何藝玲 蘭建雄 張麗娜

斷指再植是斷指患者的主要治療手段之一，伴隨著現(xiàn)階段外科手術方式的多樣性，外科手術也趨于顯微化發(fā)展，應用于斷指再植的顯微手術及相關技術也愈發(fā)成熟，患者在接受斷指再植手術后，其手指成活率均顯著提升[1]。但斷指再植后的功能恢復問題則始終是臨床工作中的一大難題。斷指再植的成活情況與患者的配合程度密切相關，因此，完成斷指再植手術僅僅是治療斷指患者的第一步[2]。相關研究表明，以適宜的康復治療手段能夠改善斷指再植患者的手部功能[3]。傳統(tǒng)的臨床護理對干預斷指再植患者，大多依賴于健康宣教的相關內容，患者通常配合度較低，且許多患者在圍術期時出現(xiàn)患側手指麻木、皮膚過敏等表現(xiàn)，因此，再植手指的使用情況不甚理想。鏡像療法作為視覺反饋方式的一種，以鏡面加持引導患者進行想象，可促進患者積極參與康復訓練及后期治療，有助于患者消除患側手指的異常感，促進其患側手指恢復運動功能[4]。德爾菲法是1946年美國蘭德公司所創(chuàng)立的一類函詢法，可參照既定的程序，背靠背征詢專家對于某類情況的意見，由此開展測定活動[5]。本研究采用德爾菲法構建鏡像療法的護理干預措施，觀察對斷指再植患者功能康復、睡眠質量及生活質量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院急診科2019年9月—2021年9月收治的斷指再植患者100例為研究對象，納入條件：患者均確診為斷指，且均接受斷指再植治療；斷指至入院再植治療時間不超過24 h；意識、精神狀態(tài)正常；能夠完成試驗，能配合、依從護理措施；知情同意本研究。排除條件：年齡2周歲以下或60周歲以上；并發(fā)嚴重并發(fā)癥或合并嚴重心腦血管慢性?。恢型就顺?。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男28例，女22例；年齡32.25±0.68歲；斷指部位：拇指4例，示指11例，中指12例，無名指13例，小拇指10例；斷面面積0.85±0.12 cm2；斷指重量19.47±2.54 g；斷指后至再植時間10.23±3.10 h。觀察組中男27例，女23例；年齡33.31±0.59歲；斷指部位：拇指3例，示指12例，中指12例，無名指12例，小拇指11例；斷面面積0.86±0.10 cm2；斷指重量19.30±2.69 g；斷指后至再植時間10.35±3.11 h。兩組患者性別、年齡、斷指部位、斷面面積、斷指重量、斷指后至再植時間的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護理：①患者入院時應由護理人員為其妥善保管斷指，同時為患者進行應急處理，盡快安排患者的斷指再植手術；②術中密切觀察患者的機體情況，并監(jiān)測其生命體征；③圍手術期常規(guī)宣教、常規(guī)心理干預，緩解患者明顯的焦慮、抑郁情緒，給予心理支持和正向的心理引導，消除患者的恐懼感、不確定感；④術后常規(guī)膳食干預；⑤術后指導患者進行手部的輕微主動訓練，然后結合患者病情指導其進行大幅度訓練；選擇適宜的初始角度進行屈指、伸指訓練，直至患者患指無痛感。

1.2.2 觀察組 患者在此基礎上實施基于德爾菲法鏡像療法的護理干預，具體方法如下。

（1）成立德爾菲法鏡像療法康復干預團隊：由研究發(fā)起團隊負責人及護士長牽頭完成團隊建設，團隊內包括1名外科專職醫(yī)師、3名科室內專科護士、1名康復治療師。團隊由護士長領導，擔任總負責人，首先明確各類成員的基礎職責及分工：護士長負責統(tǒng)籌，聯(lián)合研究發(fā)起人對整個小組成員進行3～5次集中培訓，培訓內容包括：研究基本情況、研究實施的過程構建、護理方案的確立；1名外科專職醫(yī)師擔當疾病?？魄闆r顧問，負責對研究對象的基本病情、治療情況進行統(tǒng)籌、把控；3名?？谱o士為護理方案的執(zhí)行者、實施者，承擔研究基礎數(shù)據(jù)的收集工作?？祻椭委煄熃Y合患者的手部恢復情況為其制訂康復干預方案。團隊所有成員均接受德爾菲法鏡像療法的相關培訓，并在培訓后進行統(tǒng)一考核，考核合格者方可納入團隊。

（2）擬定評價指標體系：以文獻法確定本次研究的相關指標體系，即由研究團隊經(jīng)文獻查詢，結合現(xiàn)階段斷指再植手術的操作方法、治療效果及患者實際斷指情況，為其制訂德爾菲法鏡像療法康復干預方案，該方案中包含32項一級、二級及三級指標。

