李玲 陳果 簡(jiǎn)婷 楊玉琴

腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，腦梗死恢復(fù)期患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，極易引發(fā)多種軀體功能障礙并發(fā)癥，其中大便失禁為常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多見(jiàn)大便呈水樣便或稀爛便，刺激肛周皮膚，引起水腫、濕疹、皮膚潰爛等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，因此臨床及時(shí)給予有效治療尤為必要[1]。而西醫(yī)采取地塞米松、氟康唑等常規(guī)藥物治療，但藥理機(jī)制有限，療效欠佳[2]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)對(duì)本病研究的不斷深入，本研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)本病采用中醫(yī)療法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，故本研究對(duì)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院與江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020 年12 月-2021 年9 月收治的腦梗死恢復(fù)期大便失禁患者采取艾灸聯(lián)合直腸指力刺激及衛(wèi)生棉輔助治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月-2021 年9 月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院與江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的90 例腦梗死恢復(fù)期大便失禁患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《各種腦血管病診斷要點(diǎn)》中“腦梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI 或頭顱CT 掃描可見(jiàn)梗死病灶；腦梗死發(fā)病2 周后，處于恢復(fù)期[3]；（2）《大便失禁診治臨床共識(shí)》中“大便失禁”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛門較松弛，大便不自覺(jué)少量糞便溢出，腹瀉時(shí)加重，黏液刺激肛周皮膚，衣褲污染[4]；（3）《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“大便滑脫”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛下陷證，主癥：大便時(shí)流出而已不知，甚至脫肛不收；次癥：精神委頓，面色蒼白，形體消瘦，少氣懶言；舌脈象：舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡>40 歲且≤75 歲；（3）發(fā)病2 周～6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并較嚴(yán)重高血壓、高血糖或糖尿??；（2）并發(fā)其他器官、組織疾病；（3）有精神障礙、溝通障礙或無(wú)法配合治療；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）對(duì)本研究治療方案過(guò)敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各45 例。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審批通過(guò)后執(zhí)行，且獲得患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組給予常規(guī)西藥治療，在給予降顱壓、改善微循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上口服氟康唑膠囊（生產(chǎn)廠家：廣東彼迪藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059399，規(guī)格：100 mg），0.2 g/次，1 次/d。并在肛周紅腫處涂抹地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020327，規(guī)格：1 mL︰2 mg）10 mg+生理鹽水10 mL，2 次/d。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予艾灸+直腸指力刺激+衛(wèi)生棉輔助治療。（1）艾灸：取神闕、天樞、中脘、雙側(cè)脾俞、胃俞、腎俞，雙側(cè)足三里穴，艾灸時(shí)在穴位上放置生姜片，厚1.5～2.0 mm，在生姜片上放置艾條（生產(chǎn)廠家：南京同仁堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020034，規(guī)格：每支約重30 g），點(diǎn)燃艾灸，3 壯/次，溫度以溫?zé)岵煌礊橐耍つw產(chǎn)生紅暈為度，1 次/d。（2）直腸指力刺激：三餐后30 min，患者取左側(cè)臥位，責(zé)任護(hù)士戴上手套后，將潤(rùn)滑油涂于食指或中指，隨后將手指緩慢插入患者肛門，使用指腹在其直腸壁輕輕按摩3～5 圈，5～10 s/圈，然后將直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)牽拉5 s。（3）衛(wèi)生棉輔助：根據(jù)患者肛門括約肌松弛及排便情況，選擇不同型號(hào)內(nèi)置式衛(wèi)生棉，蘸取微量水在內(nèi)置式衛(wèi)生棉上，隨后經(jīng)肛門塞入直腸，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，采用膠布將外露線固定于一側(cè)背部，根據(jù)其排便情況，衛(wèi)生棉每3～4 h更換一次。兩組均以7 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組臨床療效。根據(jù)兩組臨床癥狀體征及療效指數(shù)判定臨床療效，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》擬定，痊愈：排便功能恢復(fù)，癥狀消失；顯效：大便失禁癥狀基本消失，大便可以控制；有效：大便失禁癥狀有所好轉(zhuǎn)，有一定控制大便的能力；無(wú)效：未達(dá)到治療有效標(biāo)準(zhǔn)[6]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組肛門失禁程度。根據(jù)肛門失禁程度評(píng)分（Vaizey 失禁評(píng)分）評(píng)估兩組治療前后肛門括約肌功能，包括氣體失禁、液體失禁、固體失禁、生活方式改變、是否有推遲排便的能力、是否要用襯墊或肛塞、吃止瀉藥共7 個(gè)項(xiàng)目，前5 個(gè)條目以0～4 分計(jì)，后2 個(gè)條目以0、2 分計(jì)，分值0～24 分，分值越高則肛門括約肌功能越差[7]。（3）比較兩組肛周皮膚損傷發(fā)生情況。皮膚損傷分級(jí)Ⅰ度：肛周皮膚完整無(wú)破損，有發(fā)紅、潮濕、瘙癢等癥狀；Ⅱ度：肛周皮膚部分破損；Ⅲ度：肛周皮膚嚴(yán)重破損，潰爛，甚至延伸陰囊、陰唇、腹股溝等部位；Ⅳ度：全部皮膚破損潰瘍或伴有肌肉、骨骼等暴露現(xiàn)象[8]。肛周皮膚損傷總發(fā)生率=（Ⅰ度+Ⅱ度+Ⅲ度+Ⅳ度）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分。治療前后采用大便失禁患者生活質(zhì)量量表（fecal incontinence quality of life，F(xiàn)IQL）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括應(yīng)對(duì)/行為受限（9 條目）、沮喪/自我感知（7 條目）、社交尷尬（3 條目）及生活方式改變（10 條目），各條目按0～4 分計(jì)，各條目得分相加為該評(píng)分的最后得分，分值越高則生活質(zhì)量越好[9]。（5）比較兩組安全性。兩組治療期間行心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.257，P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組Vaizey 失禁評(píng)分比較 治療前，兩組Vaizey 失禁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組Vaizey 失禁評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組Vaizey失禁評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組Vaizey失禁評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組肛周皮膚破損發(fā)生率比較 治療組肛周皮膚破損發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444，P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組肛周皮膚破損發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組FIQL 評(píng)分比較 治療前，兩組各維度FIQL 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組各維度FIQL 評(píng)分均高于治療前，且治療組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組FIQL評(píng)分比較[分，（）]

