李文靜

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB)是一種源于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)的胚胎性惡性腫瘤，是5歲以下兒童常見的顱外實(shí)體瘤之一。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，NB的年發(fā)病率為0.3/10萬～5.5/10萬，在兒童腫瘤中占7%～8%，因NB導(dǎo)致死亡的患兒約15%[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來，NB的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，具有惡性程度高、預(yù)后不佳等特點(diǎn)，易造成家庭功能改變[2]。國外學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，NB患兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量較差[3]。NB患兒的治療效果與就診時(shí)間、患兒心理狀態(tài)、配合度等因素相關(guān)[4]。確診入院后，根據(jù)病情為患兒選擇手術(shù)、化療等治療方式，由于兒童生理和心理發(fā)育尚不成熟、表達(dá)能力有限，在治療過程中他們的需求易被忽略，對(duì)身心均可能造成不良影響，不利于疾病康復(fù)。馬斯洛需要層次理論將人類的需求由低到高分為5個(gè)層次，以這一理論為指導(dǎo)開展的護(hù)理干預(yù)能夠較好的滿足患者患病期間不同的身心需求，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。目前，國內(nèi)關(guān)于需要層次理論運(yùn)用于腫瘤患兒的研究報(bào)道還較少。個(gè)性化護(hù)理強(qiáng)調(diào)以患者差異和需求為出發(fā)點(diǎn)，為其提供最優(yōu)的護(hù)理干預(yù)。本研究探討基于馬斯洛需要層次理論的個(gè)性化護(hù)理在NB患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年3月—2020年9月于醫(yī)院接受診治的82例NB患兒為研究對(duì)象，患兒均符合《兒童實(shí)體腫瘤診療指南》[5]中關(guān)于NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果確診。納入條件：預(yù)計(jì)生存期≥9個(gè)月；年齡≥2歲；手術(shù)聯(lián)合化療；智力發(fā)育正常；無嚴(yán)重心理障礙；臨床資料完整。排除條件：合并遺傳代謝性疾??；存在其他先天性疾??；合并創(chuàng)傷性腦損傷或智力缺陷；存在其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，例如呼吸衰竭、心力衰竭等。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組中男24例，女17例；年齡2～7歲，平均4.53±2.32歲；已上學(xué)26例，未上學(xué)15例；INRG分期：L1期12例，L2期15例，M期14例。主要照顧者學(xué)歷：初中及以下12名，高中21名，本科及以上8名。觀察組中男26例，女15例；年齡2～7歲，平均4.71±2.27歲；已上學(xué)28例，未上學(xué)13例；INRG分期：L1期12例，L2期18例，M期11例。主要照顧者學(xué)歷：初中及以下10名，高中20名，本科及以上11名。兩組患兒性別、年齡、上學(xué)情況、INRG分期、主要照顧者學(xué)歷的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施?；純杭覍倬橥庾栽竻⑴c研究。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 為患兒提供常規(guī)護(hù)理，包括出入院指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、營養(yǎng)支持干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康宣教等，具體內(nèi)容如下。

（1）入院指導(dǎo)：在患兒入院后，向患兒與家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、科室規(guī)章制度等，減輕患兒對(duì)醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員的陌生和恐懼感。

（2）用藥護(hù)理：向患兒家屬說明手術(shù)后、化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，護(hù)士注意觀察治療效果，及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥，并協(xié)助醫(yī)師處理。

（3）基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患兒的病情觀察，在進(jìn)行操作前耐心向患兒與家屬說明護(hù)理目的、方法、配合要點(diǎn)等，注意保護(hù)患兒隱私。保持病室環(huán)境干凈、整潔，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)；做好患兒口腔、皮膚的清潔護(hù)理，減少感染的發(fā)生。

（4）心理輔導(dǎo)：采取合理的心理干預(yù)措施分散患兒的注意力，減輕疾病帶來的痛苦；同時(shí)注意家屬的心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其予以患兒更多的關(guān)心與鼓勵(lì)。

（5）出院指導(dǎo)：向患兒與家屬強(qiáng)調(diào)出院后注意事項(xiàng)，囑患兒遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)診，若出現(xiàn)不適及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師或來院診治。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取以馬斯洛需要層次理論為指導(dǎo)的個(gè)性化護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下。

