玄麗娜

卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中患者常見的神經(jīng)功能障礙，約1/3 的幸存者會在卒中事件發(fā)生后經(jīng)歷PSCI[1]，很大程度上影響患者的肢體、行為和情緒等方面的康復(fù)，嚴重者會進一步加重甚至進展為癡呆[2]。PSCI 的治療目前主要采取綜合干預(yù)，但存在療程長、費用高、療效局限、患者依從性差等問題。眾多研究報道，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療PSCI 的臨床與實驗研究均取得較大進展[3]，泰安市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科基于長期臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，采用溫腎通絡(luò)湯聯(lián)合頭皮針長留針法治療PSCI 患者取得良好效果，且無明顯不良反應(yīng)。本研究以蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查量表（NCSE）評分、改良Barthel 指數(shù)（MBI）評分和腦血流動力學(xué)檢測為評價指標，觀察該法治療PSCI 患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2021 年9 月泰安市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科收治的PSCI 住院患者。納入符合入選標準的患者76 例。診斷標準：西醫(yī)診斷參照文獻[4]《各類腦血管疾病診斷要點》；中醫(yī)診斷參照文獻[5]《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》。納入標準：（1）符合上述診斷標準，病程為2 周～6 個月；（2）年齡35～70 歲；（3）首次發(fā)病，MoCA 評分<26 分，臨床癡呆評定量表（CDR）評分為0～0.5 分；（4）可配合完成相關(guān)量表評定。排除標準：（1）既往存在或其他原因?qū)е碌恼J知障礙；（2）頭皮有腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、瘢痕等；（3）TCD 檢測雙側(cè)顳窗探測不良；（4）并發(fā)嚴重臟器功能衰竭；（5）對本方案嚴重不良反應(yīng)或不能依從。隨機分成觀察組、對照組，各38 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。家屬或患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物、基礎(chǔ)康復(fù)療法和頭皮針長留針治療，對照組口服吡拉西坦片（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴利民藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H37021166，規(guī)格：0.4 g/片）營養(yǎng)神經(jīng)，1.2 g/次，3 次/d；觀察組給予溫腎通絡(luò)湯加減口服。兩組療程均為8 周。

1.2.1 基礎(chǔ)康復(fù)療法 包括普通針刺、肢體康復(fù)訓(xùn)練及認知功能訓(xùn)練。其中，認知功能訓(xùn)練于頭皮針留針期間進行，主要包括定向力、注意力、計算能力、記憶力、執(zhí)行力和言語訓(xùn)練。治療時間為40 min，1 次/d，5 d/周。

1.2.2 頭皮針長留針法 根據(jù)《中國頭皮針穴名國際標準化方案》，針刺部位取雙側(cè)頂顳前斜線（前神聰至懸厘）、頂顳后斜線（百會至曲鬢）。操作：用華佗牌1.5 寸毫針在頂顳前斜線，頂顳后斜線從上至下連刺3 針。使針沿刺激線刺入2.5～3.5 cm，施以快速捻轉(zhuǎn)手法，頻率200 次/min，每針持續(xù)1 min，然后留針6 h，每隔30 min 運針1 遍，1 次/d，5 d/周。

1.2.3 中藥溫腎通絡(luò)湯 附子15～30 g（先煎30 min），肉蓯蓉30 g，益智仁30 g，紅參10 g，生麻黃9 g，桂枝15 g，地龍15 g，僵蠶15 g，制首烏12 g，酒黃精12 g，炒神曲15 g。水煎2 次共取400 mL，早晚分次服用，1 劑/d，5 d/周。

1.3 觀察指標及評價標準（1）康復(fù)評定：分別于治療前、治療8 周后采用MoCA 評分和NCSE 評分評定認知功能，應(yīng)用MBI 評分評定日常生活能力。其中，MoCA 評分滿分30 分，<26 分為存在認知障礙；NCSE 評估包括患者的定向力、專注力、語言、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶力、計算能力、推理能力等領(lǐng)域，MoCA 和NCSE 分數(shù)越高表示認知功能越好；改良Barthel 指數(shù)（MBI）滿分100 分，分數(shù)越高表示日常生活活動能力越好。（2）腦血流動力學(xué)指標：治療前、治療8 周后，采用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）分別檢測雙側(cè)大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）平均血流流速（mean blood flow velocity，Vm）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI），取雙側(cè)平均值。Vm數(shù)值增高說明腦血流灌流增多，PI 數(shù)值降低反映血管阻力減小。（3）安全性評價：記錄治療過程中可能出現(xiàn)的心慌、乏力、惡心、頭暈、出血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男22 例，女16 例；平均年齡（59.5±7.1）歲；平均受教育年限（9.8±3.6）年；病程（25.2±5.6）d；卒中部位：額葉10 例，顳葉7 例，頂葉4 例，基底節(jié)14 例，枕葉3 例。對照組：男19 例，女19 例；平均年齡（60.7±6.3）歲；平均受教育年限（10.6±3.6）年；病程（24.7±6.4）d；卒中部位：額葉11 例，顳葉5 例，頂葉5 例，基底節(jié)15 例，枕葉2 例。兩組患者基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后MoCA、NCSE、MBI 評分比較 兩組治療前MoCA 評分、NCSE 評分和MBI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療8 周后，兩組MoCA 評分、NCSE 評分和MBI 評分均較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組MoCA、NCSE 和MBI評分改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評分、NCSE評分、MBI評分比較[分，（）]

