唐旭麗 黃玉嫻 雷貽祿 黎瑩 石冬梅 陳娟

腦卒中屬于一類常見腦血管疾病，對(duì)中老年群體的健康、生命存在極大危害，有研究顯示70%～80%的腦卒中患者經(jīng)急性期治療后可出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙[1-2]，表現(xiàn)為多夢(mèng)、入睡障礙、易醒、睡眠淺，同時(shí)合并抑郁、焦慮與緊張等不良情緒，對(duì)患者生活質(zhì)量（QOL）產(chǎn)生極大影響，導(dǎo)致患者與其家屬要面對(duì)“適應(yīng)”與“照顧”難題[3]。Omaha系統(tǒng)理論的構(gòu)成含問題分類、干預(yù)與效果評(píng)價(jià)這3大系統(tǒng)，被臨床用在實(shí)踐方案完善、結(jié)構(gòu)記錄與數(shù)據(jù)處理方面[4],由此使護(hù)理問題得到有效解決。本研究對(duì)腦卒中合并睡眠障礙及負(fù)性情緒患者，實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理，觀察對(duì)腦卒中患者的睡眠質(zhì)量、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年7月—2021年6月在我院治療的80例腦卒中合并睡眠障礙及負(fù)性情緒患者作為研究對(duì)象。納入條件：結(jié)合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，首發(fā)患者；有CT或MRI的影像學(xué)診斷依據(jù)；意識(shí)清晰，全身狀況穩(wěn)定，無聽力障礙和智力障礙，能自我表達(dá)；PQSI總分≥7分及以上；HADS評(píng)分總分≥8分；患者與家屬對(duì)“知情同意書”內(nèi)容知曉，且自愿簽訂。在組間基本特征匹配的基礎(chǔ)上，分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男28例，女12例；年齡61～83歲，平均66.565.28歲；28人為腦梗死（MI），12例為腦出血（CH）；小學(xué)文化6例，初中7例，高中與中專17例，大專及以上10例。觀察組男30例，女10例；年齡63～85歲，平均64.364.67歲；腦梗死25例，腦出血15例；小學(xué)文化6例，初中7例，高中及中專14例，大專及以上11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式。在出院時(shí)做好患者的健康宣教，向其及家屬講解腦卒中居家康復(fù)鍛煉計(jì)劃及注意事項(xiàng)；在患者出院1個(gè)月、3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪，內(nèi)容包括患者近期康復(fù)鍛煉情況，口服藥執(zhí)行情況等，針對(duì)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化健康教育。

1.2.2 觀察組 采取基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式。首先成立腦卒中延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員包括護(hù)士長1 名、主治醫(yī)師1名，主管護(hù)師 2名、護(hù)師2名，護(hù)士2名；團(tuán)隊(duì)每位成員皆參與Omaha系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)，熟知Omaha系統(tǒng)內(nèi)涵與應(yīng)用技術(shù)，確立基于Omaha系統(tǒng)的腦卒中后SD的干預(yù)措施，具體內(nèi)容包括：

（1）明確問題分類：基于Omaha系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)，收集患者平時(shí)生活中發(fā)生的影響腦卒中SD與不良情緒的問題，同時(shí)加以有效梳理、分類與評(píng)價(jià)，明確Omaha系統(tǒng)中，健康相關(guān)行為、環(huán)境、生理與社會(huì)這4個(gè)領(lǐng)域中與患者睡眠質(zhì)量、抑郁焦慮表現(xiàn)相關(guān)的常見問題，將各問題的分?jǐn)?shù)由低至高排列，評(píng)價(jià)首要解決的11個(gè)問題，從而提供相應(yīng)的個(gè)性化的干預(yù)方式。

