李智慧

低血容量休克是指不同原因造成的循環(huán)血容量丟失而導(dǎo)致有效心輸出量與循環(huán)血容量下降、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，最終結(jié)局自始至終與組織灌注息息相關(guān)[1]。因此，及時(shí)的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物的輸注是提高其救治成功率的關(guān)鍵[2]。去甲腎上腺素作為重癥患者血管活性藥物的首選，不僅可以提高患者的組織灌注，而且可以改善患者的現(xiàn)狀。去甲腎上腺素的半衰期為1～2 min，通過靜脈進(jìn)入人體后迅速被去甲腎上腺素能神經(jīng)元攝取或被肝臟代謝[3]，微小的劑量改變都會(huì)使心率、血壓等產(chǎn)生變化，情況嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致患者死亡[4-5]。經(jīng)微量泵注射去甲腎上腺素可以保持速度的恒定[6]，保證了患者的用藥安全。隨著社會(huì)的發(fā)展及進(jìn)步，重癥監(jiān)護(hù)室開展有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，隨時(shí)監(jiān)測患者的有創(chuàng)血壓，保證血管藥物使用過程中的安全，但是在臨床實(shí)踐中每天對CVC進(jìn)行定時(shí)8 h/次沖管后，患者的有創(chuàng)血壓及心率會(huì)驟然升高。造成這種結(jié)果的原因可能是沖管時(shí)大量的去甲腎上腺素液進(jìn)入血管有關(guān)，采用常規(guī)的正壓封管法會(huì)使短時(shí)間內(nèi)血液中藥液的濃度上升，從而導(dǎo)致血壓及心率的影響[7]。本研究針對常規(guī)沖管方式的不足進(jìn)行改良，取得較好的反應(yīng)?，F(xiàn)在報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2019年1—7月需要經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）微量泵泵入去甲腎上腺素治療的80例重癥監(jiān)護(hù)室的患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲，需要微量泵持續(xù)小劑量泵入去甲腎上腺素來維持血壓的患者；（2）持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓；（3）使用24 h監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征的患者；（4）家屬或患者同意此科研；（5）微量泵泵入的速度≤7 mL/h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官損害或腫瘤臨終患者；（2）胸外科手術(shù)術(shù)后患者；（3）同時(shí)輸注有其他血管活性藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬中途拒絕此科研；（2）患者病情發(fā)生變化不適合進(jìn)行研究。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過。研究納入研究對象共80例患者，腦梗死患者25例，缺血缺氧性腦病患者23例，顱內(nèi)感染患者18例，腦膜炎患者8例，其他疾病患者6例。其中男46例，女34例。試驗(yàn)組患者年齡（57.6±9.5）歲，去甲腎上腺素輸注速度（2.0±0.5）mL/h；對照組患者年齡（56.9±9.3）歲，去甲腎上腺素輸注速度（1.9±0.6）mL/h。試驗(yàn)組男性19例，女性21例，對照組男性20例，女性20例，兩組的年齡、疾病種類、去甲腎上腺素輸注速度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 安置雙腔深靜脈導(dǎo)管，同時(shí)置管部位是鎖骨下，嚴(yán)格遵循血管藥物的使用規(guī)范，統(tǒng)一經(jīng)副管通過微量泵進(jìn)行泵入去甲腎上腺素，既可以保證輸注藥物的速度，也可以防止外周血管痙攣，導(dǎo)致組織的壞死，泵入去甲腎上腺素的副管，不進(jìn)行深靜脈測壓、補(bǔ)液，其他藥物的泵入等等操作。

1.2.2 操作方法 兩組患者均安置鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，遵醫(yī)囑泵入去甲腎上腺素（規(guī)格：1 mL/2 mg；廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥；國藥準(zhǔn)字：H42021301）稀釋液進(jìn)行治療。遵醫(yī)囑每 8 h沖管1次，采用脈沖式正壓沖管。試驗(yàn)組：在每次沖管前，使用5 mL注射器先將管內(nèi)藥液抽出至回血距深靜脈導(dǎo)管口1 mm處（責(zé)任護(hù)士會(huì)在距深靜脈導(dǎo)管口1 mm處用記號筆做好標(biāo)記），再采用 10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式正壓沖管。對照組：僅用10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式正壓沖管。

