范海燕 陸信燕

結直腸癌是指大腸內上皮細胞在化學、遺傳、飲食等因素的影響下，發(fā)生炎性病理性增生癌變的胃腸外科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為糞便中伴隨鮮紅色血性分泌物、排便行為習慣及性狀改變、機體消瘦顯著等癥狀，若不及時加以相應的手段治療控制，還會對患者生命健康及安全產(chǎn)生威脅。為提高患者生存率，早期、高效的治療措施至關重要[2]。在腹腔鏡下將癌種部位及其周圍組織進行完全切除，有效控制癌細胞向肝、腎及骨骼等機體器官轉移侵犯，成為臨床治療常見手段之一[3]。但由于患者對于癌癥認知水平不足、手術產(chǎn)生的應激刺激等不良因素，導致患者心理、生理負擔持續(xù)加重，且術前禁食、禁水，極易增加患者胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良的發(fā)生率，機體恢復效果不盡人意[4]。因此，聯(lián)合實施精準化、系統(tǒng)化護理干預對策十分關鍵。醫(yī)護一體化精細化護理干預是指以滿足患者自我需求、加速機體康復為護理目的，醫(yī)護患聯(lián)合開展的人性化、高質量的康復干預對策，在神經(jīng)內科系統(tǒng)疾病臨床護理領域中應用效果較好[5]。本研究探討醫(yī)護一體化精細化護理對策對結直腸癌術后患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇南通瑞慈醫(yī)院普外科2019年1月—2020年12月接收的結直腸癌術后患者92例為研究對象，納入條件：經(jīng)直腸指檢、色素內鏡、超聲內鏡、腫瘤標志物檢查、大便隱血試驗、CT、磁共振（MRI）、免疫組化及基因檢測等符合結直腸癌診斷標準[6]；臨床資料完整；意識清楚。排除條件：合并嚴重腸道炎癥、肝腎功能異常；處于孕產(chǎn)期、癲癇持續(xù)發(fā)作期、重癥腦出血急性搶救期；有明確精神異常障礙史、酒精戒斷綜合征；麻醉、抗炎藥物嚴重過敏。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男20例，女26例；年齡52.43±3.41歲；病程6.44±1.39個月；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期20例；學歷：高中以下18例，高中及以上28例。觀察組中男21例，女25例；年齡52.47±3.34歲；病程6.37±1.42個月；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期21例；學歷：高中以下19例，高中及以上27例。兩組患者性別、年齡、病程、TNM分期、學歷的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預。術前：護理人員根據(jù)患者手術部位進行腸道清理、相關區(qū)域的備皮及手術常規(guī)搶救藥物準備。術中：加強對患者手術進展中機體生命體征、心電圖等的監(jiān)測，維持手術室內溫度在正常范圍內，遵醫(yī)囑進行常規(guī)液體輸入。術后：待患者腸道蠕動恢復正常后，便可給予其早期膳食攝入，維持機體營養(yǎng)處于平衡，必要時，遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)痛解痙藥物。

1.2.2 觀察組 實施醫(yī)護一體化精細化護理干預，主要措施如下。

（1）成立醫(yī)護一體化精細化護理小組：由普外科主治醫(yī)師1名、主管護師2名、外科責任護師4名、心理咨詢師1名、高級營養(yǎng)師1名組成。在開展精細化護理干預前，組織小組成員對結直腸癌疾病成因、典型臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療對策及預后護理注意事項等相關知識進行集中培訓，明確小組成員護理工作開展的重點，在心理咨詢師、營養(yǎng)師的配合下，擬定有序、靶向精準的護理干預對策。

（2）術前：護理人員可根據(jù)患者自身實際病程發(fā)生發(fā)展情況，到患者床旁，指導患者觀看整理優(yōu)化完好的結直腸癌相關專業(yè)理論知識的視頻或圖片，詳細告知患者結直腸癌發(fā)生發(fā)展、治愈成功概率、手術具體流程、術后并發(fā)癥與自我注意事項等。主動與患者交流，以合格傾聽者姿態(tài)，對患者自身存在的顧慮與導致恐慌、悲觀等不良情緒的原因進行更加深層次的了解與剖析，在患者闡述時，可適當給予其安慰安撫與正性思維引導等。引領術后恢復效果較為良好的患者進行榜樣激勵，鼓勵同病室內患者相互之間多加交流。同時，護理人員遵循手術操作流程做好術前準備工作，手術前晚口服由700 ml葡萄糖溶液稀釋的復方聚乙二醇電解質散，告知患者術前2 h禁水、術前6 h禁食。