（2）建立干預(yù)系統(tǒng)：①教育、指導(dǎo)和咨詢。建立患者延續(xù)性護(hù)理檔案；建立出院患者微信群，以文字、圖片、視頻等形式或定期通過醫(yī)院的微信公眾號(hào)向患者推送有關(guān)腦卒中康復(fù)鍛煉的方法及重要性，藥物及非藥物治療睡眠障礙及情緒管理負(fù)性情緒等相關(guān)知識(shí)；每周一至周五下午,由延續(xù)性小組成員線上了解患者身體康復(fù)、睡眠障礙及負(fù)性情緒改善情況，并給予個(gè)性化的健康指導(dǎo)[5]。②個(gè)案管理。從生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、健康相關(guān)行為、社會(huì)心理領(lǐng)域評(píng)估腦卒中睡眠障礙及負(fù)性情緒患者的需求，與患者一起制定針對(duì)性的居家休息/睡眠/飲食/自理方案，解決腦卒中患者睡眠障礙及負(fù)性情緒問題，密切關(guān)注患者的需求，給予個(gè)性化、針對(duì)性的疏導(dǎo)，并進(jìn)行持續(xù)追蹤。引導(dǎo)患者主動(dòng)表達(dá)自我情感，宣泄壓力，教會(huì)其緩解緊張焦慮情緒的方法。同時(shí)鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)，鼓勵(lì)家屬陪伴，加強(qiáng)家屬的心理疏導(dǎo)，解除其焦慮和悲觀情緒，增加親友之間的交流，給予患者精神支持。指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣和行為，保持規(guī)律的睡眠和覺醒時(shí)間，糾正不良的睡眠習(xí)慣，指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練，如睡前可用溫水泡腳、按摩涌泉、百會(huì)、勞宮等穴位，進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，使全身心得到放松。經(jīng)由情感支持、康復(fù)鍛煉、意識(shí)轉(zhuǎn)移、心理暗示等手段，有效處理患者存在的SD與抑郁焦慮等不良情緒問題。③評(píng)估與監(jiān)測。評(píng)估腦卒中患者的康復(fù)鍛煉情況、危險(xiǎn)要素、健康指征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦卒中患者睡眠障礙及負(fù)性情緒的改善程度，評(píng)估原有護(hù)理問題是否得到解決及是否有新問題出現(xiàn)，并對(duì)其睡眠障礙及負(fù)性情緒及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，給患者提供更好的睡眠質(zhì)量和心理狀態(tài)指導(dǎo)。

（3）結(jié)局效果評(píng)價(jià)：由3分方面構(gòu)成：認(rèn)知（K）、行為(B)、狀況(S)。由這3個(gè)方面入手，分別在出院時(shí)、3個(gè)月時(shí)借助Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)各項(xiàng)問題進(jìn)行評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估，此量表的構(gòu)成含19個(gè)自評(píng)條目與5個(gè)他評(píng)條目，不參與計(jì)分的為第19個(gè)自評(píng)條目，以及所有他評(píng)條目，18個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成7個(gè)成份，各成份根據(jù)0～3等級(jí)計(jì)分，各成份累積總分即PSQI總分，分值為0分～21分，得分愈高，說明睡眠質(zhì)量愈差[7]。

（2）負(fù)性情緒：采用HADS（焦慮抑郁量表）評(píng)估，此量表含2個(gè)亞量表，分別為HADS-A（焦慮）、HADS-D（抑郁），所含題目合計(jì)14個(gè)，用于測量焦慮、抑郁水平的各為7個(gè)。若HADS總評(píng)分為8分及以上，屬于可疑焦慮抑郁，若HADS-A評(píng)分為8分及以上，說明焦慮陽性，若HADS-D評(píng)分為8 分及以上，說明抑郁陽性[8]。

（3）生活質(zhì)量：采用SS-QOL（腦卒中專用生活質(zhì)量量表）評(píng)估，此量表的構(gòu)成為12個(gè)維度（含個(gè)性、情緒與家庭角色等）以及49個(gè)條目。其選擇Likert5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分49～245分，評(píng)分愈高，說明患者QOL愈高。我國研究人員經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，此量表具備非常高的效度與信度表現(xiàn)，對(duì)腦卒中患者的QOL具評(píng)定價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所用統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 20.0。計(jì)量數(shù)值采用“均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較實(shí)施兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間率比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分對(duì)比

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者PSQI總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者PSQI總分均明顯降低，并且觀察組患者PSQI總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較

2.2 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者焦慮、抑郁得分均明顯降低，并且觀察組患者焦慮、抑郁得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SC-SQ評(píng)分比較