表5 兩組FIQL評(píng)分比較[分，（）]

表5（續(xù)）

2.6 兩組安全性比較 兩組治療期間經(jīng)心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

大便失禁又稱肛門括約肌功能喪失，該疾病會(huì)導(dǎo)致患者難以控制自身排氣、排便功能，造成其排氣排便失禁，若長(zhǎng)期治療不愈，極易引發(fā)皮膚瘙癢、腫痛潰爛等并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者自尊喪失、認(rèn)知能力下降、社交活動(dòng)減少，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。西醫(yī)多給予氟康唑、地塞米松等藥物治療，雖能有效抑制真菌繁殖及生產(chǎn)，保護(hù)肛周皮膚避免大便刺激，防止感染，但整體療效欠佳，不能達(dá)到根治效果，而近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)療法治療該病具有顯著效果[10-13]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，大便失禁屬“大便滑脫”“滑泄”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，大便滑脫多因年老體虛，久病不愈，脾氣日衰，氣虛下陷，不能固攝而發(fā)病，病機(jī)在于氣虛下陷，固攝不能，治療應(yīng)堅(jiān)持健脾補(bǔ)虛、調(diào)暢氣機(jī)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、生舉固脫原則。艾灸是中醫(yī)常用輔助療法，其基本原理是通過(guò)艾葉藥性、功效及熱力刺激激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo)，發(fā)揮扶正祛邪、健脾益氣、固腸止瀉之功效[14]。選用神闕穴可升陽(yáng)舉陷、回陽(yáng)固脫，對(duì)全身氣血有調(diào)節(jié)作用，并能改善機(jī)體臟腑功能；選用天樞，可健脾補(bǔ)虛、祛濕；中脘疏通氣血、調(diào)理胃腸氣機(jī)；選用胃俞、脾俞、腎俞，則調(diào)補(bǔ)肝脾腎、升陽(yáng)舉陷；足三里有理氣除濕、補(bǔ)益氣血及調(diào)理腸胃作用，并提高機(jī)體免疫力；多穴配合則共奏健脾益氣、固腸止瀉、扶正治本之功效。劉藝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸為主治療中風(fēng)后尿失禁具有操作方便、療效確切、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。直腸指力刺激排便是用手指按摩刺激直腸，在患者排便中樞發(fā)揮不了作用的情況下促進(jìn)低級(jí)排便中樞形成，促進(jìn)自發(fā)性結(jié)腸蠕動(dòng)性收縮，平滑肌收縮功能恢復(fù)，以增強(qiáng)排氣排便，在防治腰椎手術(shù)后腹脹，減少便秘方面具有顯著效果[16]。結(jié)果顯示：治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且Vaizey 失禁評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果說(shuō)明艾灸聯(lián)合直腸指力刺激及衛(wèi)生棉輔助治療腦梗死恢復(fù)期患者大便失禁效果顯著，患者肛門括約肌功能、臨床癥狀均得到明顯改善。

腦梗死恢復(fù)期患者因長(zhǎng)期臥床，極易導(dǎo)致其局部皮膚出現(xiàn)皮下毛細(xì)血管及脂肪減少，局部皮膚傷口愈合能力降低，對(duì)外界刺激耐受性降低，皮膚松弛，彈性降低，厚度變薄等表現(xiàn)，并發(fā)大便失禁易造成肛周皮膚損傷，甚至繼發(fā)感染、滲出及破潰，增加患者痛苦[17]。胡耀[18]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年人大便失禁給予內(nèi)置式衛(wèi)生棉條，可明顯達(dá)到機(jī)械堵塞效果，有效抑制糞便隨意溢出，減輕大便對(duì)皮膚刺激，避免局部感染及相關(guān)并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量。結(jié)果顯示：治療組肛周皮膚破損發(fā)生率低于對(duì)照組，治療后各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果說(shuō)明艾灸聯(lián)合直腸指力刺激及衛(wèi)生棉輔助治療腦梗死恢復(fù)期患者大便失禁能有效避免肛周皮膚破損，提高患者生活質(zhì)量。此外，兩組治療期間經(jīng)各項(xiàng)常規(guī)檢查未發(fā)生不良反應(yīng)，提示該治療方案安全性較高。

綜上所述，針對(duì)腦梗死恢復(fù)大便失禁患者臨床給予艾灸聯(lián)合直腸指力刺激及衛(wèi)生棉輔助治療可提升臨床治療效果，改善患者肛門括約肌功能，減少肛周皮膚破損的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量，安全性高，值得推廣應(yīng)用。