1.2.3 資料收集方法 護(hù)士為患者沖管后，在護(hù)理記錄單分別記錄沖管前的血壓及沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的動(dòng)脈血壓值最后由科室科研小組成員進(jìn)行收集。

1.2.4 質(zhì)量控制 科研小組對沖封管人員進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)，目的使護(hù)士掌握經(jīng)雙腔深靜脈導(dǎo)管通過微量泵泵入去甲腎上腺素稀釋液的沖封管操作方法。在雙腔深靜脈導(dǎo)管口1 mm處用標(biāo)簽做一紅色標(biāo)識，作為抽吸回血的標(biāo)志，易引起護(hù)士的警惕，以防回抽的血液回流導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管污染。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者沖管前動(dòng)脈血壓的數(shù)值：（1）兩組患者沖管后的收縮壓的數(shù)值：比較兩組患者沖管后的3 0 s、1 min、2 min、3 min收縮壓；（2）兩組患者沖管后的舒張壓的數(shù)值：比較兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒張壓；（3）兩組患者沖管后的平均動(dòng)脈壓的數(shù)值：比較兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均動(dòng)脈壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，沖管前及沖管后3 min收集的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者沖管前動(dòng)脈血壓值比較

兩組患者沖管前動(dòng)脈血壓值的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 沖管前兩組患者動(dòng)脈血壓值的比較（mmHg，±s）

表1 沖管前兩組患者動(dòng)脈血壓值的比較（mmHg，±s）

2.2 兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較

兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒張壓的比較

兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min舒張壓的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均動(dòng)脈壓的比較

兩組患者沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min平均動(dòng)脈壓（mmHg）的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

臨床過程中應(yīng)用血管活性藥物，要求做到安全、精確，因此使用微量泵經(jīng)靜脈以恒定的速度將藥液持續(xù)泵入患者體內(nèi)，使危重患者保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而確保重癥患者的用藥安全。同時(shí)為降低刺激性強(qiáng)的藥物對局部皮膚組織造成不良反應(yīng)，多數(shù)ICU患者會(huì)安置CVC管道進(jìn)行靜脈輸液，保證患者的輸液安全。研究結(jié)果顯示，從表2可見沖管后30 s、1 min、2 min、3 min對照組患者的收縮壓高于試驗(yàn)組的收縮壓，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較是有意義的。從表3可見沖管后30 s、1 min、2 min、3 min對照組患者的舒張壓高于試驗(yàn)組的舒張壓，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較是有意義的。從表4可見沖管后30 s、1 min、2 min、3 min對照組患者的平均動(dòng)脈壓高于試驗(yàn)組的平均動(dòng)脈壓，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較是有意義的。耿愛香[8]報(bào)告血管活性藥物通過改變患者微循環(huán)血管灌注和血管舒縮狀態(tài)來預(yù)防患者休克的藥物，在藥物輸注過程中對于藥物濃度和輸注速度具有非常高的要求，若血管活性藥物使用不當(dāng)將可能導(dǎo)致患者血壓驟升和心律失常等，情況嚴(yán)重的還可能直接患者死亡。因此臨床目前主要采用微量泵對血管活性藥物進(jìn)行輸注，保證其輸注

