欒運(yùn)慧 彭文君 鄭秋怡

腹膜透析由于具備可居家治療、操作方便并能有效保護(hù)殘腎等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療各種原因引起的終末期腎病常用的替代治療手段之一[1]。然而大部分腹膜透析患者自護(hù)能力較差，導(dǎo)致患者治療期間容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，而且影響腹膜透析效果[2]。因此強(qiáng)化腹膜透析患者自護(hù)能力，降低腹膜透析期間并發(fā)癥，有助于提高患者腹膜透析治療效果，改善其生活質(zhì)量。腹膜透析專科護(hù)士具備專業(yè)理論知識(shí)和護(hù)理技能，能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在腹膜透析患者治療期間尤其是在患者居家透析期間對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高患者腹膜透析管理能力，有助于降低患者腹膜透析并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3-4]。為此，本研究制訂并實(shí)施了腹膜透析?？谱o(hù)士家庭隨訪方案，并獲得了一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1月—2021年12月選取腹膜透析患者96例為研究對(duì)象。納入條件：年齡≥18歲；腹膜透析時(shí)間＞3個(gè)月；首次接受腹膜透析治療；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并愿意積極配合。排除條件：合并心、肝、腎等重要臟器功能異常；合并聽力障礙、認(rèn)知障礙及心理障礙；同時(shí)行血液透析者。根據(jù)患者入組時(shí)間將患者分為對(duì)照組（2020年1—12月）及觀察組（2021年1—12月），各48例。觀察組中男26例，女22例；年齡20～72歲，平均45.22±3.48歲；病程3～48個(gè)月，平均16.23±4.26月；文化程度：初中或以下16例，高中/中專20例，大?；蛞陨?2例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎11例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病20例，其他4例。對(duì)照組中男24例，女24例；年齡20～73歲，平均45.10±3.59歲；病程3～50個(gè)月，平均16.78±4.98月；文化程度：初中或以下18例，高中/中專18例，大?；蛞陨?2例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎12例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病18例，其他4例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案

對(duì)照組治療期間行常規(guī)健康指導(dǎo)，透析治療期間由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放《腹膜透析健康宣教指南》，指南內(nèi)容包括飲食管理、日常生活管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉管理、透析管維護(hù)、正確的換液方式、居家注意事項(xiàng)等。責(zé)任護(hù)士采用口頭宣教的方式向患者講解指南相關(guān)內(nèi)容，宣教結(jié)束后為患者答疑解惑。觀察組治療期間應(yīng)用以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案，具體措施如下：

1.2.1 組建腹膜透析管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員共10名，包括透析中心護(hù)士長(zhǎng)1名、透析中心主管護(hù)士3名、信息聯(lián)絡(luò)員2名（由2名本科實(shí)習(xí)生擔(dān)任）。團(tuán)隊(duì)組員負(fù)責(zé)確定腹膜透析并發(fā)癥管理目標(biāo)、制定自我管理計(jì)劃、分析腹膜透析自我管理存在的問(wèn)題、對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行訪談、基于本院實(shí)際情況制定規(guī)劃性策略、推進(jìn)措施實(shí)施、追蹤結(jié)果并形成長(zhǎng)效機(jī)制。

1.2.2 制訂管理目標(biāo) 以患者為中心形成自我管理聯(lián)合模式，優(yōu)化護(hù)理流程，提升護(hù)理質(zhì)量，形成專科護(hù)理資源共享機(jī)制，提高患者疾病認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理能力，逐步形成全方位、高質(zhì)量的自我護(hù)理管理體系。

1.2.3 確定監(jiān)控指標(biāo) 每月組織腹膜透析患者開展現(xiàn)場(chǎng)訪談活動(dòng)，了解患者的實(shí)際情況和需求。質(zhì)控小組回顧臨床病例和文獻(xiàn)資料，分析腹膜透析護(hù)理管理的薄弱環(huán)節(jié)與常規(guī)問(wèn)題，通過(guò)歸納和總結(jié)，確定腹膜透析管理中應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)督和需改進(jìn)的問(wèn)題。①人員問(wèn)題：腹膜透析并發(fā)癥評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)篩查和制定自我管理措施等專業(yè)服務(wù)的人員少或不具備相關(guān)能力。②設(shè)備問(wèn)題：缺乏腹膜透析前期風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、教育工具等，未對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化檔案管理。③方法問(wèn)題：常規(guī)腹膜透析管理方案不具備系統(tǒng)性與連續(xù)性。④信息問(wèn)題：缺少專業(yè)的腹膜透析健康教育處方，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員和患者之間出現(xiàn)了信息不對(duì)稱。⑤制度問(wèn)題：未形成標(biāo)準(zhǔn)化的腹膜透析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)流程。

