劉強(qiáng) 陳紅兵

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，關(guān)于本類患者的治療研究也不斷增多，其中腹腔鏡手術(shù)在本類患者中的應(yīng)用效果及安全性均值得肯定，因此在臨床的應(yīng)用率持續(xù)提升。而關(guān)于腹腔鏡手術(shù)步驟及細(xì)節(jié)的研究也不斷增多[1-2]。而NOSES Ⅰ式作為經(jīng)自然腔道取標(biāo)本及消化道重建在體內(nèi)完成的術(shù)式，其在結(jié)直腸患者中的應(yīng)用并不乏見，但是其細(xì)致的作用研究仍相對不足，且現(xiàn)存研究中針對中低位直腸癌的研究少見，且差異突出[3-5]。鑒于上述情況的存在，本研究就經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES Ⅰ式）在中低位直腸癌患者中的應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行探究及觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年8 月武威腫瘤醫(yī)院的100 例中低位直腸癌患者為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～75 歲；中低位直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸管系膜肥厚；BMI 為30 kg/m2及以上；合并肛周疾病和/或肛門狹窄；合并婦科急性感染；陰道畸形或未婚未育以及已婚計劃再育的女性；合并多系統(tǒng)器官功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2 方法 對照組患者按照常規(guī)腹腔鏡手術(shù)步驟治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，常規(guī)五孔法手術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧?，維持壓力在12～14 mmHg，進(jìn)入腹腔后，細(xì)致探查病灶及周圍組織，采用超聲刀處理腹膜及間隙，清掃淋巴結(jié)，確定吻合預(yù)切定線，距離腫物2～3 cm 切斷直腸，左下腹做5 cm 的切口，撐開切口，將直腸及系膜提出，吻合后進(jìn)行其他后期處理。觀察組則按照NOSES Ⅰ式手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，常規(guī)五孔法手術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧?，維持壓力在12～14 mmHg，進(jìn)入腹腔后，細(xì)致探查病灶及周圍組織，采用超聲刀處理腹膜及間隙，清掃淋巴結(jié)，確定吻合預(yù)切定線；給予患者肌松劑，擴(kuò)肛至4 指后，將無菌塑料保護(hù)套置入，于預(yù)切定線處進(jìn)行切割，將直腸外翻，并拉出肛門外，于腫物下1～2 cm 處斷直腸，將抵釘座連接桿取出，吻合后進(jìn)行其他后期處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后不同時間的疼痛程度（VAS 評分）、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率、首次排氣時間、離床活動時間、進(jìn)食時間、排便時間、二次手術(shù)率（術(shù)后隨訪6 個月～2 年）、排便功能評價（Wexner 量表、LARS 量表）及生存質(zhì)量（EORTC QLQ-CR38量表）。（1）疼痛程度：采用VAS 評分進(jìn)行評估，本標(biāo)準(zhǔn)的評估范圍為0～10 分，其中0 分表示無痛感，分值越高表示疼痛感受越為突出，10 分為疼痛感最為強(qiáng)烈，其中得分在1～3 分、4～6 分及7～10 分者分別表示輕度、中度及重度痛感[6]。（2）便秘情況：采用Wexner 量表進(jìn)行評估，本標(biāo)準(zhǔn)對大便次數(shù)、排便困難程度、不完全排空感、疼痛、排便時間、協(xié)助排便、排便失敗及便秘病程等方面進(jìn)行評估，其總分范圍為0～30 分，以分值越高表示便秘情況越嚴(yán)重[7]。（3）排便失調(diào)情況：采用LARS 量表進(jìn)行評估，本標(biāo)準(zhǔn)對排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感及排便急迫感進(jìn)行評估，其評分范圍為0～42 分，以分值越高表示排便失調(diào)情況越嚴(yán)重[8]。（4）生存質(zhì)量：采用EORTC QLQ-CR38 量表進(jìn)行評估，本量表包括38 個條目，分屬功能領(lǐng)域與癥狀領(lǐng)域，本研究中的功能領(lǐng)域指標(biāo)包括身體形象、性功能、性樂趣及未來看法，癥狀領(lǐng)域的8個指標(biāo)總分換算為百分制，每個方面均換算為百分制，以得分越高表示生存質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究中的數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 23.0 處理，計量資料用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)分析；計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，等級資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中，男27 例，女23 例；年齡36～73 歲，平均（61.3±7.9）歲；BMI 18.3～28.9 kg/m2，平均（23.1±2.0）kg/m2；病灶直徑：≤3 cm 31 例，>3 cm 19 例；病灶部位：中段直腸28 例，下段直腸22 例；其中合并高血壓10 例、糖尿病6 例。觀察組中，男28 例，女22 例；年齡37～73 歲，平均（61.6±8.0）歲；BMI 17.9～29.1 kg/m2，平均（23.3±2.1）kg/m2；病灶直徑：≤3 cm 30 例，>3 cm 20 例；病灶部位：中段直腸29 例，下段直腸21 例；其中合并高血壓9 例、糖尿病6 例。兩組中低位直腸癌患者的上述基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有均衡性。

