李素玲 許麗青 李雪瑩

兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）獲得性肌無力（PICUAW）是危重癥患兒較為常見的并發(fā)癥，多以廣泛性肢體乏力為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，容易延長患兒的機(jī)械通氣時(shí)長和住院時(shí)間，增加患兒的致殘和病死風(fēng)險(xiǎn)[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，機(jī)械通氣時(shí)長超過1 周者獲得性肌無力的發(fā)病率可高達(dá)33%～82%[2]。此外，PICU-AW 的病理機(jī)制復(fù)雜，其具體的致病因素尚未有明確的定論，通常認(rèn)為多器官功能障礙、高血糖癥、膿毒血癥、神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、機(jī)械通氣及過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等均是PICU-AW 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不僅影響患兒的預(yù)后，降低其生活質(zhì)量，更會(huì)增加其醫(yī)療費(fèi)用，加重患兒家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此及早給予有效的干預(yù)尤為重要[3-4]。目前，國內(nèi)外在治療PICU-AW 方面尚無特效的治療方式，但已有研究證實(shí)，對(duì)于ICU 獲得性肌無力患者實(shí)施早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練可以有效促進(jìn)患者肌力的恢復(fù)和免疫功能的改善，臨床干預(yù)效果顯著，但早期康復(fù)訓(xùn)練在PICU 患兒中的應(yīng)用情況仍缺乏研究驗(yàn)證[5-6]。對(duì)此，本研究選取2020 年7 月-2022 年5 月PICU 收治的80 例重癥患兒為研究對(duì)象，通過開展早期康復(fù)，觀察患兒訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)和肌力的變化，與2018 年7 月-2020 年5 月本院PICU 收治的80 例重癥患兒的預(yù)后情況進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)早期康復(fù)訓(xùn)練在預(yù)防PICU-AW 方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2022 年5 月清遠(yuǎn)市婦幼保健院PICU 收治的80 例重癥患兒為研究對(duì)象，將其納入研究組，另外選取2018 年7 月-2020 年5 月本院PICU 收治的80 例重癥患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將其納入對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡1 個(gè)月～6 歲；（2）病情危重，需行機(jī)械通氣治療；（3）意識(shí)清楚，可自主咳嗽；（4）無慢性病和肺部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)肌肉疾??；（2）先天性肺葉缺乏；（3）心肺復(fù)蘇術(shù)后；（4）胸廓存在畸形；（5）髖骨或頸椎骨折。研究的開展已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。研究組患兒合法代理人對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組患兒給予鎮(zhèn)靜、液體管理、營養(yǎng)支持和抗生素應(yīng)用等常規(guī)護(hù)理措施。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上于患者機(jī)械通氣48 h 病情穩(wěn)定后開展早期康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：（1）音樂療法，給予患兒聆聽30 min 節(jié)奏快慢變化的兒童音樂。（2）按摩干預(yù)，參考《嬰兒科學(xué)健身CD》中對(duì)按摩的要求和方法依次從患兒的頭部開始進(jìn)行按摩，逐漸向下轉(zhuǎn)移至臉部、脖頸、肩膀、手臂、胸部、腹部、背部、雙腿及雙足，按摩時(shí)保障動(dòng)作的輕柔，觀察患兒的反應(yīng)情況，可適當(dāng)增加按摩力度，按摩1 次/d，每次時(shí)間控制在20 min[7-8]。（3）智力訓(xùn)練，每日早晨喚醒患兒后，在保障生命體征平穩(wěn)和管道通暢的情況下進(jìn)行抓握球和拉小手等簡單的游戲，同時(shí)鍛煉患兒的方向感、機(jī)體和身體協(xié)調(diào)性。（4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在患兒撤機(jī)后根據(jù)其具體的身體情況協(xié)助患兒進(jìn)行抬頭、翻身、行走等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，若訓(xùn)練過程中患兒出現(xiàn)病情變化或不耐受的情況則立即停止訓(xùn)練。研究組患兒持續(xù)訓(xùn)練1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）分別于研究組患兒康復(fù)訓(xùn)練前、康復(fù)訓(xùn)練1 周后參考Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-2）評(píng)價(jià)其粗大運(yùn)動(dòng)技能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能，其中粗大運(yùn)動(dòng)技能包括姿勢（30 項(xiàng)）、移動(dòng)（89 項(xiàng)）、反射（8 項(xiàng)）和實(shí)物操作（24 項(xiàng)）四個(gè)分測試組成，精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能分為抓握（26 項(xiàng)）、視覺-運(yùn)動(dòng)整合（72 項(xiàng)）兩個(gè)分測試組成，每個(gè)項(xiàng)目均采用0～2 分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示患兒動(dòng)作完成情況越好，運(yùn)動(dòng)技能水平越高[9]，比較患兒康復(fù)訓(xùn)練前后的差異。（2）采用手法肌力檢查方式分別于康復(fù)訓(xùn)練前、撤機(jī)2、3、4、5 d 后患兒的肌力緩解情況，參考MMT 六級(jí)衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0 級(jí)代表完全癱瘓，無肌肉收縮；1 級(jí)代表肌肉可收縮，但無法產(chǎn)生動(dòng)作；2 級(jí)表示肢體可以在床上移動(dòng)，但無法抬起；3 級(jí)表示肢體可以克服地吸引力離開床面，但無法進(jìn)行阻力對(duì)抗；4 級(jí)表示肢體可以進(jìn)行阻力對(duì)抗，但未達(dá)到正常水平；5 級(jí)代表肌力正常，利用量化積分的方式，0 級(jí)計(jì)0 分，1 級(jí)計(jì)1 分，2 級(jí)計(jì)2 分，以此類推，分值越高代表肌力情況越好[10]，比較研究組患兒不同階段的肌力評(píng)分差異。（3）統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和研究組患兒PICU-AW 發(fā)生率（PICU-AW 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在危重疾病期間發(fā)生發(fā)展，不能用本身重癥疾病外的其他原因解釋的，以廣泛的肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征）、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU 住院時(shí)間和住院費(fèi)用，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組患兒男49 例，女31 例，年齡1 個(gè)月～6 歲，平均（1.56±0.54）歲，體重2.8～21.8 kg，平均（11.21±3.01）kg；對(duì)照組患兒男47 例，女33 例，年齡1 個(gè) 月～6 歲，平均（1.75±0.60）歲，體重2.9～23.5 kg，平均（12.82±3.05）kg。兩組患兒性別、年齡、體重資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 研究組康復(fù)訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)技能水平比較 研究組康復(fù)訓(xùn)練1 周后粗大運(yùn)動(dòng)技能（姿勢、移動(dòng)、反射、實(shí)物操作）評(píng)分和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能（抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)整合）評(píng)分均高于康復(fù)訓(xùn)練前（P＜0.05），見表1。