1.2.4 修訂管理制度與標(biāo)準(zhǔn) 以“全國(guó)健康管理示范基地”中的內(nèi)容為基礎(chǔ)，出臺(tái)“腹膜透析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)制度”、規(guī)范“腹膜透析風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估干預(yù)流程”及制訂“?？谱o(hù)士崗位說(shuō)明書”。崗位說(shuō)明書需要清晰的規(guī)范?？谱o(hù)士的職能、職責(zé)、績(jī)效考核等內(nèi)容，并經(jīng)過(guò)質(zhì)控小組審核后運(yùn)行。?？谱o(hù)士需要及時(shí)總結(jié)運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，提出反饋，形成計(jì)劃-實(shí)施-控制-改進(jìn)-標(biāo)準(zhǔn)化的流程，發(fā)揮質(zhì)量管控的作用。質(zhì)控小組需要每月至少2次檢查新制度流程的實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并將問(wèn)題反饋給相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人，進(jìn)行督促和改進(jìn)。每月組織1次例會(huì)，詳細(xì)討論制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位的原因和改進(jìn)措施，確保新制度新標(biāo)準(zhǔn)有效落地。質(zhì)控小組嚴(yán)格把控健康管理中心的管理情況，每個(gè)季度進(jìn)行1次專項(xiàng)檢查，具體內(nèi)容為：監(jiān)督個(gè)性化自護(hù)能力方案的制訂、監(jiān)督患者自護(hù)能力落實(shí)情況、抽查?？谱o(hù)士制定腹膜透析健康教育方案的情況等。檢查后，由信息聯(lián)絡(luò)員將具體內(nèi)容和檢查結(jié)果在科室宣傳欄中公布，要求出現(xiàn)問(wèn)題的部門和責(zé)任人限期1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行整改。持續(xù)進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保問(wèn)題確實(shí)得到改善。

1.2.5 加強(qiáng)?？品?wù)培訓(xùn) 質(zhì)控小組成員和專科護(hù)士定期進(jìn)行?？品?wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)開展前需行問(wèn)卷調(diào)查，了解培訓(xùn)對(duì)象對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握水平。培訓(xùn)目標(biāo)為護(hù)士需全面掌握誘發(fā)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，能夠?qū)颊哌M(jìn)行安全篩查，為患者提供科學(xué)性干預(yù)。培訓(xùn)具體內(nèi)容包括：?jiǎn)柧碚{(diào)查能力、腹膜透析并發(fā)癥評(píng)估能力、制訂干預(yù)方案能力、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查、健康檔案管理、提供腹膜透析自護(hù)技能咨詢服務(wù)、跟蹤隨訪患者等。培訓(xùn)結(jié)束后安排成員參與考核，結(jié)果合格后方能獲得血液透析管理資質(zhì)。?？谱o(hù)士牽頭，結(jié)合腹膜透析患者的實(shí)際情況和需求，制訂專業(yè)化護(hù)理教育方案，包括視頻內(nèi)容、個(gè)性化飲食方案、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案、腹膜透析導(dǎo)管維護(hù)等。在本院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中開拓腹膜透析自護(hù)技能教育模塊，為患者提供線上服務(wù)。組織腹膜透析患者參與多樣化的腹膜透析健康知識(shí)專題講座，不斷完善患者的認(rèn)知，強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)和能力。開設(shè)開展“送健康，專家行”等公益活動(dòng)，免費(fèi)為腹膜透析患者提供生活方式指導(dǎo)等服務(wù)，控制患者病情，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.6 開展由專科護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理管理

（1）為患者制訂個(gè)性化護(hù)理方案。專科護(hù)士需要采集患者信息，應(yīng)用自護(hù)能力量表調(diào)查患者情況，問(wèn)卷內(nèi)容包括：患者基本信息、家族史、病史、用藥史、生育史、飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況、生活習(xí)慣、睡眠狀況、情緒、環(huán)境、癥狀等，結(jié)合問(wèn)卷結(jié)果評(píng)估患者的存在的問(wèn)題，為患者制訂個(gè)體化自護(hù)方案。

