周洋 楊愛民 姜霞 胡敏

食管癌是發(fā)生于食管上皮的惡性腫瘤，患者年齡多分布在40 歲以上，男性患者數(shù)量稍多[1]。食管癌的早期診治對臨床療效與患者預(yù)后的改善有重要的積極作用，但由于本病的起病過程相對隱匿，發(fā)病初期的癥狀并不顯著，早期診治的實(shí)現(xiàn)難度較大[2]。針對臨床確診的晚期患者，及早進(jìn)行根治術(shù)治療，同時(shí)兼顧患者個(gè)體存在的營養(yǎng)狀況不良、胃腸功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢等問題，采取有效的護(hù)理措施，糾正患者的營養(yǎng)狀況，具有重要的臨床意義。為此，國內(nèi)學(xué)者圍繞食管癌患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持方式進(jìn)行研究，得出了若干能夠指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的結(jié)論，如全程營養(yǎng)治療對患者術(shù)后丟失的體質(zhì)成分有改善效果[3]、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的促胃腸功能恢復(fù)效果與營養(yǎng)支持療效優(yōu)于腸外營養(yǎng)療法[4-5]。本研究圍繞患者術(shù)后早期的營養(yǎng)支持治療問題展開討論，重點(diǎn)就南通市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)階段采用的早期營養(yǎng)護(hù)理方案的效果進(jìn)行臨床試驗(yàn)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科2020 年6 月-2021 年5 月收治的120 例食管癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識清晰，能夠順暢交流；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)指征明確；（3）術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、病理診斷確診；（4）擇期行食管癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎等器官有原發(fā)性疾??；（2）重度營養(yǎng)不良，且術(shù)前未積極糾正；（3）營養(yǎng)支持治療期間發(fā)生管道脫出事件。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120 例患者分為兩組，每組60 例?；颊呒覍賹Ρ敬窝芯恐橥猓⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理。手術(shù)治療后，護(hù)士進(jìn)行早期營養(yǎng)支持相關(guān)的宣教工作，并遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，關(guān)注患者的耐受情況，結(jié)合患者的主訴信息，合理調(diào)整營養(yǎng)液的灌注速度。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，采用本科制訂的早期營養(yǎng)護(hù)理方案，具體如下。（1）組建早期營養(yǎng)護(hù)理小組。以規(guī)范早期營養(yǎng)支持治療進(jìn)程為目的，從科室選取高年資護(hù)士，組成專項(xiàng)護(hù)理小組，邀請營養(yǎng)治療方面的醫(yī)師，擔(dān)任顧問工作，為患者早期營養(yǎng)方案的制訂與個(gè)體營養(yǎng)支持方案的調(diào)整提供建議。（2）明確早期營養(yǎng)護(hù)理的流程。根治術(shù)治療后對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，并與入院時(shí)患者的評估結(jié)果進(jìn)行對比，了解手術(shù)治療后患者個(gè)體營養(yǎng)狀況的變化。參考營養(yǎng)不良的五階梯原則，確定患者的營養(yǎng)治療方案，并對護(hù)理小組進(jìn)行培訓(xùn)，確保小組成員能夠按照既定方案規(guī)范實(shí)施營養(yǎng)支持治療。（3）制訂腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。術(shù)后1 d 內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病房管理規(guī)定觀察患者的病情，待生命體征穩(wěn)定后，即考慮進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，自鼻腸管恒速灌注，根據(jù)患者的實(shí)際耐受控制灌注速度，一般控制在20～30 mL/h；自術(shù)后第2 天開始，適當(dāng)提升灌注速度，增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的灌注總量。一般第2 天灌注速度為50～60 mL/h，總量為800～100 mL。第3 天灌注速度可增加至80～100 mL/h，并根據(jù)實(shí)際情況考慮是否按全量給予。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，若無其他異常情況，則第4 天開始所有患者按全量給予。本次研究使用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑為瑞素（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020588，規(guī)格：500 mL）、瑞能（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040723，規(guī)格：500 mL）、瑞代（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183301，規(guī)格：500 mL）。（4）腸內(nèi)營養(yǎng)的健康指導(dǎo)。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，由護(hù)理小組成員進(jìn)行鼻腸管灌注的注意事項(xiàng)、營養(yǎng)管妥善管理的重要性及常見不適反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容的宣教工作，并告知患者、患者家屬術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的積極作用，取得患者方的配合，避免出現(xiàn)患者擅自拔管等問題。（5）腸內(nèi)營養(yǎng)過程的控制。管道采取交叉方式固定，定期觀察管道的固定方式，避免出現(xiàn)松脫現(xiàn)象。合理控制灌注營養(yǎng)液的溫度，一般需將溫度控制為38～40 ℃。灌注營養(yǎng)液前，對管道進(jìn)行常規(guī)沖洗，避免出現(xiàn)管道堵塞問題。支持治療期間若發(fā)現(xiàn)患者有不耐受情況，應(yīng)第一時(shí)間調(diào)整營養(yǎng)液的灌注速度，或中止灌注過程，根據(jù)護(hù)理記錄、患者的個(gè)體信息等評估不耐受的主要原因，必要時(shí)咨詢營養(yǎng)醫(yī)師，根據(jù)營養(yǎng)醫(yī)師的建議對治療方案進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 選取患者的營養(yǎng)狀況、胃腸功能改善情況及營養(yǎng)不耐受情況為觀察指標(biāo)。營養(yǎng)狀況方面選取白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）為評估指標(biāo)，分別于根治術(shù)后（護(hù)理前）及護(hù)理7 d 后進(jìn)行測定。胃腸功能方面選取首次排氣時(shí)間、首次腸鳴音時(shí)間及首次排便時(shí)間為評估指標(biāo)。營養(yǎng)耐受情況方面，不耐受有惡心嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉、反流等臨床表現(xiàn)，對各類癥狀的發(fā)生情況進(jìn)行記錄，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的不耐受發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2校驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中，男38 例，女22 例；年齡51～73 歲，平均（61.9±3.5）歲；中上段癌36 例，下段癌24 例；Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期17 例，Ⅲ期34 例；對照組中，男39 例，女21 例；年齡52～75 歲，平均（62.7±3.1）歲；中上段癌34 例，下段癌26 例；Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期15 例，Ⅲ期36 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組患者的Alb、PAB 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理7 d 后，兩組患者的Alb、PAB 水平均有明顯改善（P＜0.05），觀察組的Alb、PAB 均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較（）

