劉琪

房顫是心律失常常見類型的一種，臨床特征為心房電活動(dòng)喪失規(guī)律，并被無序性心房顫動(dòng)波取代，引發(fā)主動(dòng)性異位心律失常[1]。房顫發(fā)生后，患者心房出現(xiàn)無序性的舒張、收縮，心臟泵血功能降低，可引發(fā)心功能不全、血栓栓塞等，危及患者生命，需及時(shí)予以治療[2]。治療房顫患者的關(guān)鍵為促進(jìn)竇性心律恢復(fù)并維持，而常規(guī)抗心律失常藥物效果欠佳，射頻消融術(shù)通過對左心房無序電沖動(dòng)位點(diǎn)傳導(dǎo)通路進(jìn)行抑制，可有效減輕房顫癥狀。然而，通過射頻消融術(shù)對房顫實(shí)施治療時(shí)，治療期間容易產(chǎn)生疼痛，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良心理狀態(tài)，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而影響治療效果[3]。因此，臨床上需注重房顫射頻消融術(shù)的護(hù)理配合，PDCA循環(huán)護(hù)理將護(hù)理流程分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密關(guān)聯(lián)、循環(huán)往復(fù)，可進(jìn)一步提升護(hù)理干預(yù)的規(guī)范性、有效性[4]。本研究對房顫射頻消融術(shù)患者采取PDCA循環(huán)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月—2021年10月在醫(yī)院接受射頻消融術(shù)治療的房顫患者198例，納入條件：符合《2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；射頻消融術(shù)順利完成；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，且意識清楚；知情同意。排除條件：合并充血性心力衰竭、致命性心律失常；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；有精神疾病史；認(rèn)知、語言交流障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組99例。對照組中男48例，女51例；年齡47～68歲，平均57.50±7.64歲；心功能分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級54例，Ⅲ級28例。觀察組中男49例，女50例；年齡46～68歲，平均57.11±7.66歲；心功能分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級54例，Ⅲ級27例。兩組患者性別、年齡、心功能的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 加強(qiáng)PDCA循環(huán)護(hù)理方法

入組后，給予所有患者三維標(biāo)測下射頻消融，術(shù)中均以芬太尼聯(lián)合力月西進(jìn)行鎮(zhèn)痛。對對照組患者采取常規(guī)護(hù)理，向患者介紹手術(shù)流程，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，安撫其不良情緒，予以鼓勵(lì)、心理疏導(dǎo)，術(shù)后實(shí)施規(guī)范用藥、科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)方面的指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)PDCA循環(huán)護(hù)理，具體方法如下。

（1）計(jì)劃（P）：以房顫射頻消融術(shù)患者疼痛、心理狀態(tài)及科室當(dāng)前護(hù)理狀況為依據(jù)，總結(jié)護(hù)理工作中存在的問題，制訂整改計(jì)劃。確立房顫射頻消融術(shù)的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理方案、具體實(shí)施方法、護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度等，并依據(jù)護(hù)理方案對護(hù)理人員實(shí)施分組，合理搭配。

（2）執(zhí)行（D）：按規(guī)范執(zhí)行房顫射頻消融的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理工作量、操作時(shí)間、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。具體為：①術(shù)前護(hù)理。術(shù)前1 d向患者全面介紹射頻消融術(shù)的意義、流程、配合要點(diǎn)，并告知其術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的疼痛及其他不適感，遵醫(yī)囑實(shí)施超前鎮(zhèn)痛。同時(shí)，予以不良情緒安撫、放松指導(dǎo)，通過深呼吸、轉(zhuǎn)移情緒等促進(jìn)患者放松，并介紹手術(shù)優(yōu)勢、術(shù)后恢復(fù)良好病例，提升患者配合度。②術(shù)中護(hù)理。術(shù)中全過程密切觀察患者生命體征，定時(shí)對患者疼痛程度實(shí)施評估，依據(jù)評估結(jié)果調(diào)整芬太尼、力月西用量，及時(shí)安撫患者的負(fù)性情緒，予以情感支持與鼓勵(lì)。③術(shù)后護(hù)理。術(shù)后開展24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察穿刺部位、足背動(dòng)脈情況，遵醫(yī)囑予以抗心律失常藥物。同時(shí)，指導(dǎo)患者臥床休息，期間將軟枕墊于背部，并予以其背部肌肉按摩，以減輕背部肌肉酸痛，囑患者輕柔翻身，避免引發(fā)切口出血。告知患者穿刺點(diǎn)保護(hù)方法，指導(dǎo)患者食用清淡、富含纖維素的流質(zhì)飲食，適量多飲水。能夠下床活動(dòng)后，鼓勵(lì)其進(jìn)行適量活動(dòng)?；颊呖梢猿鲈簳r(shí)，進(jìn)行離院指導(dǎo)，告知與約定復(fù)查時(shí)間，指導(dǎo)術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗心律失常藥物。