（1）生理需要：入組患兒年齡在2～7歲，部分患兒自行解決大小便的能力較差，受到病情影響，患兒可能出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙的情況，同時(shí)其自尊心較強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)可能不接受臥床排泄，這將導(dǎo)致患兒經(jīng)常憋尿，引起尿潴留。此外，患兒的生活自理能力不能滿足日常需求，不能獨(dú)立穿衣、洗漱、洗澡等，滿足不了基本的生理需求。因此，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患兒大小便情況，通過心理疏導(dǎo)逐漸讓患兒接受臥床排泄的事實(shí)，為其提供周到的隱私保護(hù)措施，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑留置尿管；培養(yǎng)患兒的自理能力，鼓勵(lì)其在臥床狀態(tài)下增加主被動(dòng)活動(dòng)。通過患兒表情、情緒、動(dòng)作等判斷其疼痛程度，護(hù)理人員提高穿刺技術(shù)，減少重復(fù)穿刺次數(shù)，護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，盡可能減輕患兒疼痛。

（2）安全需要：患病后，患兒離開熟悉的生活、學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)業(yè)中斷，且入院后需要接受藥物治療、化療等，同時(shí)承受著原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移癥狀帶給身體的痛苦體驗(yàn)，患兒一般缺乏自我排解能力，引起焦慮、恐懼心理。有調(diào)查研究顯示，患兒住院后夜間易被噩夢(mèng)驚醒，夢(mèng)境多與醫(yī)院相關(guān)。因此，患兒入院后內(nèi)心安全感明顯缺失[6]。在患兒入院后，護(hù)理人員應(yīng)熱情、主動(dòng)向其介紹醫(yī)院和科室的環(huán)境，將病房布置為簡易的主題樂園，例如男童病房可張貼游戲壁紙，女童病房可放置毛絨玩具，布置為粉色；還可通過給患兒講故事、搭積木、放兒歌等減輕其對(duì)周圍環(huán)境的陌生感，增加對(duì)護(hù)理人員的信任，營造和諧的氛圍。采取患兒能夠接受的語言方式或以兒歌、動(dòng)畫的形式進(jìn)行健康宣教；指導(dǎo)家屬給予患兒足夠的家庭支持，睡前適當(dāng)按摩、足浴，保證患兒有充分的休息，增強(qiáng)安全感。

（3）愛與歸屬的需要：由于NB病情恢復(fù)較慢、病程較長，長時(shí)間的治療使患兒產(chǎn)生煩躁、孤僻心理，表現(xiàn)為不配合治療護(hù)理、對(duì)家屬發(fā)脾氣，對(duì)周圍事物的興趣降低，不愿與他人主動(dòng)交流，即便需要幫助也不會(huì)主動(dòng)提出。護(hù)理人員應(yīng)掌握患兒的心理行為特點(diǎn)，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向家屬說明情緒異常的原因，囑其盡量減少家庭給患兒造成的不良情感刺激；此外，兒童能夠敏銳的感受形象可愛、色彩鮮明的動(dòng)畫，科室指派2名有繪畫特長的護(hù)士前往幼兒園參觀學(xué)習(xí)，在病房的墻上張貼護(hù)士親手繪制的卡通畫、懸掛氣球和彩帶，讓患兒明顯感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛。還可以安排年齡相仿且心態(tài)樂觀積極的患兒居于同一病室，為其創(chuàng)造互相交流的機(jī)會(huì)。

（4）尊重的需要：因治療需要，部分患兒需留置尿管，應(yīng)用化療藥后可能出現(xiàn)水腫、脫發(fā)等毒副作用，造成自我形象紊亂，同時(shí)，患兒無法與同伴一起學(xué)習(xí)、玩耍，產(chǎn)生孤僻、自卑心理，在此時(shí)患兒希望得到他人的支持、尊重和重視?？蓢诩覍贋榛純捍骷侔l(fā)、帽子等維護(hù)其外在形象，若病情允許，還可為其營造良好的生活場(chǎng)景，患兒能夠像以往一樣讀書、寫作業(yè)等。還可將治療期間表現(xiàn)較好的患兒設(shè)為室長，其他患兒以他為學(xué)習(xí)的榜樣，更加積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。對(duì)于自尊心強(qiáng)、性格敏感的患兒，醫(yī)護(hù)人員、家屬應(yīng)采取合適的方式為其提供幫助，可稱呼患兒為“小勇士”或“小公主”，在做操作前詢問患兒意見，盡量不觸及患兒的敏感話題，滿足其對(duì)尊重的需要。

