謝翰 殷煒聰

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用人工髖臼、人工股骨頭置換損傷的髖關(guān)節(jié)，從而糾正畸形，緩解疼痛并提高關(guān)節(jié)功能，是臨床上治療股骨頸骨折、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法[1-2]。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所采用的入路選擇性也在增加，常用的有直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路，均可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善，但是臨床實(shí)踐研究顯示采用傳統(tǒng)入路手術(shù)存在術(shù)后恢復(fù)不理想、生活質(zhì)量下降等問(wèn)題[3-4]。直接前方入路（DAA）是新型的微創(chuàng)入路方式，在傳統(tǒng)前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改良后而來(lái)，但是該方法也存在一定的弊端，對(duì)于股骨的暴露較少，手術(shù)精準(zhǔn)度差，且手術(shù)范圍也會(huì)受到一定的限制，操作難度較大[5]。SuperPATH 微創(chuàng)入路是近年來(lái)新型的微創(chuàng)入路，本研究旨在對(duì)比分析SuperPATH 微創(chuàng)入路與直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2020 年12 月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院及惠州市第一人民醫(yī)院收治的72 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷均符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，存在股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等需手術(shù)的非感染性髖關(guān)節(jié)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙、精神障礙、嚴(yán)重心肝腎功能不全、手術(shù)耐受性差、嚴(yán)重肥胖。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B 組，各36 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意自愿參與本研究。

1.2 方法 所有手術(shù)均由副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師完成操作，A 組采用SuperPATH 微創(chuàng)入路手術(shù)，取側(cè)臥位，髖部屈45°，內(nèi)旋15°，從大轉(zhuǎn)子頂端開(kāi)始縱行切開(kāi)7 cm 左右，從臀中肌和梨狀肌中間間隙進(jìn)入，自動(dòng)牽引器牽開(kāi)臀中肌，大轉(zhuǎn)子窩至髖臼緣近端的位置采用縱向切口將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，以梨狀肌窩處為股骨髓腔開(kāi)口位，利用鉸刀擴(kuò)張股骨近端之后再選擇髓腔挫對(duì)股骨近端髓腔進(jìn)行擴(kuò)張，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量保持股骨頭與股骨頸的完整性，在確保關(guān)節(jié)不脫位前提下采用擺動(dòng)鋸對(duì)股骨頸截骨，2 根Schanz 針插入股骨頭并取出，髖臼準(zhǔn)備過(guò)程中需將髖臼盂唇切除，股骨后1 cm 左右位置切開(kāi)1 cm 作為輔助切口，穿刺器由關(guān)節(jié)囊穿入并在切口放置輔助套管，利用主切口髖臼內(nèi)置入髖臼鉸刀并將傳動(dòng)軸置入輔助套管內(nèi)，連接后對(duì)髖臼磨挫，由主切口置入髖臼杯假體，再通過(guò)手柄沖擊壓配，髖臼杯置入試襯、股骨頭試模，將骨髓挫插入到模塊化試頸，經(jīng)助手輔助調(diào)整控制旋轉(zhuǎn)手術(shù)腳及膝蓋，連接股骨頭試模及頸部，完成復(fù)位，手術(shù)過(guò)程中需要通過(guò)X線透視對(duì)肢體長(zhǎng)度、偏心距及假體位置進(jìn)行確認(rèn)，復(fù)位效果滿意后再進(jìn)行試件分離和移除，放置好襯墊及股骨頭假體，再植入股骨柄假體，再次復(fù)位后確認(rèn)無(wú)脫位情況出現(xiàn)，修復(fù)髖關(guān)節(jié)囊，徹底止血，關(guān)節(jié)附近放置引流管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口引出皮外，依次縫合臀肌筋膜、皮膚。

B 組給予直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者取側(cè)臥位，從大轉(zhuǎn)子前側(cè)開(kāi)始行10 cm 左右的縱向切口，再由髂前上棘往后2 指位置開(kāi)始，逐步將闊筋膜張肌切開(kāi)，對(duì)肌纖維進(jìn)行充分暴露后再將股直肌腱膜切開(kāi)，分離前部，利用牽開(kāi)器分離筋膜張肌、股直肌，前關(guān)節(jié)囊充分顯露，拉鉤暴露股骨頸，準(zhǔn)備截骨和髖臼，在股骨側(cè)準(zhǔn)備過(guò)程中首先充分松解關(guān)節(jié)囊及梨狀肌，使用牽開(kāi)器充分抬起股骨后進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適假體在試模后復(fù)位，經(jīng)檢查，分離試件后將最終假體植入，徹底止血，關(guān)節(jié)附近放置引流管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，縫合髖關(guān)節(jié)囊、臀肌筋膜和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、輸血率。（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。比較引流量、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、雙下肢長(zhǎng)度差異（保持雙下肢均勻的平躺從髂前上棘骨突的地方一直測(cè)量到足跟）、大腿周徑差異（自然站立，兩腿同雙肩平寬，然后將下肢的衣褲脫去，測(cè)量者在側(cè)面將軟皮尺放于臀部的皺褶壁水平，環(huán)繞大腿一周，單位為cm，在測(cè)量的時(shí)候，皮尺的松緊程度應(yīng)合適，太緊和太松都不能正確的測(cè)量）。（3）比較兩組髖關(guān)節(jié)功能。主要依據(jù)Harris 評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，總分100 分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。評(píng)估時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后3、6、12 個(gè)月。（4）比較兩組術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分[7]。主要依據(jù)SF-36 量表評(píng)估生活質(zhì)量，本研究主要采用總表中的軀體功能、社會(huì)功能、心理健康及總體健康四個(gè)維度，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組手術(shù)情況比較 A 組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組輸血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 A 組引流量少于B 組，雙下肢長(zhǎng)度差異、大腿周徑差異、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（）