（3）術中：手術開始前30 min，護理人員可將手術室內部溫度調節(jié)控制在24～28 ℃、相對濕度50%～60%，采用加鋪電熱水毯、無菌毛毯等輔助保暖方式，維持患者在手術過程中體溫處于正常水平范圍，術前將手術所需輸入或沖洗的液體放至在加熱保溫箱內，使液體始終維溫在38～40 ℃。根據(jù)手術位置與人體力學原理，在不影響手術視野暴露的前提下，擺放較為舒適、合理的手術體位，在患者體位固定表皮與醫(yī)療設備直接接觸的中間放置軟墊。護理人員需對手術操作的流程與操作者習慣進行深入了解，默契流暢地配合術者完成各項手術操作環(huán)節(jié)。

（4）術后：患者術后6 h麻醉清醒后，如果無惡心嘔吐不適可少量飲水；術后12 h，給予患者35～42 ℃的5%葡萄糖溶液；術后24 h，可從流質飲食逐步過渡到半流質飲食，主要包括黑芝麻糊、黏稠碎肉粥、雞蛋羹、藕粉等糊狀膳食，遵循少食多餐原則，單次進食量控制在150～200 ml?；颊咴谶M食過程中一旦發(fā)生嗆咳，應立即停止喂養(yǎng)，待癥狀緩解后繼續(xù)喂養(yǎng)。術后48 h隨著胃腸承受能力逐漸恢復，指導患者經(jīng)口進食由鹽1.5g、純牛奶300 ml、豆腐45 g、精細肉75 g、雞蛋100 g 、鮮榨綠葉菜150 g、純凈水250 ml、植物油10 g等膳食內容物，加以混合配比，制成總量為800～1000 ml的膳食勻漿液，其中脂肪含量約1.8 g、蛋白質約15.2g、糖分約76 g/100 g，攝入前應將其加熱至40～42 ℃，單口喂養(yǎng)＜20 ml，每次喂養(yǎng)量為250～300 ml，2次喂養(yǎng)時間間隔3～5 h，每天4～6次，每日能量的攝入控制在30 Kcal/kg（1kcal=4.18KJ）左右。同時，告知患者多進食木耳、南瓜、白薯、西蘭花、胡蘿卜等維生素豐富的新鮮蔬菜；增加蘋果、蔓越莓、葡萄、獼猴桃等新鮮水果的攝??；主食以蕎麥、玉米、燕麥、淮山藥、薏苡仁、豆類等谷類粗纖維為主，嚴禁脂肪含量較高、腌制食品及生冷硬辣等刺激性食物攝入。同時，術后采取一對一責任看護，護理人員可協(xié)助患者佩戴音量調控在30～35 db的隔音耳麥，依照患者對于音量的承受能力加以調節(jié)，播放患者術前根據(jù)自身喜好挑選好的節(jié)奏輕快、韻律柔緩的“春江花月夜”“二泉映月”等音樂，每次播放15～20 min。遵醫(yī)囑經(jīng)輸液泵持續(xù)滴入鎮(zhèn)痛藥物，加護床旁圍欄，若患者突發(fā)躁狂癥狀，在言語安撫的同時，遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)靜催眠藥物。

1.3 觀察指標

（1）負性情緒：應用中文版正性負性情緒量表（PANAS）對患者心理狀態(tài)進行整體評價，包含正性情緒（PA）（10個形容詞）滿分為50分，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85，分數(shù)越高說明正性情緒越好；負性情緒（NA）（10個形容詞）滿分為50分，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83，分數(shù)越高說明患者負性情緒程度越嚴重[7]。

（2）營養(yǎng)指標：包括患者身體質量指數(shù)（BMI）(正常范圍：18.5～23.9）、血漿白蛋白（ALB）（正常范圍：35～55 g/L）、總蛋白（TP）(正常范圍：60～80 g/L)等營養(yǎng)指標水平[8]。

（3）疼痛程度：使用視覺疼痛模擬評分量表（VAS），觀察評估患者疼痛程度，VAS滿分為10分，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93，分數(shù)越高說明疼痛程度越重[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間不同觀察時點均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后中文版正性負性情緒量表評分比較

護理干預前，兩組患者的PA、NA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者PA評分均升高，NA評分均降低；組間比較觀察組PA評分高于對照組，NA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后中文版正性負性情緒量表評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后營養(yǎng)指標水平比較

護理干預前，兩組患者的BMI、ALB、TP等營養(yǎng)指標水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者BMI、ALB、TP水平均升高，組間比較觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)指標水平比較

2.3 兩組患者不同時間段內VAS評分比較

兩組患者手術后6、24、48 h時的疼痛評分比較結果顯示，兩組三個時點疼痛評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；手術后各時點均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異比例逐漸增大（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間段內VAS評分比較（分）

