曾水英 郭晶 肖冬素

現(xiàn)階段，在高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展下，極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBW）的出生率也出現(xiàn)了明顯提升，而VLBW 患兒出生后往往伴隨著喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、體重增長不理想等一系列不良后果，一定程度上阻礙了患兒的健康成長[1-3]。對此，為了有效促進VLBW 患兒體重的正常增長，強化患兒喂養(yǎng)效果，采取有效的臨床護理措施加以照護十分關(guān)鍵。新生兒個性化發(fā)展護理和評估程序（neonatal individualized developmental care and assessment program，NIDCAP）理論框架下的精細化護理策略則屬于一種新型醫(yī)療護理模式[4]。其主要建立在相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，可通過VLBW 患兒的生理反應(yīng)及其他一系列行為進行觀察，盡可能將有害刺激最小化，從而為患兒提供個性化護理，并指導(dǎo)患兒父母參與到臨床護理當中，指導(dǎo)其提升VLBW 患兒護理能力，進而促進患兒生長速度的提升，確保患兒健康發(fā)展[5-6]。但現(xiàn)階段臨床上針對NIDCAP 理論框架下VLBW 精細化護理研究相對較少，故本研究主要以贛州市人民醫(yī)院70 例VLBW 患兒為研究對象（收治時間2020 年1 月-2021 年6 月），分析實施NIDCAP 理論框架下精細化護理的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月贛州市人民醫(yī)院收治的70 例VLBW 患兒。診斷標準：（1）體重<1 500 g[7]；（2）胎齡<34 周。納入標準：出生到就診時間<12 h。排除標準：（1）消化道畸形；（2）合并先天性疾病或遺傳性疾病。按照隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患兒家屬對研究知情，簽署同意書。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理，在患兒收治入院后，為其進行常規(guī)體檢，同時予以患兒家屬一定的健康教育，內(nèi)容包含保溫護理、抗感染護理、喂養(yǎng)護理等基礎(chǔ)護理措施。

觀察組采取NIDCAP 理論框架下的VLBW 精細化護理。（1）評估：評估患兒行為狀態(tài)、自主生理系統(tǒng)、運動系統(tǒng)及自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)協(xié)調(diào)性，重點關(guān)注患兒皮膚顏色、面部表情、肌肉張力、呼吸情況及對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)。（2）環(huán)境護理：采取“鳥巢”護理形式，使用床單將患兒所處的環(huán)境布置為鳥巢形式，同時確保患兒在“鳥巢”中能夠隨意伸展四肢。將布置好的“鳥巢”送至暖箱中進行預(yù)熱，加溫到適宜溫度后放入患兒。（3）眼睛護理：為保護患兒視力發(fā)育，在患兒入院后即為其佩戴眼罩進行過遮光護理，在這一護理過程中，需持續(xù)為患兒佩戴眼罩到胎齡34 周，每日更換一次。眼罩的選擇以雙層黑色親膚面料為主，結(jié)合患兒面部輪廓，制作成兩個橢圓相連的啞鈴形狀態(tài)，分為大、小型號，其中雙橫徑（2 橢圓長軸和）8.0 cm，直徑（橢圓短軸）3.0 cm 為大號，雙橫徑7.0 cm，直徑2.8 cm為小號，結(jié)合患兒實際情況選擇適宜的眼罩進行佩戴，并以一次性膠布進行固定，固定松緊度以不影響患兒眼球活動為宜，佩戴過程中除了必要治療護理操作外，需保持環(huán)境安靜，盡量不打擾患兒，使其保持足夠的休息。（4）疼痛護理：患兒治療中應(yīng)用臍靜脈+外周中心靜脈導(dǎo)管，盡可能降低外周靜脈反復(fù)穿刺引發(fā)的疼痛，減輕患兒疼痛刺激，確保護理工作有序開展；通過撫觸形式予以患兒適當安慰，從而減少患兒對刺激的反應(yīng)，提升治療安全性。（5）非營養(yǎng)性吸吮及按摩排便：針對不實施侵入性操作患兒，喂養(yǎng)中適當增加非營養(yǎng)性吸吮以強化其腸運動功能，促進胃排空。同時在患兒吮吸或排便期間適當予以按摩，也可減輕患兒疼痛感，促進其排便。（6）預(yù)防感染護理：每日對病房進行清潔消毒，并控制病室內(nèi)患兒數(shù)量，以免患兒交叉感染。（7）撫觸護理：適當播放輕音樂，并對患兒肢體、軀干等部位進行適當撫觸，在接觸患兒過程中應(yīng)動作溫柔，雙手溫?zé)?，觸摸持續(xù)時間10～15 min/次，3 次/d。撫觸過程中，從患兒頭部開始，依次接觸胸部、臍部、背部、四肢。在患兒臍痂未脫落的情況下，不進行肚臍觸摸。（8）運動護理：在患兒撫觸過程中，針對性輔助其進行四肢及頭頸肌肉的鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組體格增長及發(fā)育情況，包括進奶量（住院期間每日進奶量均值）、排凈胎糞時間、日體重增加量、周身高增加量、周頭圍增加量等指標，其中后三項取整個住院期間增加值的平均值計算。（2）比較兩組體重恢復(fù)正常時間及住院時間，其中體重正常參考范圍為2.5～4.5 kg。（3）比較兩組不良事件發(fā)生情況，包括院內(nèi)感染、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停。（4）比較兩組家屬滿意度。以本院自制患者滿意度問卷在患兒離院前1 d 指導(dǎo)患兒家屬進行填寫評估其護理認可情況，問卷發(fā)放與回收數(shù)量一致（回收率100%），問卷總計100 分，分為三個級別，滿意、較滿意與不滿意，對應(yīng)評分范圍為85～100 分、70～84 分、0～69 分，總滿意=滿意+較滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女16 例；胎 齡29～33 周，平 均（30.12±1.15）周；體 重945～1 455 g，平均（1 287.44±112.34）g；娩出方式：陰道分娩20 例，剖宮產(chǎn)15 例。觀察組男18 例，女17 例；胎齡29～32 周，平均（30.11±1.08）周；體重948～1 461 g，平均（1 282.45±115.36）g；娩出方式：陰道分娩21 例，剖宮產(chǎn)14 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組體格增長及發(fā)育情況比較 觀察組進奶量多于對照組，排凈胎糞時間短于對照組，日體重增加量、周身高增加量、周頭圍增加量均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組體格增長及發(fā)育情況比較（）