2.2 兩組的并發(fā)生發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率及二次手術(shù)率比較 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的并發(fā)生發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率及二次手術(shù)率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后不同時間的VAS 評分比較 術(shù)后1、3、7 d，觀察組的VAS 評分情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間的VAS評分比較[例（%）]

2.4 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進(jìn)食時間及排便時間比較 觀察組的首次排氣時間、離床活動時間、進(jìn)食時間及排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進(jìn)食時間及排便時間比較[d，（）]

表3 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進(jìn)食時間及排便時間比較[d，（）]

2.5 兩組的Wexner 量表及LARS 量表評分比較 術(shù)前，兩組的Wexner 量表及LARS 量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 個月，觀察組的各量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組的Wexner量表及LARS量表評分比較[分，（）]

表4 兩組的Wexner量表及LARS量表評分比較[分，（）]

2.6 兩組的EORTC QLQ-CR38 量表評分比較 術(shù)前，兩組的EORTC QLQ-CR38 量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 個月觀察組的EORTC QLQ-CR38 量表評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組的EORTC QLQ-CR38量表評分比較[分（）]

表5 兩組的EORTC QLQ-CR38量表評分比較[分（）]

表5（續(xù)）

3 討論

直腸癌是臨床研究的重點(diǎn)。隨著技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)術(shù)式在本類患者中的應(yīng)用效果較好，應(yīng)用率也不斷提升，因此對于微創(chuàng)治療患者各方面細(xì)節(jié)的研究不斷增多。而關(guān)于本類手術(shù)治療的研究中，不同術(shù)式的研究占比較高，而NOSES 術(shù)式成為臨床研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)[10-12]。本類手術(shù)方式通過自然腔道在微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上，將標(biāo)本從人體自然腔道取出，較好地控制了腹壁切口，因此更為有效地提升了微創(chuàng)的效果及作用，故臨床對本類手術(shù)方式的研究不斷增多。臨床中關(guān)于中低位直腸癌患者采用NOSES Ⅰ式治療的研究不斷增多，較多研究認(rèn)為，其在有效保證病灶切除的基礎(chǔ)上，更為有效地控制了手術(shù)創(chuàng)傷[13-15]，因此更有助于患者術(shù)后的盡快恢復(fù)，但是與本類手術(shù)相關(guān)的研究結(jié)果仍存在一定差異，且差異涉及多個方面，包括術(shù)后疼痛程度、消化系統(tǒng)改善時間、排便功能及生存質(zhì)量等多個方面[16-17]，且對于患者的治療安全性也有待進(jìn)一步細(xì)致探究，因此對本類手術(shù)的細(xì)致全面研究仍極為必要。

本研究就NOSES Ⅰ式在中低位直腸癌患者中的應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行細(xì)致探究及觀察，結(jié)果顯示，NOSES Ⅰ式治療的效果顯著優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率差異并不顯著，均處于較低的水平，NOSES Ⅰ式治療患者術(shù)后的VAS 評分、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率均更低，首次排氣時間、離床活動時間、進(jìn)食時間及排便時間更短，且Wexner評分、LARS 評分及EORTC QLQ-CR38 量表評分均相對更好，說明NOSES Ⅰ式不僅治療效果較好，且安全性較高，對于患者術(shù)后排便狀態(tài)及生存質(zhì)量也有更為突出的優(yōu)勢，因此較為全面地肯定了NOSESⅠ式在本類患者中的應(yīng)用可取性。分析原因，可能與NOSES Ⅰ式損傷更小、最大限度地保護(hù)了肛門括約肌及控制了并發(fā)癥，而這均有助于患者的術(shù)后盡快康復(fù)，也是提升療效的重要基礎(chǔ)與前提條件[18-20]，故其應(yīng)用優(yōu)勢更為突出。

綜上所述，筆者認(rèn)為NOSES Ⅰ式在中低位直腸癌患者中的應(yīng)用效果較好，安全性較高，在本類患者中的應(yīng)用價值較高。