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較（）

*與護(hù)理前比較，P＜0.05。

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組首次排氣時(shí)間、首次腸鳴音時(shí)間、首次排便時(shí)間均顯著早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較[d，（）]

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較[d，（）]

2.4 兩組營養(yǎng)耐受情況比較 術(shù)后護(hù)理期間，觀察組共13 例患者出現(xiàn)不耐受相關(guān)癥狀，發(fā)生率為21.67%；對照組共28 例患者不耐受，發(fā)生率為46.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.34，P＜0.05）。

3 討論

手術(shù)治療是食管癌治療的重要方式，但食管癌患者普遍存在不同程度的吞咽困難，并發(fā)營養(yǎng)不良，不僅會干擾手術(shù)治療的效果，還會對患者的預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生影響。加之手術(shù)過程的創(chuàng)傷、患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后禁食時(shí)間過長，患者的營養(yǎng)不良問題會進(jìn)一步加劇[6-7]。國內(nèi)文獻(xiàn)[8-11]報(bào)道，在圍手術(shù)期進(jìn)行積極的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，做好患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，合理制訂營養(yǎng)護(hù)理的干預(yù)目標(biāo)，能夠有效降低手術(shù)治療對患者營養(yǎng)狀況的負(fù)面影響，并對患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、胃腸功能等產(chǎn)生積極作用。在術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)方面，盡早采取營養(yǎng)支持治療已成為一種共識，而腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)治療方法的選擇、護(hù)理配合是學(xué)術(shù)研究的重點(diǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療的聯(lián)合能夠在改善患者個(gè)體營養(yǎng)水平、生活質(zhì)量等方面起效[12]。但聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值、安全性與標(biāo)準(zhǔn)等仍然需要進(jìn)一步的研究與論證。

