孫燕寧 沈小娟 謝翠琴 黃志美 吉瀝 何霜霜 高捷 肖紅波

偏癱為神經(jīng)外科額、頂、顳部腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，由于伴有中樞性神經(jīng)損傷，導(dǎo)致一側(cè)肢體伴有不同程度的功能障礙，影響患者日常生活[1]。以往研究表明，及時(shí)、有效科學(xué)的康復(fù)鍛煉可以一定程度上恢復(fù)偏癱患者運(yùn)功功能[2]。音樂節(jié)律操是用于偏癱患者康復(fù)鍛煉的干預(yù)方式之一，通過跟隨音樂的節(jié)律、頻率進(jìn)行肢體活動(dòng)訓(xùn)練，可有利于促進(jìn)上、下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，以改善生活質(zhì)量，但由于對(duì)功能鍛煉認(rèn)知不足，以及長期機(jī)械的鍛煉過程，患者訓(xùn)練依從性下降，致使肌力恢復(fù)效果欠佳，日常生活活動(dòng)能力未能有效改善[3]。引導(dǎo)式教育（CE）是一種融教育與康復(fù)為一體的教育系統(tǒng)，以引導(dǎo)員為中心，根據(jù)患者需要，建立不同的日常生活能力目標(biāo)，并分解為一系列的習(xí)作程序，通過引導(dǎo)員的適當(dāng)引導(dǎo)，激發(fā)患者的主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性[4]。音樂節(jié)律操以CE 為基礎(chǔ)應(yīng)用于神經(jīng)外科偏癱患者可能會(huì)提高訓(xùn)練依從性，促進(jìn)肌力及上、下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善日常生活活動(dòng)能力?；诖?，本研究將探討基于CE 的音樂節(jié)律操訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)外科偏癱患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月-2020 年12 月于南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院就診的神經(jīng)外科偏癱患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）生命體征穩(wěn)定；（3）偏癱側(cè)肢體肌力不小于2 級(jí)；（4）意識(shí)清楚，可正常溝通及正確回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史；（2）伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）伴有重要臟器功能衰竭。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行神經(jīng)外科偏癱患者常規(guī)治療及護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 采用音樂節(jié)律操訓(xùn)練干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行早期肢體功能鍛煉，具體實(shí)施方法如下。由康復(fù)治療師指導(dǎo)編制音樂節(jié)律操，以主要關(guān)節(jié)功能為依據(jù)編制音樂節(jié)律操，共八節(jié)。訓(xùn)練時(shí)，患者取仰臥位，訓(xùn)練由健側(cè)到患側(cè)，大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，小幅度到大幅度，逐步提高關(guān)節(jié)與肌肉的靈活度。具體操作如下：（1）肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，各4 個(gè)8 拍，做前屈、后伸、外展、內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)；（2）肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，各4 個(gè)8 拍，做屈曲、前旋臂運(yùn)動(dòng)；（3）腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，各4 個(gè)8 拍，做掌屈、背伸、橈偏、尺偏運(yùn)動(dòng)；（4）掌指關(guān)節(jié)，各4 個(gè)8 拍，做屈伸運(yùn)動(dòng)；（5）腰部運(yùn)動(dòng)，2 個(gè)8 拍，抬腰橋式運(yùn)動(dòng)；（6）髖部運(yùn)動(dòng)，各4 個(gè)8 拍，做屈曲、伸展、外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)；（7）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，各4 個(gè)8 拍，做屈伸運(yùn)動(dòng)；（8）踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，各4 個(gè)8 拍，做跖屈、背伸、環(huán)繞運(yùn)動(dòng)；一套音樂節(jié)律操時(shí)長20～30 min。每側(cè)上肢、下肢及腰部活動(dòng)各4～5 min，2 次/d（早、晚各一次，飯后30 min 后進(jìn)行）。

