黃綺瓊 郭俊豪 蔡欣 李達 馬麗娜

斜弱視是眼科臨床常見的一種兼有眼位異常及視力異常的疾病，是小兒視力發(fā)育障礙性疾病的重要類型。其中斜視是患兒眼位偏向顳側(cè)，眼球運動受限，弱視則是存在器質(zhì)性改變引起的眼部屈光異常導致的視力減退[1-2]。根據(jù)臨床調(diào)查顯示，在小兒人群中斜視、弱視通常合并出現(xiàn)，患兒的眼部調(diào)節(jié)功能紊亂，進而出現(xiàn)視力降低，對患兒的健康發(fā)育狀態(tài)及日常生活習慣產(chǎn)生嚴重的負面影響[3]。目前，臨床對于斜弱視的治療主要以佩戴矯正眼鏡、遮蓋治療等手段，雖有一定的治療效果，但也存在著治療周期長、起效緩慢等問題，影響了其臨床治療效果[4-5]。視覺功能訓練是隨著多媒體軟件系統(tǒng)發(fā)展得到的一種眼科訓練方法，將卡通、動畫、色彩等患兒感興趣的元素融入視覺訓練中，對患兒的視覺通道進行刺激恢復，增強患兒的視網(wǎng)膜的光敏感性，以此發(fā)揮治療作用[6]。藥物治療也是小兒斜弱視治療的常用方法，胞磷膽堿鈉則是一種腦代謝激活劑，既往用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療有良好效果，隨著應用的增多，臨床發(fā)現(xiàn)胞磷膽堿鈉在小兒斜弱視疾病的治療中有良好效果[7]。為此，本研究中以斜弱視小兒為治療對象，以胞磷膽堿鈉膠囊聯(lián)合視覺功能訓練治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年9 月韶關(guān)愛爾眼科醫(yī)院收治的190 例小兒斜弱視患者為治療對象，納入標準：（1）經(jīng)診斷確診為斜弱視，符合文獻[8]《規(guī)范斜視的診斷與治療：解讀美國眼科學會內(nèi)斜視和外斜視2017 年版臨床指南》中的相關(guān)診斷標準；（2）年齡2～12 歲；（3）矯正視力低于正常水平；（4）對本研究治療方法能夠耐受；（5）對胞磷膽堿鈉膠囊無禁忌證。排除標準：（1）合并先天性眼科疾病及青光眼、白內(nèi)障；（2）基礎資料、臨床檢測數(shù)據(jù)不完整；（3）未嚴格執(zhí)行治療方案；（4）中途因各種原因自愿退出。190 例符合上述要求的患者用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，每組95 例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。患兒家屬知情治療方案內(nèi)容并簽署書面協(xié)議。

1.2 方法 對照組采用視覺功能訓練治療，采用視琦多媒體視覺訓練系統(tǒng)（長沙視琦科技開發(fā)有限公司）開展視覺功能訓練，首先將患兒的斜弱視病情程度、裸眼視力、矯正視力、屈光度數(shù)等輸入系統(tǒng)生成個體化的治療方案，當患兒的矯正視力<0.4 時，給予刺激訓練；當矯正視力0.4～0.6 或者矯正視力相差≤2 時，在刺激訓練、目力訓練基礎上增加視訓練；當矯正視力>0.6 時，增加立體視訓練及融合訓練，訓練時長為15 min/次，每天進行兩次，4 周為1 個療程，共治療3 個療程。

觀察組以胞磷膽堿鈉膠囊聯(lián)合視覺功能訓練治療，患兒以胞磷膽堿鈉膠囊（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020220，規(guī)格：0.1 g）口服，1 粒/次，3 次/d，以30 d 為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程，視覺功能訓練治療方案實施與對照組完全相同。

1.3 觀察指標及評價標準（1）臨床總有效率比較：3 個療程結(jié)束后評估患者的臨床療效，臨床療效參照文獻[9]《中國兒童弱視防治專家共識（2021年）》制訂，顯效：治療后患兒的眼球運動受限、復視、眩暈、惡心、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀完全消退，患兒視力檢測結(jié)果為>0.9；有效：治療后患兒的各項表觀癥狀顯著改善，患兒視力水平0.6～0.9；無效：患兒癥狀無改善，視力水平<0.6?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）指標比較：于患者治療開始前、療程結(jié)束后視覺誘發(fā)電位（高視遠望公司）檢測患者的P-VEP 指標，包括P100 潛伏期、M 振幅、B 振幅、B/M，并進行組間比較。（3）眼部調(diào)節(jié)功能比較：于患者治療開始前、療程結(jié)束后采用ACP-8 全自動綜合驗光儀（TOPCON）檢測患者的眼部調(diào)節(jié)功能指標，包括調(diào)節(jié)滯后量、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度，并進行組間比較。（4）炎癥損傷指標比較：于患者治療開始前1 d、療程結(jié)束后1 d 采集患者空腹肘靜脈血3 mL，以高速離心分離，工作參數(shù)：轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心時間15 min、溫度20 ℃、離心半徑5 cm。以BS-220 型全自動生化分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療設備公司）檢測檢測患者的白細胞介素-1β（interleukin-1 β，IL-1β）、活性氧（reactive oxygen，ROS）、NLRP3 炎癥小體（NLRP3 inflammasome，NLRP3）水平，檢測試劑盒由上海康朗生物科技公司提供。（5）不良反應發(fā)生情況比較：記錄統(tǒng)計兩組患兒不良反應發(fā)生率，包括頭暈惡心、腹瀉腹痛、皮疹、肝功能異常等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 組間一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組總有效率比較 3 個療程結(jié)束后，觀察組總有效率為91.58%（87/95），高于對照組的78.95%（75/95），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.032，P=0.014），見表2。