本次研究的重點(diǎn)在于早期營養(yǎng)支持方法的選擇與治療過程的護(hù)理配合，而營養(yǎng)支持療法的選擇及治療時(shí)機(jī)的控制是整個(gè)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。在制訂早期營養(yǎng)護(hù)理方案時(shí)，本科護(hù)士參考了武洋等[12]構(gòu)建食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持護(hù)理路徑的思路，結(jié)合既往護(hù)理實(shí)踐中食管癌患者反饋的營養(yǎng)護(hù)理問題，以及文獻(xiàn)[11，13]利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表開展護(hù)理干預(yù)得出的結(jié)論，對科室既往采取的食管癌患者營養(yǎng)狀況評估辦法進(jìn)行了改進(jìn)與優(yōu)化。同時(shí)，根據(jù)科室上一年度收治的同類患者的護(hù)理記錄，明確了營養(yǎng)護(hù)理期間容易出現(xiàn)紕漏的環(huán)節(jié)，如護(hù)理過程中腸內(nèi)營養(yǎng)的健康宣教落實(shí)不到位，導(dǎo)致患者在出現(xiàn)不耐受情況時(shí)擅自拔管；營養(yǎng)支持治療過程缺乏個(gè)體化理念、循證理念的體現(xiàn)，患者的不耐受風(fēng)險(xiǎn)較高等。在確定既往護(hù)理方案的短板后，本科對食管癌手術(shù)患者的營養(yǎng)護(hù)理程序進(jìn)行了適度優(yōu)化，明確了患者個(gè)體營養(yǎng)支持治療方案的制訂流程。除上述要素外，護(hù)理過程中營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)控制與方法選擇對護(hù)理方案的實(shí)際效果有決定性作用。參考文獻(xiàn)[14-15]的研究結(jié)論，手術(shù)24 h 內(nèi)及24 h 后患者的營養(yǎng)支持需求有明顯的差異，在咨詢營養(yǎng)醫(yī)師并獲取專業(yè)建議后，對營養(yǎng)支持治療過程進(jìn)行了如下調(diào)整：（1）以患者的生命體征基本穩(wěn)定為起始點(diǎn)，第1 天至第3 天，灌注總量與灌注速度逐漸遞增，并根據(jù)患者的實(shí)際耐受情況與營養(yǎng)狀況等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；（2）自術(shù)后第4 天開始，采取全量給予方案，但關(guān)注速度不超過125 mL/h。為保障營養(yǎng)支持的規(guī)范實(shí)施，提高營養(yǎng)干預(yù)過程的護(hù)理配合度，科室采取組建專項(xiàng)小組的形式實(shí)施早期營養(yǎng)護(hù)理方案，歸納了營養(yǎng)護(hù)理過程的重難點(diǎn)，對腸內(nèi)營養(yǎng)的健康指導(dǎo)方案及腸內(nèi)營養(yǎng)期間常見問題的處理辦法進(jìn)行了明確。

本次試驗(yàn)主要從患者的營養(yǎng)狀況、胃腸功能及耐受情況三個(gè)角度設(shè)計(jì)觀察指標(biāo)，對早期營養(yǎng)護(hù)理的臨床價(jià)值進(jìn)行討論。在選取指標(biāo)時(shí)，參考了文獻(xiàn)[16-20]的評估策略，耐受性評估主要統(tǒng)計(jì)惡心嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉、誤吸等常見癥狀的發(fā)生情況，以護(hù)理前后患者的Alb、PAB 水平變化情況評估組間營養(yǎng)狀況改善效果的差異性，胃腸功能評估則選取排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間等常規(guī)指標(biāo)。本研究數(shù)據(jù)處理結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況方面，護(hù)理前，兩組患者的Alb、PAB 水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組Alb、PAB 水平較護(hù)理前均有明顯改善，且觀察組的Alb、PAB 改善效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，根據(jù)患者個(gè)體的營養(yǎng)狀況，積極制訂個(gè)體化的支持治療方案，能夠有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理方案在營養(yǎng)狀況改善上的不足。胃腸功能的快速恢復(fù)對患者的術(shù)后康復(fù)有重要意義，根據(jù)此次指標(biāo)評估的結(jié)果，觀察組的首次排氣時(shí)間、首次腸鳴音時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于對照組（P＜0.05）。營養(yǎng)支持治療期間，患者的營養(yǎng)耐受性是影響干預(yù)效果的關(guān)鍵性因素，既往護(hù)理實(shí)踐中因患者營養(yǎng)不耐受，出現(xiàn)惡心嘔吐與腹脹/腹痛等臨床癥狀引起的護(hù)患糾紛并不少見。從客觀視角分析，患者對營養(yǎng)支持治療的耐受情況，能夠在一定程度上反映該治療方法或護(hù)理方案的安全性與適用性。分析兩組患者的營養(yǎng)耐受情況，觀察組的不耐受發(fā)生率為21.67%，低于對照組的46.67%（P＜0.05），提示觀察組采取的護(hù)理方案更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，能夠有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)期間的不耐受風(fēng)險(xiǎn)。本次研究獲得的數(shù)據(jù)論證了早期營養(yǎng)護(hù)理方案的臨床價(jià)值，但試驗(yàn)過程也存有一些不足之處，如未針對早期營養(yǎng)護(hù)理制訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，選取的樣本量過少等，為進(jìn)一步驗(yàn)證早期應(yīng)用護(hù)理的臨床推廣價(jià)值，后續(xù)研究可開展大樣本、多中心研究，并圍繞護(hù)理方案的實(shí)施制訂相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，在食管癌根治術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理期間，營養(yǎng)支持治療與護(hù)理配合具有重要意義。根據(jù)手術(shù)前后患者的營養(yǎng)狀況變化，制訂個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案，并在干預(yù)過程中做好護(hù)理配合，能夠有效保障腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用效果，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，降低患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不耐受癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。