表2 沖管后比較兩組患者的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較（mmHg，±s）

表2 沖管后比較兩組患者的30 s、1 min、2 min、3 min收縮壓的比較（mmHg，±s）

表3 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者舒張壓的比較（mmHg，±s）

表3 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者舒張壓的比較（mmHg，±s）

表4 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者平均動(dòng)脈壓的比較（mmHg，±s）

表4 沖管后的30 s、1 min、2 min、3 min的兩組患者平均動(dòng)脈壓的比較（mmHg，±s）

速度的勻速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，可以對藥物輸注速度準(zhǔn)確控制，從而達(dá)到合理用藥的目的。但是隨著研究者對微量泵輸注血管活性藥物臨床應(yīng)用的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)微量泵輸注血管活性藥物存在一些危險(xiǎn)因素，包括藥物因素、微量泵因素、操作因素以及患者因素等多個(gè)方面，為微量泵輸注血管活性藥物帶來了潛在的安全隱患。為了保障血管活性藥物用藥的有效性和安全性，因此本研究對沖封管方式進(jìn)行了改良，避免大劑量的去甲腎上腺素稀釋液進(jìn)入血液，造成危重癥患者的有創(chuàng)血壓驟升，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。高光華等[9]報(bào)道關(guān)于重癥患者輸注血管活性藥物的安全管理辦法，在藥物輸注途徑進(jìn)行了規(guī)范，血管活性藥物容易外滲，造成靜脈炎，因此在給危重患者輸注血管活性藥物時(shí)需要安置深靜脈導(dǎo)管；雙注射泵輸注血管活性藥物，避免藥物的中斷或更換泵不及時(shí)，導(dǎo)致患者血壓、心率出現(xiàn)波動(dòng)； 特殊標(biāo)識的使用，為了更好快速識別各類微量泵上面的藥物名稱，對血管活性藥物做好特殊紅色藥物標(biāo)簽，以引起醫(yī)護(hù)人員注意，避免不良事件的發(fā)生等等舉措，來保證危重患者在使用血管藥物的安全。鐘竹青等[10]調(diào)查臨床護(hù)士輸注血管活性藥物的現(xiàn)狀，同時(shí)對不同等級及性質(zhì)的醫(yī)院之間進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士輸注血管活性藥物的護(hù)理實(shí)踐存在安全隱患，非常有必要制訂血管活性藥物靜脈輸注護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并對其進(jìn)行規(guī)范化管理與監(jiān)督。

對照組采用常規(guī)定時(shí)使用10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式正壓沖管會(huì)對泵入去甲腎上腺素患者的血壓造成驟升驟降的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)組采用定時(shí)沖封管先用5 mL注射器將管內(nèi)藥液回抽，再使用10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式正壓沖管，避免對患者血壓造成驟升，可有效改善對患者血壓波動(dòng)，保證患者的用藥安全。本研究比較沖管前及沖管后3 min的血壓值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致此原因可能與護(hù)士常規(guī)定時(shí)沖管導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)患者血管藥物的濃度增加，從而使患者的心肌收縮力和心輸出量有關(guān)[11]。且國內(nèi)外很多研究報(bào)道[12-15]，去甲腎上腺素對患者的心輸出量的影響，尤其是部分危重癥患者極為敏感，輸注濃度的稍有改變，就會(huì)出現(xiàn)血壓及心率等波動(dòng)，造成一過性的不適，情況嚴(yán)重甚至危及生命[16]。因此，去甲腎上腺素稀釋液等血管活性藥物使用微量泵持續(xù)靜脈泵入患者體內(nèi)，從而提高危重癥患者的血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。然而合適的護(hù)理措施對危重患者的影響也非常重要。作為醫(yī)囑執(zhí)行者的護(hù)士，應(yīng)當(dāng)規(guī)范操作，注意護(hù)理操作中發(fā)生的問題，采用合理辦法及時(shí)改良，確保患者用藥過程中的安全，減少因護(hù)理操作造成患者血壓驟升或驟降的情況，從而達(dá)到治療的效果。

研究的局限性在于納入研究對象較少，可能會(huì)造成結(jié)果的偏倚，同時(shí)此研究只是正對去甲腎上腺素的，而其他血管性的藥物沖管后對患者的動(dòng)脈血壓影響需要進(jìn)一步研究。綜上所述，CVC進(jìn)行回抽見回血后進(jìn)行沖封管可降低ICU患者泵入去甲腎上腺素對血壓的波動(dòng)，保證危重癥患者的安全，提高護(hù)理質(zhì)量。