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前及術(shù)后1 周，兩組Harris 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6、12 個(gè)月，A 組Harris 評(píng)分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（）]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（）]

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，兩組軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、總體健康評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，A 組軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、總體健康評(píng)分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷大、失血量高、切口長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，且在手術(shù)過(guò)程中需要同時(shí)切除部分關(guān)節(jié)囊、切斷外旋肌群，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)障礙，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，不利于術(shù)后恢復(fù)[8-9]。近年來(lái)，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上得到廣泛推廣，其中較為常見(jiàn)的入路方式有前方入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、雙切口等，其目的是減輕關(guān)節(jié)和軟組織損傷，促進(jìn)恢復(fù)，降低并發(fā)癥[10]。雖然手術(shù)技術(shù)與設(shè)備在不斷改進(jìn)，但是仍舊沒(méi)有達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，部分接受手術(shù)的患者仍舊需要將后關(guān)節(jié)囊切除和外旋肌群切斷，術(shù)后髖關(guān)節(jié)極易發(fā)生脫位，對(duì)手術(shù)的效果造成影響[11]。因而，探究合適的手術(shù)入路對(duì)于保護(hù)患者肌肉組織及髖關(guān)節(jié)囊，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)具有積極意義。

SuperPATH 入路是從梨狀肌、臀小肌的肌肉間隙開(kāi)始暴露髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，在手術(shù)過(guò)程中不需要切斷外旋肌群，可有效保護(hù)周圍的軟組織及髖關(guān)節(jié)囊，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中無(wú)須進(jìn)行脫位的操作及過(guò)度扭曲下肢，可在原位操作股骨側(cè)，術(shù)后可縮短下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[12-13]。本研究顯示，A 組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組引流量少于B 組，雙下肢長(zhǎng)度差異、大腿周徑差異、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3、6、12 個(gè)月，A 組Harris 評(píng)分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，A 組軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、總體健康評(píng)分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明采用SuperPATH 入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)康復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，筆者總結(jié)其優(yōu)勢(shì)有：（1）SuperPATH 入路切口較小，切口僅為7 cm 左右，較直接前方入路更短，以經(jīng)皮通道技術(shù)對(duì)髖臼側(cè)進(jìn)行處理，更進(jìn)一步降低切口長(zhǎng)度，出血少，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境損傷輕，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間；（2）SuperPATH 由經(jīng)梨狀肌、臀小肌及臀中肌間隙入路，不需要再進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的脫位處理，避免對(duì)下肢大血管進(jìn)行過(guò)度扭曲，保留外旋肌群、梨狀肌的完整性，術(shù)后對(duì)外上方的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，保證了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]；（3）采用SuperPATH 入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)視野更加清晰，解剖標(biāo)志更加明顯，保證假體安裝的準(zhǔn)確性，極大地降低假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后無(wú)須進(jìn)行患肢外展，縮短術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間[16-19]；（4）整個(gè)手術(shù)過(guò)程中除了磨臼、擴(kuò)髓無(wú)出血操作，降低術(shù)中出血量；（5）手術(shù)適應(yīng)證較傳統(tǒng)手術(shù)更廣，傳統(tǒng)入路手術(shù)可完成的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)SuperPATH 入路也能夠完成，對(duì)于高位脫位需開(kāi)展廣泛松解患者，可通過(guò)往兩端延長(zhǎng)切口即可很好地完成手術(shù)，無(wú)須重新做其他切口或者更換體位[20]。但在選擇SuperPATH 入路時(shí)也要注意，在術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行體表畫(huà)線標(biāo)記大轉(zhuǎn)子和股骨干，便于對(duì)手術(shù)切口及手術(shù)過(guò)程中的股骨髓腔開(kāi)口和擴(kuò)髓提供參考。另外在對(duì)髖臼進(jìn)行打磨時(shí)，應(yīng)當(dāng)將患肢適當(dāng)內(nèi)旋，屈髖約50°，以免在打磨髖臼時(shí)受到股骨干的干擾[21]。

綜上所述，采用SuperPATH 入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與直接前方入路相比，可減少創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，值得推廣。