1.2.2 試驗(yàn)組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合引導(dǎo)式教育干預(yù)，具體實(shí)施方法如下。（1）根據(jù)患者人數(shù)，選擇1 或2 名引導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)并通過考核。（2）收集患者一般資料，包括年齡、性別、職業(yè)及診斷、偏癱肢體情況，有無其他基礎(chǔ)疾病及疾病嚴(yán)重情況等。（3）問題收集。采用面對(duì)面談話形式，時(shí)間控制在20～30 min，防止患者疲勞。主要為了解偏癱患者進(jìn)行音樂節(jié)律操訓(xùn)練的心理、情緒等，以及對(duì)實(shí)施音樂節(jié)律操訓(xùn)練的主觀真實(shí)感受、意愿及需求。（4）溝通交流。引導(dǎo)員與引導(dǎo)對(duì)象建立尊重、友好、信任關(guān)系，保證談話環(huán)境獨(dú)立、安靜。在談話過程中認(rèn)真傾聽并觀察引導(dǎo)對(duì)象的情緒和表情變化，并詳細(xì)記錄，對(duì)收集到的資料進(jìn)行分析和整理。（5）引導(dǎo)式教育具體內(nèi)容。①設(shè)置專門用于音樂節(jié)律操訓(xùn)練的房間，光線充足，隔音安靜，房間里放有音樂節(jié)律操的動(dòng)作分解圖，供患者訓(xùn)練時(shí)學(xué)習(xí)對(duì)照。②強(qiáng)化健康教育的針對(duì)性及有效性，在訓(xùn)練的同時(shí)，可進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，使患者正確理解，并主動(dòng)、有目標(biāo)地進(jìn)行音樂節(jié)律操訓(xùn)練。③關(guān)注患者的心理情況，與其進(jìn)行交流，并進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。對(duì)于訓(xùn)練過程中出現(xiàn)疼痛的患者，在節(jié)律操訓(xùn)練前由康復(fù)治療師先進(jìn)行循經(jīng)按摩，減輕患者的麻木疼痛，緩解肌肉的酸脹痙攣。④告知患者訓(xùn)練是一個(gè)漫長但有效的過程，需要長期、有規(guī)律地進(jìn)行。訓(xùn)練過程中，引導(dǎo)員全程陪伴，引導(dǎo)患者主動(dòng)說出心中的想法以及訓(xùn)練時(shí)的真實(shí)感受。（6）進(jìn)行音樂節(jié)律操訓(xùn)練，方法同對(duì)照組。兩組均干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）依從性。干預(yù)1 個(gè)月后，采用醫(yī)院自制依從性問卷調(diào)查表對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估，包括康復(fù)鍛煉、康復(fù)鍛煉效果監(jiān)測、主動(dòng)尋求建議3 個(gè)維度，共14 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 計(jì)分法，由“完全不依從”到“完全依從”分別計(jì)1～4 分，總分為14～56 分，14～28 分表示完全不依從，29～42 分表示基本依從，43～56 分表示依從?？傄缽?基本依從+依從。（2）肌力恢復(fù)情況。干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后，采用肌力評(píng)級(jí)表對(duì)兩組肌力情況進(jìn)行評(píng)估。0 級(jí)：肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力；Ⅰ級(jí)：肌肉輕微收縮，但無法引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)：可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力；Ⅲ級(jí)：能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力；Ⅳ級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級(jí)：正常肌力[6]。（3）日常生活活動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)功能。于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后，采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)定量表對(duì)兩組生活能力進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，評(píng)分越高日常生活能力越好[7]。采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）對(duì)兩組運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，分為上肢及下肢部分測評(píng)患者患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能，上肢滿分66 分，下肢滿分34 分，得分越高功能越好[8]。（4）生活質(zhì)量。于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后，應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表-74（GQOLI-74）對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估，包括心理健康、社會(huì)關(guān)系、軀體功能、生活環(huán)境4 個(gè)維度，各維度總分均為100 分，分值與生活質(zhì)量水平成正比[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男16 例，女14 例；年齡34～74 歲，平均（54.13±5.27）歲；病程12～24 d，平均（17.61±4.21）d；偏癱原因：額部腫瘤9 例，頂部腫瘤11 例，顳部腫瘤10 例；左側(cè)偏癱13 例，右側(cè)偏癱17 例。試驗(yàn)組，男15 例，女15 例；年齡36～78 歲，平均（55.01±5.32）歲；病程11～25 d，平均（17.41±4.16）d；偏癱原因：額部腫瘤8 例，頂部腫瘤10 例，顳部腫瘤12 例；左側(cè)偏癱14 例，右側(cè)偏癱16 例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組依從性比較 試驗(yàn)組總依從率高于對(duì)照組（χ2=6.666，P=0.009），見表1。

表1 兩組依從性比較[例（%）]

2.3 兩組肌力情況比較 兩組干預(yù)前肌力情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.254，P=0.800）；試驗(yàn)組干預(yù)1 個(gè)月后肌力評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.429，P=0.015）。見表2。

表2 兩組肌力恢復(fù)比較[例（%）]

表2（續(xù)）

2.4 兩組日常生活活動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，兩組日常生活活動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，兩組BI、上肢FMA、下肢FMA 評(píng)分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組日常生活活動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)功能比較[分，（）]

表3 兩組日常生活活動(dòng)情況及運(yùn)動(dòng)功能比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P<0.05。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，兩組GQOLI-74 各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P<0.05。