表1 兩組體格增長及發(fā)育情況比較（）

2.3 兩組體重恢復(fù)正常時間及住院時間比較 觀察組體重恢復(fù)正常時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組體重恢復(fù)正常時間及住院時間比較[d，（）]

表2 兩組體重恢復(fù)正常時間及住院時間比較[d，（）]

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.629，P<0.05），見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組家屬總滿意度比較 觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.285，P<0.05），見表4。

表4 兩組家屬總滿意度比較[例（%）]

3 討論

VLBW 一般指胎齡<37 周，且出生體重<1 500 g的新生兒，由于分娩時新生兒未足月，故VLBW 患兒各器官生長發(fā)育一般尚未成熟，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[8-10]。結(jié)合我國相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國VLBW發(fā)生率較高，5%～10%，并呈現(xiàn)逐年升高的發(fā)展趨勢，已經(jīng)成為嚴重威脅我國新生兒生命健康的重要因素[11]。針對這種情況，相關(guān)研究顯示，在VLBW患兒出生后即采取有效的護理干預(yù)能夠預(yù)防臨床并發(fā)癥的發(fā)生，改善新生兒生長發(fā)育情況[12]；但既往臨床上針對VLBW 患兒的護理多以常規(guī)干預(yù)為主，缺乏針對性護理措施[13]。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展及護理領(lǐng)域的不斷探索下，NIDCAP 在VLBW患兒護理中的作用逐漸得到了部分臨床護理工作者的認可。

NIDCAP 是一種以新生兒個體化發(fā)育為目標，并以促進新生兒機體達到平穩(wěn)狀態(tài)的全面支持性照護評估模式。在NIDCAP 理論框架下，通過科學(xué)的護理評估，有助于護理人員及時明確患兒對外來刺激的應(yīng)激反應(yīng)及不適感。在具體護理中，則能夠基于此框架開展VLBW 精細化護理干預(yù)，進而針對特定問題實施針對性護理干預(yù)，不斷完善護理模式，為患兒生長發(fā)育提供最好、最大限度地支持。結(jié)合本研究可見，在NIDCAP 理論框架下VLBW 精細化護理實施后，觀察組進奶量多于對照組，排凈胎糞時間短于對照組，日體重增加量、周身高增加量、周頭圍增加量均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。曹越[14]在相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，予以VLBW 患兒NIDCAP 系統(tǒng)支持護理下，觀察組患兒體重增加、身高增加及頭圍增加分別為（19.10±5.30）g/d、（10.90±2.70）mm/周、（5.80±1.40）mm/周，對比對照組的（15.30±4.60）g/d、（9.20±2.40）mm/ 周、（4.60±1.30）mm/ 周 有明顯增加（P<0.05），與本研究結(jié)果具有一致性。提示基于NIDCAP 系統(tǒng)的護理有助于VLBW 患兒生長發(fā)育，并縮短體重恢復(fù)正常時間，加快其出院進程。分析可見，在VLBW 患兒生長發(fā)育過程中，其聽覺、視覺仍類似子宮內(nèi)發(fā)育的胎兒，因而越是接近子宮環(huán)境，患兒生長發(fā)育速度越快[15]；同時常規(guī)環(huán)境的光照、噪音也會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一定的生理應(yīng)激反應(yīng)，進而加重其呼吸異常、血氧飽和度異常發(fā)生率，使其出現(xiàn)過度興奮、哭鬧等表現(xiàn)，不利于患兒生長發(fā)育[16-17]。而在基于NIDCAP 理論框架下VLBW 精細化護理中，護理人員則可通過盡可能模擬母體子宮環(huán)境的形式創(chuàng)建“鳥巢”，同時為患兒準備眼罩，并保持環(huán)境安靜、動作輕柔等，在這一護理干預(yù)下，則可有效減輕對患兒機體及神經(jīng)的刺激，從而為其生長發(fā)育創(chuàng)造良好的環(huán)境，加快患兒體格發(fā)育[18-19]。此外，本研究還顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，且家屬總滿意度高于對照組（P<0.05）。進一步提示NIDCAP 理論框架下VLBW 精細化護理的實施安全有效，能夠更好地獲得患兒家屬的認可。分析可見，NIDCAP 理論下護理措施的實施可緊密結(jié)合患兒實際評估結(jié)果展開針對性護理，進而能夠在環(huán)境干預(yù)、日常撫觸、喂養(yǎng)指導(dǎo)及運動干預(yù)等方面進一步采取科學(xué)護理，以促進患兒生長發(fā)育，達到加快患兒生長發(fā)育，促進其體重恢復(fù)，預(yù)防不良事件發(fā)生的目的，最終得到患兒家屬的認可[20]。

綜上所述，予以VLBW 患兒NIDCAP 理論框架下精細化護理價值顯著，值得推廣。