（3）德菲爾專家咨詢：①確定咨詢專家。以德菲爾專家咨詢法之中的基礎規(guī)定作為參照，同時結合本次研究對象的?？菩再|，本著科學、嚴謹、權威對口三項原則，基本確定本次研究咨詢專家的入選標準，即具有10年以上外科臨床工作經(jīng)驗，具備研究生及以上學歷、碩士及以上學位，具備副主任護師及以上職稱，熟悉外科中斷指手術的相關工作，臨床經(jīng)驗豐富，思維敏捷、判斷能力強。②咨詢問卷編寫。以鏡像療法康復護理方案為基礎，由研究團隊對咨詢問卷進行設計，需包含如下內容：問卷說明（簡介本次研究的背景、目的、填表說明及其他相關要求）、專家調查情況（專家年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、領域、專家對內容的判斷依據(jù)及熟悉程度）、問卷主體（相關條目均以Likert5級評分法進行賦分，即分為很重要、重要、一般重要、不太重要及不重要。③編寫專家咨詢問卷。將鏡像療法作為護理的基礎理論，研究團隊在此基礎上設計專家咨詢問卷，其中包括本次研究的背景、目的、表格填寫說明及其他相關要求，即問卷的基本說明；專家年齡、學歷、職稱、職務、基本工作情況、工作成就、年限、領域、判斷患者的依據(jù)及熟悉程度，即專家的相關信息；評價條目、賦分方式、專家意見等，即為問卷的主體內容；問卷后應注明“條目修改”及“修改意見”板塊。④專家咨詢過程：以紙質形式印刷并發(fā)放專家問卷，以電子郵件形式保留原始問卷的數(shù)據(jù)，督促專家按時填寫，由負責人及時回收處理。咨詢獲得的基礎信息由咨詢負責團隊進行初步整理后提交研究團隊會議進行討論論證，并優(yōu)化成形之后二次提交專家組咨詢，具體流程同首次咨詢，最終待兩輪專家咨詢意見趨于一致，在基本框架內達成共識的情況下方可結束咨詢。

（4）護理方案確立：由臨床醫(yī)師、康復治療師、護士、患者共同參與制訂護理方案。①患肢功能評估。在患者術后7 d內每日對其進行1次手功能評估；術后7 d后則每間隔3 d進行1次手功能評估。②康復護理方案。為患者保持相對安靜、整潔的病房環(huán)境；在病房內設置一長60 cm、寬45cm的平面鏡，置于患者的矢狀面；由接受過專業(yè)訓練的康復護理人員組織患者進行一對一訓練，在訓練前指導患者進行左右判斷，引導其觀察健側手活動時該鏡子內的成像，并由此想象自己患側手的運動情況；每次20 min，每天2次，每周有6 d進行訓練，共計訓練12周。③康復程序。在術后當天以軟毛刷對患者的健側手進行輕揉撫刷，為患者初步建立視覺與觸覺反饋體系；在術后28 d時，結合患者的恢復情況，指導患者逐步進行觸摸練習，在每次完成練習后指導患者對比自身健側手指與患側再植手指的區(qū)別，即同時觸摸不同質地、形狀物體時的感覺；在術后2個月時指導患者開始技能練習，即將視覺控制在平面鏡內，完成5個不同的動作，然后重復完成1次；以上訓練每次均持續(xù)15～20 min，每天2次。④預期目標。患者能夠了解并掌握鏡像療法訓練的原理、目的及相關訓練方式，逐步提升患者對斷指的感觸功能，完成每天的護理記錄。

1.3 觀察指標

（1）功能康復情況：應用手指總屈伸度（TAM）[6]對患者的斷指功能康復情況進行評價，其中TAM=總屈伸度-總伸直受限程度，若TAM＞正常屈伸度的75%，則記為優(yōu)；若TAM為正常屈伸度的51%～75%，則記為良；若TAM為正常屈伸度的25%～50%，則記為可；若TAM＜正常屈伸度的25%，則記為差。比較兩組患者干預后TAM優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總觀察例數(shù)×100%。

（2）睡眠質量：患者的睡眠情況采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）[7]量表進行綜合評定，由?？谱o士協(xié)助患者或者家屬進行，護理措施實施前1d及實施完成后當日各評定1次。PSQI量表分為主觀睡眠治療、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個維度共18個條目。每個維度的總分為3分，量表總分為0～21分。分數(shù)越高，表明患者睡眠質量越差。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.845，信效度較好。

（3）生活質量：患者的生活質量采用SF-36健康調查簡表[8]進行綜合評定。由?？谱o士協(xié)助患者或者家屬進行評定，SF-36量表分為生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能、軀體疼痛感及總體健康8個維度，每個維度的滿分均為100分，各個維度的量表得分越高，表明患者生活質量越好。該量表Cronbach’s α,系數(shù)為0.849，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者TAM優(yōu)良率比較