（2）開展腹膜透析并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估。在患者置管48 h內(nèi)，?？谱o(hù)士需要篩查患者的腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)用簡(jiǎn)便風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分＜25分，低危風(fēng)險(xiǎn)人群，評(píng)分≥25分為高危人群。對(duì)于低危人群，需要每周評(píng)估1次，確定患者處于健康狀態(tài)。對(duì)于高危人群，需要每天對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）進(jìn)行分層次的個(gè)案管理。?？谱o(hù)士根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)、文化水平、認(rèn)知能力等因素調(diào)整個(gè)案管理的方法和方式，如采取電話、短信、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪，通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、一對(duì)一講解、發(fā)放健康知識(shí)咨詢和視頻等形式進(jìn)行健康教育，形成線上線下相互配合的干預(yù)策略。分層次管理的具體方法：①低危風(fēng)險(xiǎn)人群管理。由?？谱o(hù)士在每天下午16:00─17:00推送腹膜透析導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的視頻，內(nèi)容圍繞腹膜透析常見的并發(fā)癥、腹膜透析期間飲食指導(dǎo)、科學(xué)運(yùn)動(dòng)方法、自我監(jiān)測(cè)方法。與患者通過(guò)微信保持聯(lián)系，患者可以上傳居家期間導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)視頻，?？谱o(hù)士查看視頻找到患者導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中存在的問(wèn)題并加以糾正。對(duì)于患者提出的問(wèn)題及時(shí)答疑，滿足患者的健康需求，不斷完善患者認(rèn)知。②對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)人群，需要在上述管理方法的基礎(chǔ)上，將患者的資料納入到腹膜透析管理平臺(tái)系統(tǒng)之中，為患者建立健康管理檔案，制定個(gè)體化目標(biāo)和措施。

（4）閉環(huán)式跟蹤隨訪。為腹膜透析患者制定周管理、月干預(yù)、季檢查管理模式。周管理：專科護(hù)士每周都通過(guò)微信、短信等形式為患者推送導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)，如果患者的反饋不積極，需要與患者進(jìn)行電話溝通，詢問(wèn)患者本周在導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)、飲食管理及日常生活管理等方面情況。月干預(yù)：以電話、專家咨詢的形式提供治療性干預(yù)，評(píng)估患者的導(dǎo)管維護(hù)情況及遵醫(yī)行為；季檢查：患者每個(gè)季度都需要到門診復(fù)查1次，了解患者導(dǎo)管維護(hù)情況。?？谱o(hù)士將患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄到健康檔案中，告知患者下次門診時(shí)間，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管日常維護(hù)注意事項(xiàng)。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，6個(gè)月后評(píng)估患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括健康知識(shí)、自我概念、自我護(hù)理技能、健康責(zé)任感等4個(gè)維度，共43個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4級(jí)賦分，將所有條目評(píng)分相加為總評(píng)分（0～172分）。量表Cronbach’s α系數(shù)0.811～0.871，信度系數(shù)為0.805～0.856，提示量表信效度理想。

（2）生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量普適量表[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括軀體癥狀、功能狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況共4個(gè)維度，合計(jì)27條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分，將所有條目相加獲得粗分（27～135分），將所有粗分轉(zhuǎn)分為百分制標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’s α系 數(shù)0.825～0.869，信 度 系 數(shù) 為0.811～0.899，提示量表信效度理想。

（3）并發(fā)癥：包括腹膜感染、引流不暢、腹疝、膈疝等。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由腹膜透析管理小組在患者入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束時(shí)以電子郵件的方式向患者發(fā)放自護(hù)能力量表及生質(zhì)量普適量表，并在郵件中標(biāo)注這兩種量表填寫方法及注意事項(xiàng)，讓患者3 d內(nèi)填好并返回。本次共發(fā)出問(wèn)卷96份，有效回收96份，有效回收率為100%。同時(shí)由信息聯(lián)絡(luò)員記錄患者干預(yù)期間腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組自護(hù)能力總評(píng)分評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組自護(hù)能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者腹膜透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組腹膜感染、引流不暢、腹疝等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組膈疝發(fā)生例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腹膜透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分均明顯升高，但觀察組與對(duì)照組相比明顯提高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可提高腹膜透析患者自我管理能力