3 討論

偏癱又稱半身不遂，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，出現(xiàn)面部肌肉、舌肌下部及一側(cè)上下肢的運(yùn)動(dòng)障礙，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損傷，為神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥[10]。相關(guān)研究顯示，中樞神經(jīng)損傷后，大腦能通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練在結(jié)構(gòu)和功能上進(jìn)行重組，恢復(fù)已失去的功能[11]。臨床常選擇音樂節(jié)律操用于偏癱患者功能訓(xùn)練，可通過音樂的節(jié)律性確保肢體功能鍛煉的準(zhǔn)確性，提高康復(fù)效果，但由于缺乏系統(tǒng)的健康教育訓(xùn)練，以及漫長且枯燥的訓(xùn)練方式，使患者產(chǎn)生倦怠感，導(dǎo)致訓(xùn)練依從性降低，肢體功能改善不理想，生活質(zhì)量未能有效提高[12]。CE 是將傳統(tǒng)的不同專業(yè)的訓(xùn)練內(nèi)容融合在一起，通過引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與每一次學(xué)習(xí)和訓(xùn)練過程[13]，因此音樂節(jié)律操以此為基礎(chǔ)應(yīng)用于神經(jīng)外科偏癱患者可能會(huì)有利于提高訓(xùn)練依從性，改善肢體功能，提高日常生活能力及生活質(zhì)量。

李曉琴等[14]的研究表明，引導(dǎo)式健康教育可改善高血壓患者的服藥依從性。而本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組訓(xùn)練總依從率高于對(duì)照組（P<0.05）。說明這種健康教育模式也可改善神經(jīng)外科偏癱患者的訓(xùn)練依從性。另外，試驗(yàn)組干預(yù)1 個(gè)月后肌力評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說明基于CE 的音樂節(jié)律操可促進(jìn)神經(jīng)外科偏癱患者肌力恢復(fù)。CE 通過引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)功能訓(xùn)練的重要性，并對(duì)訓(xùn)練中遇到的問題及時(shí)給予解答，以及系統(tǒng)性、針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，可減少患者訓(xùn)練期間的恐懼或排斥心理，提升訓(xùn)練依從性[15]。音樂節(jié)律操訓(xùn)練通過跟隨音樂節(jié)律鍛煉主要關(guān)節(jié)功能，逐步提高關(guān)節(jié)與肌肉的靈活度，并在CE 作用下，長期、有規(guī)律地進(jìn)行，進(jìn)而有效促進(jìn)肌力恢復(fù)[16]。

神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后易損傷大腦皮質(zhì)，影響神經(jīng)反射，導(dǎo)致肢體功能出現(xiàn)障礙，但由于大腦皮質(zhì)具有可塑性，早期進(jìn)行四肢、關(guān)節(jié)等各種功能鍛煉，可有效刺激大腦皮質(zhì)重新發(fā)生沖動(dòng)傳達(dá)神經(jīng)，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)1 個(gè)月后BI、上肢FMA、下肢FMA 評(píng)分及心理健康、社會(huì)關(guān)系、軀體功能、生活環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。說明基于CE 的音樂節(jié)律操可改善患者日常生活能力及恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，音樂可刺激聽覺中樞興奮，抑制鄰近痛覺中樞誘導(dǎo)腦垂體分泌腦啡肽，起到鎮(zhèn)痛作用，可有效緩解肢體訓(xùn)練過程中導(dǎo)致的疼痛感；并可使大腦皮質(zhì)層興奮，刺激機(jī)體活性物質(zhì)分泌，促使乙酰膽堿和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，緩解焦慮、不安等不良情緒[18-19]。基于CE 的音樂節(jié)律訓(xùn)練操，是在引導(dǎo)員引導(dǎo)下，以舒緩的音樂為背景，對(duì)偏癱患者進(jìn)行以主要關(guān)節(jié)為主的肢體功能訓(xùn)練，可刺激大腦皮層重塑，增強(qiáng)聽覺反饋，發(fā)展運(yùn)動(dòng)的節(jié)律性[20]。還可通過小組訓(xùn)練、家屬參與等，引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與每一次學(xué)習(xí)和訓(xùn)練過程，以提升患者參與積極性，并在訓(xùn)練的同時(shí)，進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，使患者正確理解，并主動(dòng)、有目標(biāo)地進(jìn)行音樂節(jié)律操訓(xùn)練，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的，改善日常生活能力，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，神經(jīng)外科偏癱患者應(yīng)用基于CE 的音樂節(jié)律操訓(xùn)練可提高訓(xùn)練依從性，促進(jìn)肌力及上、下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善日常生活活動(dòng)能力，提升生活質(zhì)量。