程偉 王孔民 呂根 劉玉婷 張令弘 吳溯

跟骨骨折是足踝外科最常見的骨折類型，70%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且多由外部暴力因素所致，同時(shí)跟骨及其周圍組織表面的軟組織較為單薄，解剖關(guān)系復(fù)雜，在骨折發(fā)生時(shí)常伴有軟組織挫傷情況，若未能及時(shí)有效的處理則容易引發(fā)骨皮瓣感染、愈合畸形，甚至是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不僅影響患者足部功能的恢復(fù)，更具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前，外科手術(shù)治療是骨折患者最常見的治療方式，其中傳統(tǒng)L 形切口內(nèi)固定術(shù)一直是跟骨骨折患者最重要的治療策略，但經(jīng)臨床長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者的預(yù)后[3]。因此，專家學(xué)者開始探索各種改良的小切口手術(shù)方式，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[4]。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)切口短、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可以最大限度地降低軟組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥；但也同樣因切口較小，臨床對(duì)其手術(shù)視野的清晰度、骨折端的復(fù)位效果等方面始終存在爭(zhēng)議[5-6]。對(duì)此，本研究選取2019 年1 月-2021 年1 月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的76 例跟骨骨折患者，比較傳統(tǒng)L 形切口內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)在臨床效果和安全性方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月本院收治的76 例跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合跟骨骨折體征，經(jīng)X 線和CT 檢查證實(shí)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]；（2）骨折塊發(fā)生分離、位移2 mm 以上；（3）既往足部功能正常，無疼痛、畸形和腫脹；（4）語(yǔ)言溝通表達(dá)能力正常，可以配合隨訪；（5）均為單側(cè)跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能、凝血功能異常，無法配合手術(shù)治療[8]；（2）存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥狀，無法進(jìn)行內(nèi)固定治療；（3）足部皮膚存在嚴(yán)重感染；（4）中途改變手術(shù)方式；（5）臨床資料不完整。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=38）和研究組（n=38）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組術(shù)前均給予X 線和CT 等影像學(xué)檢查，明確患者骨折發(fā)生的位置和具體情況，合并足部腫脹者需先給予冰敷、抬高患肢或注射利尿劑等方式進(jìn)行消腫，待腫脹消退后再行手術(shù)治療。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)L 形切口內(nèi)固定術(shù)治療，首先協(xié)助患者取健側(cè)臥位，采用下肢神經(jīng)阻滯麻醉；從跟骨外踝尖上方3～5 cm 處做一手術(shù)切口，沿跟腱前緣下行，先直切6～8 cm 后再進(jìn)行120°弧形轉(zhuǎn)折，切口末端延伸至小趾跖骨基底部。隨后切開包繞跟骨的皮膚、肌肉和軟組織，對(duì)皮瓣進(jìn)行鈍性分離，剝脫骨表面的結(jié)締組織，充分暴露患者的骨折線和關(guān)節(jié)面。整復(fù)患者跟骨高度、寬度，觀察骨折復(fù)位情況；待患者對(duì)位對(duì)線完成后選擇接骨板進(jìn)行內(nèi)固定，分別在患者腓骨、距骨頸和舟骨三處位置使用克氏針固定，操作過程中需要避免損傷神經(jīng)和血管。最后進(jìn)行清創(chuàng)，連接引流裝置后仔細(xì)縫合手術(shù)切口，采用彈力繃帶進(jìn)行包扎。

研究組給予經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)治療，同樣協(xié)助患者取健側(cè)臥位，麻醉方式選擇硬膜外麻醉，自患者外踝尖下方0.5～1 cm 處做一手術(shù)切口，斜形直切4～6 cm，切口末端延伸至第4 跖骨基底。首先依次分離患者的皮膚、肌肉和軟組織，分離跗骨竇骨間隙溝，切斷距骨韌帶，暴露跟骰關(guān)節(jié)；隨后進(jìn)行抽吸，在確保手術(shù)視野清晰的前提下進(jìn)行撬撥復(fù)位治療，將1.5 mm 克氏針于跗骨竇切口置入載距突進(jìn)行固定，跟骨后端再置入一枚4 mm 克氏針對(duì)跟骨進(jìn)行高度和畸形復(fù)位；利用透視鏡評(píng)估患者的跟骨寬度、高度、跟骨結(jié)節(jié)角和交叉角。待復(fù)位完成后剝離患者外側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)骨壁，從跗骨竇切口插入適宜的跟骨解剖型鎖定鋼板，經(jīng)螺釘固定后撤出克氏針。最后清創(chuàng)，引流、包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組手術(shù)治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。（2）比較兩組足部功能評(píng)分。分別于手術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)患者足部功能，評(píng)分范圍在0～100 分，分值越高代表患者足功能越好[9]。（3）比較兩組跟骨相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況。分別于患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月給予X 線檢查，測(cè)量跟骨寬度、跟骨長(zhǎng)度、Bolher角（跟骨后關(guān)節(jié)最高位置與前結(jié)節(jié)、骨結(jié)節(jié)最高位置的連續(xù)夾角，正常值25°～40°）和Gissane 角（跟骨外側(cè)溝與后關(guān)節(jié)面最大骨塊后上緣、骨前突連線夾角，正常值120°～145°），均測(cè)量3 次，取平均值。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨髓炎、骨不連、切口感染、神經(jīng)損傷、切口皮緣壞死等[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS 23.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料如性別、骨折位置、骨折原因、并發(fā)癥等以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如年齡、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、AOFAS 踝-后足評(píng)分、跟骨寬度、跟骨長(zhǎng)度、Bolher 角、Gissane 角等以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)治療情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)治療情況比較（）