（5）自我實(shí)現(xiàn)的需要：已經(jīng)開始上學(xué)的患兒主要表現(xiàn)為希望早日返校上學(xué)、早日生活自理。因此，在康復(fù)階段，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患兒逐漸恢復(fù)既往生活，例如可教其使用輔助器械鍛煉行走能力，鼓勵(lì)其在能力許可范圍內(nèi)進(jìn)行自我護(hù)理，當(dāng)其完成一項(xiàng)任務(wù)后可獎(jiǎng)勵(lì)小紅花、小貼紙等。同時(shí)可在科室設(shè)計(jì)一個(gè)圖書角，供患兒在治療期間閱讀，科室可定期舉行才藝表演，患兒可表演講故事、唱歌、折紙等，讓其意識(shí)到自身價(jià)值，相信情況正在好轉(zhuǎn)，逐步達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)的要求。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床轉(zhuǎn)歸：在患兒出院時(shí)參照實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1版[7]評(píng)價(jià)，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均消失判定為完全緩解(CR)；將目標(biāo)病灶的半徑總和作為參照，治療后所有目標(biāo)病灶半徑的總和縮小30%以上判定為部分緩解(PR)；所有目標(biāo)病灶的半徑總和增大≥20%、總和增加的絕對(duì)值＞5 mm判定為疾病進(jìn)展(PD)；將目標(biāo)病灶的半徑總和最小值作為參照，半徑縮小或增大的程度達(dá)不到PR和PD的標(biāo)準(zhǔn)判定為疾病穩(wěn)定(SD)?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

（2）不良反應(yīng)發(fā)生率：包括患兒住院期間口腔潰瘍、胃腸炎、藥物外滲、呼吸道感染等。

（3）負(fù)性情緒：采取中文譯制版Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)后(干預(yù)2個(gè)月時(shí))兩組患兒的心理狀態(tài)。兩量表均由20個(gè)條目組成，各條目以1～4分4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，各條目得分累計(jì)并轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分形式為各維度最終得分，滿分100分。焦慮程度判定：得分低于50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，高于69分為重度焦慮；抑郁程度判定：低于53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，高于72分為重度抑郁。

（4）生存質(zhì)量：通過兒童生存質(zhì)量癌癥模塊量表(PedsQLTM3.0)中文版[9]評(píng)價(jià)干預(yù)前（入院時(shí)）、干預(yù)后(干預(yù)2個(gè)月時(shí))兩組患兒的生存質(zhì)量。該量表包括兒童自評(píng)和家長報(bào)告兩部分，但是由于PedsQLTM2～4歲只有家長報(bào)告問卷，且由于本次研究的對(duì)象年齡較小，自評(píng)有不同程度的困難或結(jié)果不準(zhǔn)確，因此本次研究僅采取家長報(bào)告量表評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容與相應(yīng)年齡段的兒童自評(píng)量表內(nèi)容相一致，以第三人稱的形式表述。PedsQLTM3.0量表由8維度共26個(gè)條目組成，分別是治療焦慮、擔(dān)心、惡心、疼痛或受傷、操作焦慮、認(rèn)知問題、社交問題、外貌自我評(píng)價(jià)，各條目以5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，一直有、經(jīng)常有、有時(shí)有、幾乎沒有、從來沒有分別賦值量化為4、3、2、1、0分，相應(yīng)條目得分累計(jì)并與條目數(shù)相除為各維度得分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

出院時(shí)，觀察組患兒治療總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后SAS、SDS量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒SAS、SDS量表評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS、SDS量表評(píng)分均有所降低，組間比較觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后SAS、SDS量表評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患兒干預(yù)前后PedsQLTM3.0中家長報(bào)告量表評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組PedsQLTM3.0中家長報(bào)告量表8個(gè)維度評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2個(gè)月后，觀察組8個(gè)維度評(píng)分升高明顯，對(duì)照組有所升高，組間比較觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后PedsQLTM3.0家長報(bào)告量表評(píng)分的比較(分)

