謝翰 殷煒聰

全髖關節(jié)置換術(shù)是指采用人工髖臼、人工股骨頭置換損傷的髖關節(jié)，從而糾正畸形，緩解疼痛并提高關節(jié)功能，是臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死及髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的常用方法[1-2]。近年來，伴隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，全髖關節(jié)置換術(shù)所采用的入路選擇性也在增加，常用的有直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路，均可以促進髖關節(jié)功能改善，但是臨床實踐研究顯示采用傳統(tǒng)入路手術(shù)存在術(shù)后恢復不理想、生活質(zhì)量下降等問題[3-4]。直接前方入路（DAA）是新型的微創(chuàng)入路方式，在傳統(tǒng)前外側(cè)入路的基礎上經(jīng)過改良后而來，但是該方法也存在一定的弊端，對于股骨的暴露較少，手術(shù)精準度差，且手術(shù)范圍也會受到一定的限制，操作難度較大[5]。SuperPATH 微創(chuàng)入路是近年來新型的微創(chuàng)入路，本研究旨在對比分析SuperPATH 微創(chuàng)入路與直接前方入路全髖關節(jié)置換術(shù)對髖關節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2020 年12 月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院及惠州市第一人民醫(yī)院收治的72 例行全髖關節(jié)置換術(shù)的患者。納入標準：經(jīng)臨床診斷均符合全髖關節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，存在股骨頭壞死、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育不良等需手術(shù)的非感染性髖關節(jié)疾病。排除標準：存在凝血功能障礙、精神障礙、嚴重心肝腎功能不全、手術(shù)耐受性差、嚴重肥胖。按照隨機數(shù)字表法將患者分為A、B 組，各36 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者均知情同意自愿參與本研究。

1.2 方法 所有手術(shù)均由副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師完成操作，A 組采用SuperPATH 微創(chuàng)入路手術(shù)，取側(cè)臥位，髖部屈45°，內(nèi)旋15°，從大轉(zhuǎn)子頂端開始縱行切開7 cm 左右，從臀中肌和梨狀肌中間間隙進入，自動牽引器牽開臀中肌，大轉(zhuǎn)子窩至髖臼緣近端的位置采用縱向切口將關節(jié)囊切開，以梨狀肌窩處為股骨髓腔開口位，利用鉸刀擴張股骨近端之后再選擇髓腔挫對股骨近端髓腔進行擴張，手術(shù)過程中應盡量保持股骨頭與股骨頸的完整性，在確保關節(jié)不脫位前提下采用擺動鋸對股骨頸截骨，2 根Schanz 針插入股骨頭并取出，髖臼準備過程中需將髖臼盂唇切除，股骨后1 cm 左右位置切開1 cm 作為輔助切口，穿刺器由關節(jié)囊穿入并在切口放置輔助套管，利用主切口髖臼內(nèi)置入髖臼鉸刀并將傳動軸置入輔助套管內(nèi)，連接后對髖臼磨挫，由主切口置入髖臼杯假體，再通過手柄沖擊壓配，髖臼杯置入試襯、股骨頭試模，將骨髓挫插入到模塊化試頸，經(jīng)助手輔助調(diào)整控制旋轉(zhuǎn)手術(shù)腳及膝蓋，連接股骨頭試模及頸部，完成復位，手術(shù)過程中需要通過X線透視對肢體長度、偏心距及假體位置進行確認，復位效果滿意后再進行試件分離和移除，放置好襯墊及股骨頭假體，再植入股骨柄假體，再次復位后確認無脫位情況出現(xiàn)，修復髖關節(jié)囊，徹底止血，關節(jié)附近放置引流管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口引出皮外，依次縫合臀肌筋膜、皮膚。

B 組給予直接前方入路全髖關節(jié)置換術(shù)，患者取側(cè)臥位，從大轉(zhuǎn)子前側(cè)開始行10 cm 左右的縱向切口，再由髂前上棘往后2 指位置開始，逐步將闊筋膜張肌切開，對肌纖維進行充分暴露后再將股直肌腱膜切開，分離前部，利用牽開器分離筋膜張肌、股直肌，前關節(jié)囊充分顯露，拉鉤暴露股骨頸，準備截骨和髖臼，在股骨側(cè)準備過程中首先充分松解關節(jié)囊及梨狀肌，使用牽開器充分抬起股骨后進行擴髓，選擇合適假體在試模后復位，經(jīng)檢查，分離試件后將最終假體植入，徹底止血，關節(jié)附近放置引流管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，縫合髖關節(jié)囊、臀肌筋膜和皮膚。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組手術(shù)指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、輸血率。（2）比較兩組術(shù)后恢復指標。比較引流量、首次下床時間、住院時間、雙下肢長度差異（保持雙下肢均勻的平躺從髂前上棘骨突的地方一直測量到足跟）、大腿周徑差異（自然站立，兩腿同雙肩平寬，然后將下肢的衣褲脫去，測量者在側(cè)面將軟皮尺放于臀部的皺褶壁水平，環(huán)繞大腿一周，單位為cm，在測量的時候，皮尺的松緊程度應合適，太緊和太松都不能正確的測量）。（3）比較兩組髖關節(jié)功能。主要依據(jù)Harris 評分評估髖關節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度，總分100 分，得分越高表示髖關節(jié)功能越好[6]。評估時間：術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后3、6、12 個月。（4）比較兩組術(shù)前和術(shù)后12 個月生活質(zhì)量評分[7]。主要依據(jù)SF-36 量表評估生活質(zhì)量，本研究主要采用總表中的軀體功能、社會功能、心理健康及總體健康四個維度，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組手術(shù)情況比較 A 組手術(shù)時間、切口長度均短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組輸血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后指標比較 A 組引流量少于B 組，雙下肢長度差異、大腿周徑差異、首次下床時間、住院時間均短于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后指標比較（）