（3）檢查（C）：每周展開1次護(hù)理總結(jié)工作，分析過去1周護(hù)理工作中存在的不足，護(hù)理人員各抒己見制訂針對性改進(jìn)方案。

（4）處理：以前三個(gè)環(huán)節(jié)的工作情況、經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，總結(jié)尚未解決的問題，并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂下一個(gè)環(huán)節(jié)的目標(biāo)、計(jì)劃，使四個(gè)環(huán)節(jié)能夠緊密銜接。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）比較兩組患者消融開始后10 min、消融至左肺靜脈前后壁、消融至右肺靜脈前后壁時(shí)、結(jié)束消融時(shí)疼痛程度，NRS總分0～10分，得分越高，表明疼痛越強(qiáng)烈[6]。

（2）心理狀態(tài)：護(hù)理前后，通過中文版疾病不確定感量表（MUIS）、中文版心理彈性量表（CD-RISC）調(diào)查了解兩組心理狀態(tài)。MUIS共2個(gè)維度25個(gè)條目，各條目采用Likert 1～5分5級評分法，得分越高，表明疾病不確定感越明顯[7]；CD-RISC包括3個(gè)維度25個(gè)條目，各條目采用Likert 0～4分5級評分法，得分越高，表明心理彈性水平也越高[8]。

（3）不良事件發(fā)生情況：不良事件包括出血、感染、低心排出量、惡性心律失常、切口愈合不良等。

（4）治療效果：術(shù)后當(dāng)天對兩組患者展開心電圖檢查，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后當(dāng)天竇性心律恢復(fù)情況，并于出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)予以心電圖復(fù)查，統(tǒng)計(jì)竇性心律維持率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，各觀察時(shí)點(diǎn)組間均數(shù)比較采用雙因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

觀察兩組患者消融開始后10 min、消融至左肺靜脈前后壁時(shí)、消融至右肺靜脈前后壁時(shí)、結(jié)束消融時(shí)的NRS評分，結(jié)果顯示，兩組4個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸降低的趨勢，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；消融開始后10 min、消融至左肺靜脈前后壁時(shí)、消融至右肺靜脈前后壁時(shí)、結(jié)束消融時(shí)均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間＜0.05)；并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較（分）

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后MUIS、CD-RISC評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組MUIS、CD-RISC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組MUIS評分均降低，且觀察組低于對照組；CD-RISC評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后MUIS、CD-RISC評分比較（分）

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)后，觀察組的不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者竇性心律維持情況比較

觀察組術(shù)后當(dāng)天、出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的竇性心律維持率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組竇性心律維持情況比較

3 討論

房顫是心血管疾病中較為常見的一種，臨床癥狀主要為房性、室性早搏，并伴有胸悶、心慌等癥狀，射頻消融術(shù)是當(dāng)前臨床上對此病進(jìn)行治療的常用手段，可有效促進(jìn)竇性心律維持并恢復(fù)[9]。然而，大量臨床研究顯示，在房顫癥狀、射頻消融術(shù)產(chǎn)生的疼痛等因素影響下，房顫射頻消融術(shù)患者多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、緊張等情緒，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，影響術(shù)后恢復(fù)效果[10-11]。因此，對行射頻消融術(shù)治療的房顫患者，臨床上需注重強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施，而以往臨床護(hù)理多從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后管理等基礎(chǔ)護(hù)理入手，難以滿足患者多個(gè)方面的護(hù)理需求，導(dǎo)致整體護(hù)理效果不夠理想。PDCA循環(huán)護(hù)理是常用護(hù)理管理模式的一種，通過對四個(gè)質(zhì)量護(hù)理環(huán)進(jìn)行設(shè)置，可使護(hù)理工作按照科學(xué)程序循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到進(jìn)一步提升護(hù)理工作質(zhì)量的效果[12]。