3 討論

NB是兒科常見的惡性腫瘤之一，交感神經(jīng)鏈、腎上腺髓質(zhì)為較常見的發(fā)病部位。目前，關(guān)于NB的具體發(fā)病機(jī)理還無明確定論，但有研究指出，NB的發(fā)生與原始多能交感神經(jīng)細(xì)胞的分化存在密切聯(lián)系[10]。NB的發(fā)病部位不同患兒的臨床癥狀也會(huì)有差異，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、軀體疼痛等，研究數(shù)據(jù)表明，NB手術(shù)治療后患兒的生存率在50%左右[11]，而手術(shù)聯(lián)合化療能有效提升治療效果，這已成為近年來臨床選擇的主要治療方案。研究指出，患兒的自主控制能力不佳，治療的配合能力較差，影響預(yù)后，降低患兒生存質(zhì)量[12-13]。如何加強(qiáng)NB患兒的護(hù)理干預(yù)、提升護(hù)理效果已得到越來越多臨床醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式也向“生理-心理-社會(huì)”的新型模式過渡，傳統(tǒng)護(hù)理模式已滿足不了患者與家屬的要求。馬斯洛需要層次理論中，最基本、最優(yōu)先滿足的為生理需要，最高級(jí)的需要為自我實(shí)現(xiàn)，臨床工作中根據(jù)層次順序采取合理的干預(yù)措施，滿足患者需求，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。但由于兒童是一個(gè)特殊群體，在多方面因素影響下，患兒的需求易被忽略，增加身心受損的風(fēng)險(xiǎn)。曾有研究表明，將需要層次理論運(yùn)用于兒科護(hù)理有利于護(hù)士正確評(píng)估患兒需要[14]。需要層次理論已越來越多的運(yùn)用于臨床工作，但目前國內(nèi)關(guān)于這一理論應(yīng)用于NB患兒臨床效果的研究報(bào)道還不多見。

本研究以NB患兒為研究對(duì)象，探討基于馬斯洛需要層次理論的個(gè)性化護(hù)理的效果。研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，觀察組患兒治療總有效率高于對(duì)照組，住院期間胃腸炎、呼吸道感染等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對(duì)照組，這與蘇蕾等[15]的研究結(jié)果一致，表明基于馬斯洛需要層次理論的個(gè)性化護(hù)理有利于改善NB患兒的臨床轉(zhuǎn)歸。分析原因，在病房內(nèi)添置患兒喜歡的物品，病房墻上張貼科室護(hù)士制作的卡通畫，減輕了患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生感和抵觸情緒，提高了患兒治療的依從性，促進(jìn)治療過程順利進(jìn)行，最大程度地發(fā)揮治療效果，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。在患兒較好地配合治療護(hù)理后，護(hù)理人員發(fā)放小獎(jiǎng)勵(lì)，滿足患兒自尊、自我實(shí)現(xiàn)的需要，增強(qiáng)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后，觀察組患兒SAS、SDS量表評(píng)分均低于對(duì)照組，表明基于馬斯洛需要層次理論的個(gè)性化護(hù)理能明顯緩解NB患兒的負(fù)性情緒。分析原因，這一護(hù)理方法全面評(píng)估患兒各方面需求，從低層次需求入手，在解決急需處理的問題后，根據(jù)患兒溝通能力、興趣愛好、心理行為特點(diǎn)等滿足其更高層次的需求，采取患兒能夠接受的交流方式溝通疾病及相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)家屬理解并且給予患兒更多關(guān)愛，滿足患兒愛與歸屬的需求，增加內(nèi)心安全感，減輕焦慮、抑郁情緒。同時(shí)在科室設(shè)置圖書角，供患兒看畫冊(cè)、故事書等，分散注意力，減輕疾病和治療給患兒身心帶來的痛苦，緩解了負(fù)性情緒。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后，觀察組PedsQLTM3.0中家長報(bào)告量表評(píng)分高于對(duì)照組，表明基于馬斯洛需要層次理論指導(dǎo)的個(gè)性化護(hù)理能提升NB患兒的生存質(zhì)量。分析原因，基于需要層次理論的護(hù)理干預(yù)全面評(píng)估患兒各層次的需求，護(hù)理措施涉及患兒生理、心理、社會(huì)、精神多方面，在滿足低層次需要的同時(shí)，同樣重視高層次需要的實(shí)現(xiàn)。在貫穿馬斯洛需要層次理論的過程中，結(jié)合個(gè)性化護(hù)理理念，分析患兒年齡、性格、心理、行為特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。指定病室表現(xiàn)較好的患兒作為室長，為其他患兒樹立榜樣，發(fā)揮互相促進(jìn)的良性作用，整體提高患兒的遵醫(yī)行為，且能夠增加同伴間的交流，滿足患兒的歸屬感，提高了生存質(zhì)量。

綜上所述，為NB患兒提供基于馬斯洛需要層次理論的個(gè)性化護(hù)理，能提高治療有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，緩解負(fù)性情緒，提高生存質(zhì)量。本次研究具有一定的局限性，首先，本研究納入的樣本量僅有82例，不足以做大樣本的驗(yàn)證；其次，本研究時(shí)限較短，需要更長效的觀察來驗(yàn)證結(jié)果的確定性；最后，本研究選擇的樣本場(chǎng)域較小，僅限于我院內(nèi)部，有待于在更多的醫(yī)院獲得驗(yàn)證。