3 討論

隨著人們物質生活水平的改善，膳食結構也隨之發(fā)生了轉變，疾病種類也呈逐年增多趨勢[10]。結直腸癌作為普外科發(fā)病率、病死率相對較高的疾病之一，由相關流行病學資料顯示，全球結直腸癌年新發(fā)病例約1410萬例，病死約820萬例，預計未來20年內新增長病例可達2200萬例，在全部腫瘤死亡病因中順位第二[11]。而我國年新發(fā)病例約38.8萬例，病死約18.7萬例，位居全部惡性腫瘤病死率的第五位，引起了臨床醫(yī)學研究者、社會各階層的高度重視[12]。臨床常采用局部癌種部位及其周圍病變組織切除清掃的手術治療手段，雖延長了患者的生命時長，但由于手術產(chǎn)生的應激刺激，增加了患者機體、心理負擔與術后感染風險，治療效果未能達到預期理想標準[13]。因此，聯(lián)合采取高質量、個體化護理干預尤為重要。醫(yī)護一體化精細化護理干預通過護理人員、醫(yī)師與患者相互之間配合，滿足患者在診療護理過程中的需求，轉變以往被動式護理服務，護理人員主動與患者建立良好的護患關系，促使臨床護理工作能夠高效率地完成[14]。

3.1 醫(yī)護一體化精細化護理干預可改變結直腸癌手術患者的正性負性情緒

本研究結果發(fā)現(xiàn)，護理干預后，觀察組患者的正性情緒評分高于對照組，負性情緒評分低于對照組。由此可見，通過術前對患者進行結直腸癌、手術流程等相關知識的宣教與深入剖析，拓寬患者對疾病的了解與認知，舒緩患者內心因疾病而產(chǎn)生的負擔與壓力，彌補了常規(guī)護理過程中不細致、未深入患者內心的不足，使患者熟悉與了解手術操作及流程，有效舒緩了患者自我病恥感及負性情緒。邀請病友進行術后自我成功經(jīng)驗的分享，很好地激發(fā)患者對于術后美好生活的向往與求生欲，分散患者對手術的過度重視，轉移其注意力，協(xié)助患者因疾病而產(chǎn)生的悲觀、消極等負性情緒向正性轉化，增加臨床治療的配合與積極性。

3.2 醫(yī)護一體化精細化護理干預可提高結直腸癌手術患者的營養(yǎng)水平

BMI是反應機體皮下脂肪及身體健康的主要觀察指標；ALB是機體激素平衡、營養(yǎng)狀態(tài)等的主要體現(xiàn)指標；TP在調節(jié)機體營養(yǎng)平衡狀態(tài)中起到了顯著作用。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術后BMI、ALB、TP水平均高于對照組，可見，在手術過程中，護理人員應加強患者體溫、皮膚表面等變化的觀察與巡視，增加保暖設施，有效避免了因血液、體液流失造成的術后低體溫，合理科學的體位，可有效分散患者局部的壓力，降低術中壓力性損傷的發(fā)生率，提高護理人員與術者的默契配合，加速患者術后機體快速康復[15]。聯(lián)合術后早期膳食營養(yǎng)支持，可改善患者因消化道癌性病變而產(chǎn)生的低蛋白血癥、消瘦及營養(yǎng)不良等癥狀，促使患者自身機體免疫功能、生理功能得以恢復，維持機體營養(yǎng)狀態(tài)、腸道內菌群處于平衡狀態(tài)。

3.3 醫(yī)護一體化精細化護理干預可降低結直腸癌手術患者的疼痛程度

觀察兩組患者手術后6、24、48 h時的疼痛評分，結果顯示，兩組三個時點疼痛評分均呈逐漸降低的趨勢，且觀察組低于對照組。觀察組患者通過傾聽自己喜歡的音樂，轉移了對手術的注意力，降低顱腦內部神經(jīng)元的興奮性，對術后精神處于高度緊張與敏感狀態(tài)下的患者，起到安撫、放松作用，分散患者對于手術創(chuàng)口的高度重視，聯(lián)合泵入鎮(zhèn)痛藥物，減輕了患者的疼痛程度。

4 小結

綜上所述，醫(yī)護一體化精細化護理干預在結直腸癌手術治療患者中的應用，在促進患者負性情緒正性轉化的同時，提高機體的營養(yǎng)水平，避免了術后強烈疼痛刺激給機體帶來的不適感。本研究存在樣本量小、觀察時間較短的不足，今后應采取大樣本、長時間的觀察研究，以探討該方法的可行性，進一步提高結直腸癌手術患者的治療效果。