表2 兩組總有效率比較[例（%）]

2.3 兩組P-VEP 指標比較 療程結(jié)束后觀察組P-VEP 指標，包括P100 潛伏期、M 振幅均低于對照組，B 振幅、B/M 均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組P-VEP指標比較（）

表3 兩組P-VEP指標比較（）

*與同組治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組眼部調(diào)節(jié)功能比較 療程結(jié)束后，觀察組調(diào)節(jié)滯后量低于對照組，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度均高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組眼部調(diào)節(jié)功能比較（）

表4 兩組眼部調(diào)節(jié)功能比較（）

*與同組治療前比較，P<0.05。

2.5 兩組炎癥損傷指標比較 療程結(jié)束后1 d，觀察組IL-1β、ROS、NLRP3 水平均低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組炎癥損傷指標比較[ng/L，（）]

表5 兩組炎癥損傷指標比較[ng/L，（）]

*與同組治療前比較，P<0.05。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療期間觀察組、對照組不良反應發(fā)生率分別為10.53%（10/95）、7.37%（7/95），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.581，P=0.446），見表6。

表6 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

斜弱視是眼科常見疾病，特別是小兒人群在生長發(fā)育過程中由于眼外肌發(fā)育異常及視神經(jīng)功能異常，導致的眼球運動功能異常和視力功能減退等。根據(jù)相關(guān)的流行病學調(diào)查顯示，在小兒人群中斜弱視的發(fā)病率高達3%～5%，是危害兒童視覺及眼科健康的首要疾病，引起臨床的廣泛關(guān)注[10]。對于斜弱視患兒確診后強調(diào)的是早發(fā)現(xiàn)、早治療，越早治療患兒的預后效果越好。視覺功能訓練是小兒斜弱視常用的治療方法，通過引入多媒體系統(tǒng)軟件，將卡通、動畫、色彩等患兒感興趣的元素融入視覺訓練中，對患兒的視覺通道進行刺激恢復，增強患兒的視網(wǎng)膜的光敏感性，在訓練過程中以視覺系統(tǒng)軟件為引導，醫(yī)護人員協(xié)助指導，使患兒肢體與眼部協(xié)調(diào)一致，使得患兒視神經(jīng)傳導速度加快，從而對小兒斜弱視患者發(fā)揮較好的治療效果[11-12]。但單純的視覺功能訓練也存在著治療周期長、起效慢等特點，長時間治療患兒的依從性不高，也限制了此類方法在眼科臨床的應用。

藥物治療也是小兒斜弱視治療的常用方法，胞磷膽堿鈉則是一種腦代謝激活劑，既往用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療有良好效果，隨著應用的增多，臨床發(fā)現(xiàn)胞磷膽堿鈉在小兒斜弱視疾病的治療中有良好效果。本研究中觀察組患者在視覺功能訓練基礎上增加胞磷膽堿鈉治療，患兒的臨床療效好，表明胞磷膽堿鈉對于小兒斜弱視有良好的治療效果。這是因為胞磷膽堿為內(nèi)源性的核苷類似物，是合成磷脂酰膽堿和細胞膜結(jié)構(gòu)磷脂的底物，可增加患者體內(nèi)的兒茶酚胺和5-羥色胺的轉(zhuǎn)化率，進而改善患者的黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)中多巴胺代謝，增加患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺和去甲腎上腺素含量[13]。而多巴胺和去甲腎上腺素的含量提升可廣泛作用于患者的視覺皮質(zhì)部，可延長或重建患者的視覺系統(tǒng)的敏感性，由此可恢復患兒的視力水平[14]。另外，胞磷膽堿鈉的應用還可增加機體的線粒體ATP 酶活性，進而可降低患兒的視覺系統(tǒng)的反應閾值，從而啟動原來未被啟用的突觸聯(lián)系，使它們恢復正常的運動功能，進而提高患兒的視覺水平[15]。在本研究中觀察組療程結(jié)束后的P-VEP 指標，包括P100 潛伏期、M 振幅、B 振幅、B/M 水平均得到顯著的改善，表明胞磷膽堿鈉的應用能夠改善斜弱視患兒對光的敏感性，也從電生理的角度證實了胞磷膽堿鈉對于斜弱視的良好治療效果。

眼部調(diào)節(jié)功能是評價斜弱視患兒治療效果的一項重要指標，主要的量化指標有調(diào)節(jié)滯后量、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度，本研究中觀察組治療后的調(diào)節(jié)滯后量低于對照組，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度高于對照組，表明胞磷膽堿鈉的應用能夠改善患者的眼部調(diào)節(jié)功能。斜弱視的發(fā)病過程也是一個炎癥損傷參與的過程，伴隨著多種炎癥性標志物水平的異常改變，其中IL-1β、ROS、NLRP3 均為斜弱視等眼科疾病中常見的高表達炎癥因子[16]。本研究中觀察組療程結(jié)束后1 d 的IL-1β、ROS、NLRP3 水平均低于對照組，表明胞磷膽堿鈉的應用能夠抑制機體的炎癥因子表達。

綜上所述，胞磷膽堿鈉膠囊聯(lián)合視覺功能訓練在小兒斜弱視中應用效果良好，可改善患兒的視力水平，改善其圖形視覺誘發(fā)電位及眼部調(diào)節(jié)功能，抑制機體的炎癥損傷指標水平，且治療安全性良好。