護理干預后，觀察組患者的TAM優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者TAM優(yōu)良率比較

2.2 兩組患者護理干預前后PSQI量表評分比較

護理干預前，兩組患者的PSQI量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者的PSQI量表評分均降低，但觀察組患者的PSQI量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理干預前后PSQI量表評分比較（分）

2.3 兩組患者護理干預后SF-36量表各維度評分比較

護理干預后，觀察組患者的SF-36量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理干預后SF-36量表各維度評分比較（分）

3 討論

斷指再植手術作為斷指患者的最佳治療方式，雖能夠有效縫合患者的手指，但因斷指神經(jīng)功能受損致使其再生速度緩慢，因此患者的手指感覺功能恢復也較為緩慢，由此影響其正常的生活[9-10]。而斷指再植手術的根本目的是為患者恢復其手功能，傳統(tǒng)的臨床護理也多重視斷指患者的手指運動功能恢復，因過分依賴患者出院后自行訓練，致使整體恢復效果不佳。且患者及其家屬對功能康復等相關知識了解不足、重視程度不夠，致使患者的功能訓練常常停頓，因此影響其功能恢復。德爾菲法作為常用的反饋匿名函詢法之一，在對所需預測的問題進行專家意見征詢后，同步進行整理、歸納及統(tǒng)計，然后反饋給專家，并再次征詢其意見，重復以上步驟，直至得到一致性較高的意見[11]。而基于德爾菲法鏡像療法的護理干預模式則能夠率先對患者的手功能情況進行評估，進而設計并完善康復護理方案，參照臨床評價等信息為其制訂康復護理方案[12]，且方案的設計綜合考慮環(huán)境要求、輔助用具、醫(yī)護人員、干預頻率、康復程序等，結合患者的個體情況為其確定康復預期目標，其操作性及實用性良好。

3.1 基于德爾菲法鏡像療法的護理干預對斷指再植患者功能康復的影響

本研究結果顯示，護理干預后，觀察組患者的TAM優(yōu)良率高于對照組，由此說明基于德爾菲法鏡像療法的護理干預能夠有效促進斷指再植患者手部功能康復。提示在該護理模式的干預下，結合專家咨詢結果，患者對于左右判斷能力的訓練強度及效果有所提升，且上肢鏡像法的應用能夠有效引導患者進行想象，結合對患者的手功能評定結果，康復治療師進行針對性治療，其余成員能夠明確各自職責，促進患者及其家屬了解康復護理的相關內容及方式，最大程度上改善患者的手部功能障礙情況，故觀察組患者表現(xiàn)出更為良好的功能康復情況。

3.2 基于德爾菲法鏡像療法的護理干預對斷指再植患者睡眠質量的影響

本研究結果顯示，護理干預前，兩組患者的PSQI量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預后，兩組患者的PSQI量表評分均有所降低，但觀察組患者的PSQI量表評分低于對照組，說明基于德爾菲法鏡像療法的護理干預能夠有效改善斷指再植患者的睡眠質量。提示在該護理模式的干預下，護理人員能夠嚴格執(zhí)行護理計劃及安排，患者的心理狀態(tài)及健康教育需求得以滿足；鏡像療法能夠有效提升患者對于自身手部傷的認知，護理人員參與患者的心理輔導，引導其進行康復訓練，其手部疼痛感得以緩解，能夠更為安靜地入睡，這與韓芳等[13]研究結果相類似，故觀察組患者表現(xiàn)出更為良好的睡眠質量。

3.3 基于德爾菲法鏡像療法的護理干預對斷指再植患者生活質量的影響

本研究結果顯示，護理干預后，觀察組患者的SF-36量表評分高于對照組，說明基于德爾菲法鏡像療法的護理干預能夠有效改善斷指再植患者的生活質量。提示在該護理模式的干預下，護理人員在術前對患者進行預告，克服患者對于自身斷指情況及手術治療的恐懼，在術后嚴格控制患者的行為，促進患者養(yǎng)成良好的生活習慣，使患者能夠正視自身斷指情況，促進患者配合治療及護理，改變其自身不良的應對方式，與陳云等[14]研究方式及結果相類似。

4 小結

綜上所述，將基于德爾菲法鏡像療法的護理干預應用于斷指再植患者，能夠有效促進患者的斷指功能康復，提升其睡眠質量，改善其生活質量。本文存在以下局限性有待補足：本研究所選擇的病例數(shù)為100例，雖然可以滿足統(tǒng)計學分析所需要的樣本量，但在今后研究中仍有待進一步擴大樣本量，來驗證本研究結果。其次是存在沾染問題，本研究中發(fā)現(xiàn)，對照組個別患者在得知觀察組方法后存在轉組、自行學習的沾染性問題，雖然本研究僅存在個案沾染不影響研究結果，但后續(xù)研究可在研究開始前設定程序中就設計好對照試驗的場景，避免沾染。