羅芬 林雪琴 王洪超

膽石癥是我國普外科的常見病、多發(fā)病，該病在我國檢出率為5.6%，且11%的膽石癥患者伴有膽囊結(jié)石[1]。對于膽總管結(jié)石臨床上多以開腹膽總管切開取石、T 管引流術(shù)為主，雖然能滿足臨床治療需要，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，液體經(jīng)T 管大量丟失，恢復(fù)緩慢，生活質(zhì)量較差[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)及加速外科理念開始用于臨床，且腹腔鏡膽道探查術(shù)成為膽總管結(jié)石患者首選治療方法[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛使用，腹腔鏡下膽總管一期縫合適應(yīng)證得到擴(kuò)大，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，且患者術(shù)后無需攜帶T 管，更符合加速康復(fù)外科理念[4]。加速康復(fù)外科（ERAS）是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式，通過采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥及加速患者康復(fù)。但是，臨床上對于ERAS 具體方案缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。因此，本研究以腹腔鏡下膽總管一期縫合的老年患者為對象，探討ERAS 在腹腔鏡下膽總管一期縫合高齡患者中的護(hù)理應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2021 年1 月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的腹腔鏡下膽總管一期縫合的老年患者（≥75 歲）60 例作為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)B超確診；（2）年齡≥75 歲，且膽總管直徑>1 cm；（3）均行腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)治療，患者均可耐受；（4）生命體征平穩(wěn)，能配合完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常、認(rèn)知功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病；（2）伴自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常；（3）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)方法護(hù)理。術(shù)前均行常規(guī)教育，完善術(shù)前準(zhǔn)備，正確指導(dǎo)患者功能鍛煉；術(shù)前禁食8 h、禁水12 h，術(shù)前一晚常規(guī)清潔腸道，放置胃管，常規(guī)留置尿管，并于術(shù)后1 d 開始夾閉尿管，于自主排尿后拔出；圍手術(shù)期均無特殊保溫處理，手術(shù)過程中放置引流管，并于24～48 h 拔除，對于引流液較多患者，根據(jù)患者情況可適當(dāng)延長拔管時間。手術(shù)完畢后，常規(guī)靜脈止痛泵止痛待胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)食，并逐步過渡到正常飲食，指導(dǎo)患者盡早下床活動；并于術(shù)前30 min 靜滴頭孢類抗生素，術(shù)后72 h 內(nèi)停藥，對于伴有感染者常規(guī)給予抗感染治療[8]。

1.2.2 觀察組 采用ERAS 護(hù)理。（1）心理指導(dǎo)。盡管腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)創(chuàng)傷較小，但是該手術(shù)屬于是一種入侵式操作，部分患者圍術(shù)期由于對手術(shù)、疾病等缺乏認(rèn)識與了解，導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。因此，術(shù)前加強(qiáng)患者心理指導(dǎo)，詳細(xì)講解膽總管結(jié)石發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療計劃、手術(shù)方案，了解術(shù)后恢復(fù)情況，消除患者對疾病的恐懼與害怕心理，告知患者ERAS 的具體步驟、護(hù)理方案的優(yōu)點(diǎn)等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、勇氣，盡可能提高患者治療配合度。（2）術(shù)前ERAS干預(yù)。術(shù)前6 h 常規(guī)禁食、4 h 禁飲，術(shù)前4 h 常規(guī)給予10%葡萄糖溶液500 mL（伴有糖尿病患者可給予等量的木糖醇液）口服；術(shù)前避免灌腸清潔，盡可能不放置胃管、尿管；對于放置胃管及尿管者于麻醉蘇醒后拔除。（3）術(shù)中ERAS 護(hù)理。術(shù)中加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，常規(guī)采用棉墊保溫，輸液時常規(guī)保溫后使用，保證整個圍術(shù)期補(bǔ)液量控制在1 000 mL，控制手術(shù)室溫度為25～28 ℃。（4）術(shù)后ERAS 護(hù)理。①術(shù)后給予濃度為0.5%甲磺酸羅哌卡因完成戳口皮下浸潤，每個戳口控制藥物量為2 mL，靜滴氟比洛芬酯100 mg；②術(shù)后加強(qiáng)患者飲食及活動指導(dǎo)，術(shù)后6 h 常規(guī)禁食流食，并逐步過渡到半流食、正常飲食；③根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)患者創(chuàng)傷活動，術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者下床活動。兩組術(shù)前30 min 常規(guī)靜點(diǎn)頭孢類抗生素，術(shù)后72 h 內(nèi)停藥，對于具有感染者繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染，護(hù)理2 周后評估患者效果，并進(jìn)行30 d 門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、住院費(fèi)用。記錄兩組術(shù)后首次排氣、術(shù)后住院、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后下床活動時間及住院費(fèi)用。（2）自我效能。兩組護(hù)理前、護(hù)理2 周后采用一般自我效能量表（GSES）從自我技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識評估患者自我效能，得分越高自我效能水平越高[9]。（3）術(shù)后并發(fā)癥、出院30 d 內(nèi)再入院率及滿意度。記錄兩組圍手術(shù)期腹腔感染、膽漏及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率；兩組術(shù)后均完成30 d 隨訪，記錄兩組出院30 d 內(nèi)再入院率；護(hù)理2 周后采用通用滿意度調(diào)查問卷對兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行評估，總分100 分，≥90 分為滿意[10]，統(tǒng)計滿意患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男18 例，女12 例；年齡75～87 歲，平均（81.13±4.62）歲；膽總管結(jié)石數(shù)目1～3 個，平均（1.45±0.32）個；膽總管直徑1.1～1.3 cm，平均（1.10±0.20）cm；合并癥：急性膽管炎3 例，急性胰腺炎2 例，心血管疾病3 例，糖尿病4 例。觀察組，男17 例，女13 例；年齡75～88 歲，平均（81.51±4.65）歲；膽總管結(jié)石數(shù)目1～4 個，平均（1.49±0.36）個；膽總管直徑1.1～1.4 cm，平均（1.20±0.20）cm；合并癥：急性膽管炎2 例，急性胰腺炎3 例，心血管疾病2 例，糖尿病3 例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與住院費(fèi)用比較 觀察組術(shù)后首次排氣、術(shù)后住院、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后下床活動時間均短于對照組（P<0.05）；兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組自我效能比較 護(hù)理前，兩組自我效能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理2 周后，兩組自我技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識評分較護(hù)理前均改善，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組自我效能比較[分，（）]