3.1 可有效減輕疼痛

本次研究中，觀察組消融開始后10 min、消融至左肺靜脈前后壁、消融至右肺靜脈前后壁時(shí)、結(jié)束消融時(shí)的NRS評分均低于對照組。PDCA循環(huán)護(hù)理計(jì)劃環(huán)節(jié)制訂房顫射頻消融患者的護(hù)理計(jì)劃，明確規(guī)定護(hù)理內(nèi)容、實(shí)施方法、責(zé)任護(hù)理人員等，并合理搭配護(hù)理人員，可促進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范開展。執(zhí)行環(huán)節(jié)依據(jù)以上計(jì)劃，對患者展開術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面的護(hù)理，各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理均強(qiáng)調(diào)疼痛管理，可有效控制患者術(shù)中的疼痛程度。

3.2 可減輕疾病不確定感，提高心理彈性

本次研究中，觀察組護(hù)理后MUIS評分低于對照組，CD-RISC評分高于對照組。PDCA循環(huán)護(hù)理執(zhí)行環(huán)節(jié)依據(jù)計(jì)劃對患者展開護(hù)理，其中術(shù)前護(hù)理注重手術(shù)知識介紹、心理干預(yù)，可使患者全面認(rèn)識手術(shù)，并緩解其恐懼、緊張等情緒，從而積極、正確配合術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)中護(hù)理及時(shí)予以情感支持與鼓勵(lì)，可促進(jìn)患者放松；術(shù)后通過展開心電監(jiān)護(hù)、穿刺部位護(hù)理、休息指導(dǎo)、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，可減輕患者術(shù)后不適感。檢查環(huán)節(jié)通過對以上兩個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，并分析不足、制訂整改措施，可使護(hù)理計(jì)劃更為科學(xué)。處理環(huán)節(jié)通過對以上三個(gè)環(huán)節(jié)尚未解決的問題進(jìn)行分析與處理，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，便于下一個(gè)循環(huán)工作的開展。通過以上四個(gè)護(hù)理工作環(huán)節(jié)的實(shí)施，可為患者提供更為規(guī)范化、有效化的心理護(hù)理干預(yù)，緩解其不良情緒，減輕其疾病不確定感，提高其心理彈性。

3.3 可有效預(yù)防不良事件，提升治療效果

大量臨床研究顯示，房顫患者術(shù)中疼痛情況、心理狀況可直接影響手術(shù)效果及安全性，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)，可加劇其焦慮、恐懼等不良情緒，降低其對臨床干預(yù)的配合度，增大不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低治療效果[13-14]。本次研究中，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，且觀察組術(shù)后當(dāng)天竇性心律恢復(fù)率及出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的竇性心律維持率高于對照組。加強(qiáng)PDCA循環(huán)護(hù)理后，針對此類患者護(hù)理需求，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與措施，一方面可促進(jìn)工作人員護(hù)理能力不斷提升，促進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范、高效開展；另一方面可有效緩解患者疼痛程度、不良情緒，使其積極配合臨床診療工作，從而促進(jìn)射頻消融術(shù)高效、安全進(jìn)行，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)效果[15]。不僅如此，PDCA循環(huán)護(hù)理在執(zhí)行環(huán)節(jié)通過對患者展開術(shù)后的嚴(yán)密觀察、規(guī)范用藥指導(dǎo)、飲食與活動(dòng)指導(dǎo)等，可促進(jìn)患者順利完成術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)竇性心律恢復(fù)并維持。

綜上所述，對房顫射頻消融術(shù)患者加強(qiáng)PDCA循環(huán)護(hù)理，可有效減輕其疼痛程度、改善心理狀態(tài)，有助于降低不良事件發(fā)生率，提升治療效果。但此次研究存在不足，如樣本量少、僅觀察至術(shù)后3個(gè)月等，研究結(jié)論的客觀性可能受此影響，后續(xù)需展開進(jìn)一步的大規(guī)模研究，以更為客觀地探討PDCA循環(huán)護(hù)理對房顫射頻消融術(shù)治療患者疼痛程度及心理狀態(tài)的影響。