2.3 兩組干預(yù)前后SS-QOL評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SS-QOL生活質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SS-QOL生活質(zhì)量得分均明顯升高，并且觀察組患者SS-QOL生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SS-QOL生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

奧馬哈系統(tǒng)是由美國護(hù)理協(xié)會(huì)建立的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，其系通包括全面評(píng)估、有效干預(yù)及進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)局評(píng)價(jià)的護(hù)理程序?，F(xiàn)今Omaha系統(tǒng)通常被用在優(yōu)化護(hù)理模式方面，涉及住院護(hù)理、社區(qū)護(hù)理以及延續(xù)護(hù)理等，是加強(qiáng)慢性疾病延續(xù)性護(hù)理和自我管理的一種綜合的、全面的疾病管理模式，在糖尿?。―M）、高血壓（HBP）以及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性疾病中慢慢開始推行[9]，但其在腦卒中患者睡眠障礙及負(fù)性情緒改善情況方面仍比較少。

本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)腦卒中睡眠障礙患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，4個(gè)領(lǐng)域中的精神健康、角色改變、循環(huán)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、說話-語言、消化-水合、休息-睡眠、藥物治療、飲食營養(yǎng)、自我照顧等11個(gè)護(hù)理問題最需要解決，其中休息和睡眠、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能和自我照顧是最首要解決的。運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)腦卒中患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行共性護(hù)理問題的分類和量化，以問題為中心的觀點(diǎn)，明確提出引起腦卒中睡眠障礙和負(fù)性情緒的護(hù)理問題，延續(xù)性小組成員結(jié)合患者自身情況為患者定制差異化、個(gè)性化的睡眠衛(wèi)生計(jì)劃、肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、自我管理計(jì)劃，指導(dǎo)患者相關(guān)飲食、藥物及康復(fù)鍛煉知識(shí)，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)增加康復(fù)強(qiáng)度，不斷提高自我照顧及身體活動(dòng)能力，及時(shí)解決存在的問題，積極干預(yù)因腦卒中引發(fā)的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高延續(xù)性護(hù)理成效，最終使患者達(dá)到較滿意的睡眠質(zhì)量。

腦卒中引起的肢體偏癱、語言障礙、吞咽障礙等癥狀使得患者擔(dān)心疾病的康復(fù)預(yù)后、生活質(zhì)量下降，缺乏自我認(rèn)同感，這些都容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，升高睡眠喚醒水平，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠障礙[10-11]。反之，睡眠障礙也會(huì)導(dǎo)致或加重負(fù)性情緒，兩者之間形成惡性循環(huán)。因此，調(diào)整規(guī)律的睡眠周期、減少影響睡眠質(zhì)量的因素、加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo),是促進(jìn)患者康復(fù)預(yù)后，改善患者睡眠障礙及負(fù)性情緒的重要舉措。本研究觀察組患者睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評(píng)分及焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，由此說明基于奧馬哈系統(tǒng)建立的延續(xù)護(hù)理模式的干預(yù)能有效改善腦卒中患者的睡眠障礙及負(fù)性情緒。

腦卒中是一種身心疾病，腦卒中后出現(xiàn)不同程度的偏癱、認(rèn)知功能、言語功能、睡眠和情緒障礙，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及生理需求的高標(biāo)準(zhǔn)，提高患者生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)臨床用藥療效、康復(fù)療效的客觀依據(jù)，是患者康復(fù)預(yù)后和醫(yī)學(xué)進(jìn)步研究的最終目標(biāo)。在對(duì)腦卒中患者QOL進(jìn)行評(píng)估方面，SS-QOL評(píng)分系統(tǒng)最具有效性、靈敏性與可行性。本研究觀察者患者SS-QOL生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此表明腦卒中患者的生活質(zhì)量得到了有效的改善。

總之，基于Omaha系統(tǒng)制定的延續(xù)護(hù)理模式對(duì)改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量有著積極作用，可使患者抑郁焦慮等不良心理有所減輕，其效果較常規(guī)延續(xù)護(hù)理模式具優(yōu)勢(shì)，在臨床領(lǐng)域具備推行價(jià)值。本研究存在樣本量少等不足，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探究其效果。