表2 兩組自我效能比較[分，（）]

*與護(hù)理前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、再入院率及滿意度比較 觀察組圍術(shù)期腹腔感染、膽漏及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率與出院30 d 內(nèi)再入院率均低于對照組，觀察組護(hù)理2 周滿意度高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、再入院率及滿意度比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化的日益加劇，導(dǎo)致膽石癥發(fā)生率呈上升趨勢，且越來越多的老年患者接受手術(shù)治療[11-12]。但是，由于老年患者年齡較大，身體功能退化，再加上伴有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致傳統(tǒng)開腹手術(shù)難以獲得良好的預(yù)后。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽總管一期縫合開始用于高齡膽石癥患者中，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，且多數(shù)患者能從中受益[13-14]。但是，部分高齡膽石癥患者由于對疾病缺乏認(rèn)識與了解，導(dǎo)致患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，使得患者及家屬對護(hù)理提出更高的要求。

近年來，ERAS 在腹腔鏡下膽總管一期縫合高齡患者中得到應(yīng)用，且效果理想[15]。本研究中，觀察組術(shù)后首次排氣、術(shù)后住院、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后下床活動時間均短于對照組（P<0.05）。說明ERAS能縮短腹腔鏡下膽總管一期縫合高齡患者恢復(fù)時間，利于患者術(shù)后康復(fù)。ERAS 是指采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)處理的一系列優(yōu)化措施，盡可能減輕患者心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)[16]。廖燕婷等[17]研究表明：ERAS 屬于是治療模式的創(chuàng)新革命，顛覆諸多外科傳統(tǒng)觀念，充分體現(xiàn)了以患者為中心，通過外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科合作，實(shí)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后路徑的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)“早進(jìn)食、早活動、早出院、降低并發(fā)癥及減少肺炎”的目標(biāo)。因此，ERAS 用于腹腔鏡下膽總管一期縫合高齡患者中，不僅能加速患者的康復(fù)、縮短住院時間，亦可減少醫(yī)源性感染機(jī)會[18]。同時，ERAS 的實(shí)施能縮短患者住院時間，加快床位的周轉(zhuǎn)，不僅能降低醫(yī)療成本，亦可充分發(fā)揮患者主觀能動性，提升患者自我效能水平。本研究中，護(hù)理2 周后，兩組自我技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識評分較護(hù)理前均改善，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。說明ERAS 能提升腹腔鏡下膽總管一期縫合高齡患者自我效能水平，可能與ERAS 實(shí)施更重視患者的主觀能動性，能讓患者及家屬積極參與其中，能按照醫(yī)護(hù)人員要求完成相關(guān)治療及鍛煉。根據(jù)患者術(shù)后疼痛耐受情況，加強(qiáng)患者下床活動指導(dǎo)，盡可能讓患者早期進(jìn)食，避免術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[19]。此外，患者手術(shù)過程中避免留置尿管，能積極鼓勵患者盡早下床、排尿等，有助于提高護(hù)理滿意度[20]。本研究中，觀察組圍術(shù)期腹腔感染、膽漏及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率與出院30 d 內(nèi)再入院率均低于對照組（P<0.05）；觀察組護(hù)理2 周滿意度高于對照組（P<0.05）。說明ERAS 能降低腹腔鏡下膽總管一期縫合高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后30 d 內(nèi)再住院率，能提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，ERAS 用于腹腔鏡下膽總管一期縫合高齡患者中能縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少住院費(fèi)用，有助于提升患者自我效能水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及出院30 d 內(nèi)再住院率，可獲得較高的護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。