表2 兩組手術(shù)治療情況比較（）

2.3 兩組足部功能比較 術(shù)前，兩組AOFAS 踝-后足評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，研究組AOFAS 踝-后足評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組足部功能比較[分，（）]

表3 兩組足部功能比較[分，（）]

2.4 兩組跟骨相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組跟骨寬度、跟骨長(zhǎng)度、Bolher 角和Gissane 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，兩組跟骨寬度均短于術(shù)前，跟骨長(zhǎng)度均長(zhǎng)于術(shù)前，Bolher 角和Gissane 角均大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，研究組跟骨寬度短于對(duì)照組，跟骨長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，Bolher 角和Gissane角均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組跟骨相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較（）

表4 兩組跟骨相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，低于對(duì)照組的34.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.917，P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

跟骨是足縱弓的重要組成部分，它上接距骨，周圍包圍著大量的血管神經(jīng)組織，一方面有助于支撐人體重量，維持軀干平衡；另一方面可以維持足部血液供給；不僅如此，跟骨結(jié)節(jié)表面還附著腓腸肌、比目魚肌和跖肌三條肌腱，共同用于維持踝關(guān)節(jié)的跖屈功能；可也正是因其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和豐富的血液供給，當(dāng)跟骨骨折發(fā)生后也在無形之中增加患者的治療難度[11-12]。目前，對(duì)于移位≥2 mm 的跟骨內(nèi)關(guān)節(jié)骨折患者而言，保守治療無法達(dá)到理想的效果，而通過內(nèi)固定手術(shù)的方式則可以幫助患者恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面，重建跟骨正常的生理解剖結(jié)構(gòu)[13]。

在本研究中，給予研究組患者經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果表明，該組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05），與俞泳等[14]研究結(jié)果一致，由此可見，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)可以有效縮短患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，在減少術(shù)中失血量的同時(shí)加快患者術(shù)后的恢復(fù)。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，L 形切口較長(zhǎng)，雖然可以充分暴露患者骨折端，但也因大量軟組織的剝離而增加術(shù)中的失血量；同時(shí)切口較長(zhǎng)也在一定程度上延長(zhǎng)愈合周期，導(dǎo)致患者無法盡早下床活動(dòng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[15]。相比之下，跗骨竇小切口較短，對(duì)軟組織造成的損傷較輕，在加速患者切口愈合的同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后的早日恢復(fù)[16]。另外，從解剖學(xué)角度來看，跗骨竇主要由跟骨溝和距骨溝組成，前者位于跟骨上面后距骨關(guān)節(jié)面的前內(nèi)方；后者位于距骨跖面的中、后跟骨關(guān)節(jié)面之間，由內(nèi)斜向前外側(cè)，兩溝對(duì)合組成跗骨竇，人體的外踝前下方為竇口，覆蓋著跗骨竇脂肪墊[17]。跗骨竇前方是跟距前關(guān)節(jié)和中關(guān)節(jié)，后方則為后關(guān)節(jié)，經(jīng)此處入路做一手術(shù)切口可以完全暴露距下關(guān)節(jié)面，在直視下直接進(jìn)行復(fù)位和固定可以達(dá)到良好的治療效果；與傳統(tǒng)L 形切口相比可以有效規(guī)避關(guān)節(jié)面顯露困難的劣勢(shì)，在恢復(fù)骨折端解剖結(jié)構(gòu)方面效果突出[18]。對(duì)此，本研究結(jié)果證實(shí)，研究組術(shù)后1 個(gè)月跟骨寬度短于對(duì)照組，跟骨長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，Bolher 角和Gissane 角均大于對(duì)照組（P＜0.05）。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月AOFAS 踝-后足評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），該研究結(jié)果與關(guān)玉龍等[19]研究結(jié)果一致，由此表明，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)更有利于患者足部功能的恢復(fù)，推測(cè)其原因可能與術(shù)后并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)快有關(guān)。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，低于對(duì)照組的34.21%（P＜0.05），究其原因可能與手術(shù)切口的大小有關(guān)，傳統(tǒng)的L 形內(nèi)固定術(shù)不僅手術(shù)切口較大，其鈍性分離的軟組織面積和暴力程度均高于經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)，因此更容易損傷皮膚血管神經(jīng)，影響治療的安全性和術(shù)后的恢復(fù)[20]。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)L形切口內(nèi)固定術(shù)相比可以促進(jìn)跟骨骨折患者術(shù)后足部功能的恢復(fù)，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中失血的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障患者手術(shù)治療的安全性，臨床治療效果顯著。