男24 例，女37 例；年齡18～60 歲，平均（44.02±8.31）歲；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～5 h，平均（3.22±0.53）h；中毒類型：敵敵畏18 例，樂果12 例，氧化樂果10 例，馬甲磷9 例，敵百蟲10 例，其他2 例；中毒程度：輕度11 例，中度30 例，重度20 例；CHE 活力15%～70%，平均（43.37±9.46）%。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組急救恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組阿托品用量少于對照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、CHE活性恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組急救恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較 治療前，兩組cTnI、LDH、CK、IMA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h，兩組cTnI、LDH、CK、IMA 水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

表3 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.92%，低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.354，P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

AOPP 臨床表現(xiàn)為機(jī)體心肌損傷、骨骼肌震顫、呼吸肌麻痹等癥狀，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快，易導(dǎo)致患者死亡[7-9]。臨床上可采用血液灌流清除毒素，其主要通過體外循環(huán)置換出血液中的毒素，保護(hù)心肌細(xì)胞，控制病情發(fā)展，但其對小分子毒素清除效果不佳，因此可聯(lián)合其他治療方式增加毒素清除效率[10]。高通量血液透析是血液濾過法中的一種，主要是通過增大儀器中透析膜的孔徑而提高其通透性，從而加強(qiáng)血液毒素的清除率，促進(jìn)CHE 活性恢復(fù)，用于治療AOPP 患者可能效果更好[11-13]。

在本研究中，觀察組阿托品用量少于對照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、CHE 活性恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以減少并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)?？赡艿脑蚴茄汗嘧⒖衫醚汗嗔髌鳌⑼肝銎鞯妊b置通過置換液吸附作用充分消除血液中脂溶性毒物或與血漿蛋白結(jié)合的毒物，有效清除毒素，加快CHE活性恢復(fù)，改善預(yù)后。高通量血液透析是通過高通量的血液透析器進(jìn)行血液凈化，可加大透析膜孔徑，提高通透性，不僅可以消除低分子毒素，還可以加強(qiáng)對中、大分子毒素的清除作用，加快清除率[14-15]，兩者聯(lián)合可有效促進(jìn)有毒物質(zhì)排出，促使CHE 活性恢復(fù)，縮短患者機(jī)械通氣及昏迷時(shí)間，利于患者病情恢復(fù)。同時(shí)血液灌流聯(lián)合高通量血液透析可有效清除毒素，并且糾正機(jī)體體液電解質(zhì)紊亂，平衡酸堿度，減輕對肝、腎、肺等器官損傷，從而減少肺水腫、肝損傷、急性腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。張坤[16]研究顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.22%，低于對照組的24.44%（P＜0.05），可佐證本研究。

有機(jī)磷農(nóng)藥大量服用可引起機(jī)體血管痙攣、局部組織缺血、缺氧，從而釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)機(jī)體病理性改變，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)及多器官功能障礙[17-18]。IL-1β、TNF-α、IL-6 是由免疫細(xì)胞分泌的促炎因子，其中IL-1β、TNF-α 可促進(jìn)IL-6 的釋放，加重炎癥反應(yīng)，促使CRP 合成，進(jìn)而引起局部炎癥細(xì)胞浸潤，加快臟器損傷。在本研究中，治療72 h，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以減輕炎癥反應(yīng)。可能的原因是血液灌流結(jié)合高通量血液透析可持續(xù)性消除機(jī)體內(nèi)毒素，迅速恢復(fù)CHE 活性，從而降低有機(jī)磷毒素引發(fā)的放大級聯(lián)炎癥反應(yīng)[19]，同時(shí)其還可以通過清除炎癥因子，減少機(jī)體炎癥反應(yīng)。

AOPP 時(shí)，有機(jī)磷毒素使乙酰膽堿酶失活，引起機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，損傷心肌細(xì)胞[19]。cTnI、LDH、CK、IMA 水平高低可反映機(jī)體心肌受損程度。在本研究中，治療72 h 后觀察組cTnI、LDH、CK、IMA水平均低于對照組（P＜0.05），說明在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以改善心肌受損程度。可能的原因是兩者聯(lián)合可利用對流原理可有效清除有機(jī)磷毒素、心肌損傷因子等成分，促進(jìn)有毒物質(zhì)排出，加快CHE 活性恢復(fù)，糾正因毒素引起的機(jī)體病理變化，保護(hù)心肌細(xì)胞[20]；還可通過體外循環(huán)裝置調(diào)節(jié)患者循環(huán)液體量，糾正機(jī)體體液中電解質(zhì)紊亂，平衡酸堿度，維持液體出入平衡，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心臟功能。

綜上所述，在血液灌流的基礎(chǔ)上進(jìn)行高通量血液透析治療AOPP 患者可以有效減輕患者炎癥反應(yīng)，改善心肌受損程度，減少并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)。