表3 兩組術(shù)后指標比較（）

2.4 兩組髖關節(jié)功能比較 術(shù)前及術(shù)后1 周，兩組Harris 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6、12 個月，A 組Harris 評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組髖關節(jié)功能比較[分，（）]

表4 兩組髖關節(jié)功能比較[分，（）]

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個月生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組軀體功能、社會功能、心理健康、總體健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后12 個月，A 組軀體功能、社會功能、心理健康、總體健康評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后12個月生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后12個月生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷大、失血量高、切口長，術(shù)后恢復時間長，并發(fā)癥多的缺點，且在手術(shù)過程中需要同時切除部分關節(jié)囊、切斷外旋肌群，導致髖關節(jié)出現(xiàn)活動障礙，并發(fā)癥發(fā)生的風險也隨之增加，不利于術(shù)后恢復[8-9]。近年來，微創(chuàng)髖關節(jié)置換術(shù)在臨床上得到廣泛推廣，其中較為常見的入路方式有前方入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、雙切口等，其目的是減輕關節(jié)和軟組織損傷，促進恢復，降低并發(fā)癥[10]。雖然手術(shù)技術(shù)與設備在不斷改進，但是仍舊沒有達到真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，部分接受手術(shù)的患者仍舊需要將后關節(jié)囊切除和外旋肌群切斷，術(shù)后髖關節(jié)極易發(fā)生脫位，對手術(shù)的效果造成影響[11]。因而，探究合適的手術(shù)入路對于保護患者肌肉組織及髖關節(jié)囊，促進術(shù)后的恢復具有積極意義。

SuperPATH 入路是從梨狀肌、臀小肌的肌肉間隙開始暴露髖關節(jié)的關節(jié)囊，在手術(shù)過程中不需要切斷外旋肌群，可有效保護周圍的軟組織及髖關節(jié)囊，在整個手術(shù)過程中無須進行脫位的操作及過度扭曲下肢，可在原位操作股骨側(cè)，術(shù)后可縮短下床活動時間，促進患者康復，改善患者髖關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[12-13]。本研究顯示，A 組手術(shù)時間、切口長度均短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組引流量少于B 組，雙下肢長度差異、大腿周徑差異、首次下床時間、住院時間均短于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后3、6、12 個月，A 組Harris 評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后12 個月，A 組軀體功能、社會功能、心理健康、總體健康評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明采用SuperPATH 入路進行全髖關節(jié)置換術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進康復，改善髖關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，筆者總結(jié)其優(yōu)勢有：（1）SuperPATH 入路切口較小，切口僅為7 cm 左右，較直接前方入路更短，以經(jīng)皮通道技術(shù)對髖臼側(cè)進行處理，更進一步降低切口長度，出血少，對機體內(nèi)環(huán)境損傷輕，減少并發(fā)癥，加速康復，縮短住院時間；（2）SuperPATH 由經(jīng)梨狀肌、臀小肌及臀中肌間隙入路，不需要再進行髖關節(jié)的脫位處理，避免對下肢大血管進行過度扭曲，保留外旋肌群、梨狀肌的完整性，術(shù)后對外上方的關節(jié)囊進行修復，保證了髖關節(jié)后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]；（3）采用SuperPATH 入路進行全髖關節(jié)置換術(shù)視野更加清晰，解剖標志更加明顯，保證假體安裝的準確性，極大地降低假體脫位的風險，且術(shù)后無須進行患肢外展，縮短術(shù)后下床活動的時間[16-19]；（4）整個手術(shù)過程中除了磨臼、擴髓無出血操作，降低術(shù)中出血量；（5）手術(shù)適應證較傳統(tǒng)手術(shù)更廣，傳統(tǒng)入路手術(shù)可完成的髖關節(jié)置換術(shù)SuperPATH 入路也能夠完成，對于高位脫位需開展廣泛松解患者，可通過往兩端延長切口即可很好地完成手術(shù)，無須重新做其他切口或者更換體位[20]。但在選擇SuperPATH 入路時也要注意，在術(shù)前應當進行體表畫線標記大轉(zhuǎn)子和股骨干，便于對手術(shù)切口及手術(shù)過程中的股骨髓腔開口和擴髓提供參考。另外在對髖臼進行打磨時，應當將患肢適當內(nèi)旋，屈髖約50°，以免在打磨髖臼時受到股骨干的干擾[21]。

綜上所述，采用SuperPATH 入路進行全髖關節(jié)置換術(shù)與直接前方入路相比，可減少創(chuàng)傷，促進術(shù)后康復，改善髖關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，值得推廣。