表1 研究組80例患兒康復(fù)訓(xùn)練前后動(dòng)技能水平比較[分，（）]

表1 研究組80例患兒康復(fù)訓(xùn)練前后動(dòng)技能水平比較[分，（）]

2.3 研究組不同時(shí)間肌力情況比較 研究組撤機(jī)5 d后肌力評(píng)分（4.83±0.71）分，高于撤機(jī)4 d 后的（4.47±0.63）分，撤機(jī)4 d 后評(píng)分高于撤機(jī)3 d 后的（4.01±0.54）分，撤機(jī)3 d 后評(píng)分高于撤機(jī)2 d后的（3.75±0.45）分，撤機(jī)2 d 后評(píng)分高于康復(fù)訓(xùn)練前的（2.03±0.34）分，不同階段肌力情況對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=255.930，P=0.001）。

2.4 兩組PICU-AW 發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 研究組PICU-AW 發(fā)生率為2.5%，低于對(duì)照組的15.0%（P＜0.05）；研究組機(jī)械通氣時(shí)間和PICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PICU-AW發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

3 討論

經(jīng)研究表明，PICU-AW 不僅是危重癥疾病常見的并發(fā)癥，自身也是臨床常見的危重癥，是一種以廣泛性肢體乏力癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，多見于多器官功能衰竭或膿毒癥的患兒，呼吸肌無力和四肢肌肉無力是患兒最突出的表現(xiàn)，在一定程度上延長患者機(jī)械通氣和在PICU 治療時(shí)間[11-12]。不僅如此，機(jī)械通氣時(shí)間越長的患兒，PICU-AW的發(fā)病率也越高，二者之間互為因果關(guān)系，相互影響，危及患兒生命安全的同時(shí)更增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。現(xiàn)為降低PICU-AW 的發(fā)病率，本研究在了解國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)科室收治情況，采用早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PICU 患兒進(jìn)行前瞻性干預(yù)，觀察早期康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組康復(fù)訓(xùn)練1 周后粗大運(yùn)動(dòng)技能（姿勢、移動(dòng)、反射、實(shí)物操作）評(píng)分和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能（抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)整合）評(píng)分均高于康復(fù)訓(xùn)練前（P＜0.05），由此可見，早期康復(fù)訓(xùn)練有助提高PICU 患兒的運(yùn)動(dòng)技能水平。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練有助激活患兒的肌肉神經(jīng)纖維，提高患兒的肌肉張力，同時(shí)通過抬頭、翻身、行走等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還有助于調(diào)節(jié)患兒的高級(jí)神經(jīng)中樞，幫助其重建運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)有效改善肢體的肌無力癥狀，提高患兒的運(yùn)動(dòng)技能水平[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患兒進(jìn)行長期制動(dòng)不僅會(huì)降低骨骼肌使用率，還會(huì)削弱肌肉的負(fù)荷，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降，對(duì)于正處于生長發(fā)育期患兒而言，更易誘發(fā)骨骼肌形態(tài)、密度和氧供的改變，更進(jìn)一步增加PICUAW 的發(fā)生率[16-19]。此時(shí)給予患兒早期康復(fù)訓(xùn)練可以在促進(jìn)肢體活動(dòng)的同時(shí)，加速血液循環(huán)，避免發(fā)生肌肉萎縮和組織粘連的情況，從而有效提高患者的肌力[20]。對(duì)此，本研究結(jié)果證實(shí)，研究組治療后肌力水平得到明顯的改善。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組PICU-AW 發(fā)生率為2.5%，低于對(duì)照組的15.0%（P＜0.05）；研究組機(jī)械通氣時(shí)間和PICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05），由此可進(jìn)一步證實(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練可以在降低PICU-AW 發(fā)生率的同時(shí)促進(jìn)患兒早日康復(fù)，節(jié)約其治療成本，減輕家庭負(fù)擔(dān)，臨床干預(yù)效果顯著。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練不僅可以預(yù)防PICUAW 的發(fā)生，還有助于患兒運(yùn)動(dòng)技能水平的恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間的同時(shí)，節(jié)約其治療成本，臨床干預(yù)效果顯著。