表1 兩組治療前后MoCA評分、NCSE評分、MBI評分比較[分，（）]

表1（續(xù)）

2.3 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標比較 兩組治療前Vm、PI 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療8 周后，兩組Vm 水平均升高（P<0.05），PI 水平均降低（P<0.05），且觀察組Vm和PI 改善幅度優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標比較（）

表2 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標比較（）

表2（續(xù)）

2.4 安全性評價 兩組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

PSCI 在中醫(yī)學(xué)屬“呆病”“善忘”等范疇，《素問·生氣通天論篇第三》言“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，又《素問·四時刺逆從論》言：“陽氣衰絕，令人善忘”，故陽氣旺盛則可化生陰精使神明聰慧、筋骨柔韌，陽氣不足則會導(dǎo)致“健忘”“呆病”等神志病。張偉等[6]認為中風后陽虛氣化不利，易致痰、濁、瘀、毒等陰實之邪積聚腦絡(luò)，使元神失聰，在中風病及并發(fā)癥的治療中推崇溫陽法。《醫(yī)學(xué)心悟·健忘》言：“腎主智，腎虛則智不足，故善忘其前言”，《備急千金要方·養(yǎng)性》指出“腎精竭乏，陽氣日衰”為年老致呆的病機[7]。腎元陽虧虛，則腎精生化不足，髓?？仗?，腦神失養(yǎng)，而出現(xiàn)智力不足、記憶功能下降。由此可見，“元陽虧虛”是PSCI 發(fā)生的關(guān)鍵病機，故溫固元陽既可消瘀濁、通經(jīng)絡(luò)，又可助生精髓、醒神益智，在PSCI 治療中起著重要作用。

溫腎通絡(luò)湯方中附子、肉蓯蓉、益智仁為君，振奮元陽、助陽化氣，使腎陽充盛、陰霾得散、神機得復(fù)；臣以紅參開心益智、大補元氣，使氣旺血行；“肺朝百脈，主治節(jié)”，麻黃、桂枝宣通上焦、暢通內(nèi)外，“金水相生”，肺宣降得復(fù)，又可助腎攝納藏精；僵蠶、地龍祛頑痰、化陳瘀；黃精、制首烏于諸辛溫通之后益精填髓以養(yǎng)其本；佐以炒神曲顧護脾胃又能散化積滯。研究顯示，附子強心、升壓、改善微循環(huán)，增加缺血組織器官灌流以發(fā)揮其“促溫通”之性，還可發(fā)揮中樞抗炎、抗癡呆作用[8-9]?！侗静輩R言》謂肉蓯蓉“養(yǎng)命門，滋腎氣，補精血之藥也”，其有效成分具有抗氧化、抗腦缺血再灌注損傷，并可通過調(diào)控血管性癡呆相關(guān)基因而起到改善認知功能的作用[10-11]。益智仁多種提取物、人參總皂苷及人參皂苷單體、桂枝有效成分桂皮醛可通過多環(huán)節(jié)、多途徑增強學(xué)習記憶能力、改善認知功能[12-14]。麻黃有效成分可抗凝血、降低血液黏度以“破癥堅積聚”，抗氧化、興奮中樞以開竅醒神[15]。此外，地龍、僵蠶具有抗凝、降脂、抗血栓、抗腦缺血損傷等作用[16-17]，黃精、何首烏均具有抗氧化、抗炎、保護神經(jīng)及提高學(xué)習記憶能力的作用[18-19]。

頂顳前斜線、頂顳后斜線主要分布于與思維、記憶及情感等功能密切相關(guān)的大腦皮質(zhì)頂葉、額葉與顳葉的投射區(qū)，針刺該處可通過多種信號調(diào)節(jié)通路激活缺血區(qū)神經(jīng)功能，有利于促進認知相關(guān)的傳導(dǎo)環(huán)路的修復(fù)，而延長留針時間有助于增強針感，維持刺激量，提高針刺療效[20]。

本研究應(yīng)用溫腎通絡(luò)湯溫腎促通、填精益智，頭皮針長留針激發(fā)清陽、調(diào)神益智，同時結(jié)合現(xiàn)代運動康復(fù)動而生陽、健身強腦，從而達到“形神合一”“形與神俱”，綜合多項指標評估顯示，可更有效地改善PSCI 患者的腦動脈供血，對促進認知康復(fù)和肢體功能有積極療效，且安全性較高。