自我管理能力是指?jìng)€(gè)體為了維持自身生命健康及確保自身各項(xiàng)身體功能健全而采取的積極主動(dòng)的照顧行為[7]。由于腹膜透析患者需要在腹部?jī)?nèi)置導(dǎo)管，而患者自我管理能力水平可影響患者導(dǎo)管維護(hù)效果及相關(guān)并發(fā)癥[8]。本研究對(duì)腹膜透析患者實(shí)施以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后腹膜透析患者自我管理能力評(píng)分較對(duì)照組提高，說(shuō)明以專科護(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案對(duì)提升患者自我管理能力有積極的意義。分析可能由于以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案對(duì)傳統(tǒng)的管理模式進(jìn)行了全面優(yōu)化，形成了完整的、連續(xù)的管理環(huán)節(jié)，如置管前采集患者個(gè)人信息，評(píng)估患者的腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者開展分層次健康管理，置管后對(duì)患者實(shí)施持續(xù)隨訪跟蹤，實(shí)現(xiàn)了腹膜透析并發(fā)癥有效防控[9]。另外，以專科護(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪注意調(diào)動(dòng)患者參與自我管理的積極性，讓患者意識(shí)到自身行為對(duì)疾病控制的積極作用，通過(guò)評(píng)估干預(yù)、主題授課、現(xiàn)場(chǎng)訪談、互動(dòng)交流等形式，讓患者學(xué)習(xí)了更加全面的腹膜透析知識(shí)，提高了自我管理能力，使患者有信心自己處理透析過(guò)程中遇到的不良情況，提高了患者自我管理意愿[10-12]。

3.2 以專科護(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可降低腹膜透析患者并發(fā)癥

腹膜感染、引流不暢、腹疝、膈疝是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥不僅增加患者治療痛苦，而且會(huì)影響患者透析效果[13]。本研究對(duì)腹膜透析患者采取以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案，結(jié)果顯示，觀察組患者腹膜透析并發(fā)癥較對(duì)照組下降，說(shuō)明以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可有效預(yù)防腹膜透析患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療安全性。分析可能由于以?？谱o(hù)士參與的家庭隨方案將患者作為主要教育對(duì)象，進(jìn)一步提高了患者腹膜透析自我管理效果，使患者腹膜透析期間遇到問(wèn)題時(shí)學(xué)會(huì)積極尋求與醫(yī)護(hù)人員的合作，將護(hù)理管理延伸到患者的家庭，強(qiáng)化了對(duì)患者的家庭支持，確保腹膜透析患者居家期間仍能獲得相關(guān)技能指導(dǎo)，提高患者腹膜透析導(dǎo)管維護(hù)效果，因此能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。

3.3 以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案可提高腹膜透析患者生活質(zhì)量

積極改善患者生活質(zhì)量是目前腹膜透析患者治療的最終目標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，說(shuō)明以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)管理模式是通過(guò)觀察患者的癥狀評(píng)估患者情況，而?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭隨訪方案，需要全面收集腹膜透析患者的疾病相關(guān)信息，應(yīng)用專業(yè)工具進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，確保了評(píng)估內(nèi)容的全面性[17]。責(zé)任護(hù)士可根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為患者制訂個(gè)性化干預(yù)方案，實(shí)現(xiàn)了全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估及預(yù)測(cè)的護(hù)理管理目標(biāo)，因此能有效提高患者護(hù)理管理質(zhì)量，滿足患者護(hù)理需求。此外，?？谱o(hù)士利用自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者設(shè)計(jì)健康教育方案，通過(guò)視頻、咨詢等提供健康教育服務(wù)，并通過(guò)微信群、移動(dòng)APP等與患者進(jìn)行隨時(shí)隨地溝通交流，強(qiáng)化了患者的自我管理意識(shí)，從而提高腹膜透析患者導(dǎo)管維護(hù)技能，有效降低腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量[18]。

4 小結(jié)

以專科護(hù)士為主導(dǎo)的家庭隨訪方案能有效提高腹膜透析患者自護(hù)能力，降低透析相關(guān)并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，且為非同期對(duì)照研究，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后研究中可擴(kuò)大樣本量實(shí)施同期大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以提高研究嚴(yán)謹(jǐn)性。