鄭洋 陳聰 朱秀霞

創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，引起重要臟器損傷、大出血，使機(jī)體有效循環(huán)血容量銳減，組織微循環(huán)灌注不足，以及創(chuàng)傷后劇烈疼痛、恐懼等多種因素形成的機(jī)體代償失調(diào)綜合征[1]。大部分患者具有病情急、病機(jī)復(fù)雜及病情發(fā)展快等特點(diǎn)，若其在入院后未及時(shí)地進(jìn)行救治，可導(dǎo)致多臟器功能障礙甚至衰竭，對(duì)患者生命安全造成威脅[2]。目前，臨床對(duì)于創(chuàng)傷性休克主要針對(duì)機(jī)體臨床癥狀進(jìn)行搶救和治療，雖然可穩(wěn)定病情狀態(tài)，但常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理缺乏針對(duì)性和科學(xué)性，疾病預(yù)后康復(fù)并不理想?；诖?，在創(chuàng)傷性休克患者中實(shí)施搶救和治療的同時(shí)，給予其有效的護(hù)理措施，對(duì)改善疾病預(yù)后具有重要的價(jià)值。休克指數(shù)是臨床評(píng)估患者是否出現(xiàn)休克或休克輕重程度的重要手段之一，通過(guò)評(píng)估獲取相應(yīng)休克指數(shù)，可明確病情的嚴(yán)重程度，應(yīng)用在創(chuàng)傷性休克患者中取得顯著效果[3]。本研究探討基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理在創(chuàng)傷性休克患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年12月—2020年12月在醫(yī)院進(jìn)行救治的創(chuàng)傷性休克患者108例作為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)醫(yī)師全面、快速的查體，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的檢查，符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；乳酸脫氫酶＜109 U/L、pH＜7.35或pH＞7.45、動(dòng)脈血二氧化碳總量＜24 mmol/L或＞32 mmol/L；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）＞16分；收縮壓＜90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）或相比正常值水平下降＞40 mmHg；評(píng)估尿量＜0.5 ml/h持續(xù)2 h以上；心率（HR）＞100次/min；至少1名家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容了解并知情，簽署知情同意書。排除條件：存在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-PICCO置管禁忌；合并嚴(yán)重心臟疾病，如二尖瓣狹窄、瓣膜關(guān)閉不全或其他疾病導(dǎo)致心功能處于Ⅲ～Ⅳ級(jí)；持續(xù)心律失常及腹內(nèi)高壓；合并機(jī)體免疫系統(tǒng)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；既往臨床用藥及麻醉用藥出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏史。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組54例。對(duì)照組中男28例，女26例；年齡42.35±5.34歲;休克指數(shù)1.21±0.64；損傷原因：墜落傷18例，交通傷29例，刀傷5例，塌方2例；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（CRAMS）評(píng)分：＞7分31例，＜7分23例。觀察組中男31例，女23例；年齡42.41±5.28歲；休克指數(shù)1.32±0.57；損傷原因：墜落傷20例，交通傷26例，刀傷7例，塌方1例；CRAMS評(píng)分：＞7分28例，＜7分26例。兩組患者性別、年齡、休克指數(shù)、損傷原因、CRAMS評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)變化，評(píng)估患者病情狀態(tài)。給予其基礎(chǔ)護(hù)理，建立靜脈通路，維持輸液管路暢通。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行止血，協(xié)助家屬進(jìn)行檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理，具體方法如下。

（1）休克指數(shù)評(píng)估：入院后收集患者臨床信息資料，包括性別、年齡、損傷位置、損傷原因、休克發(fā)生時(shí)間，對(duì)其生命體征進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄體溫、呼吸頻率、心率及血壓等指標(biāo)。利用休克指數(shù)公式迅速評(píng)估患者病情狀態(tài)，休克指數(shù)=脈搏/收縮壓。輕度休克：休克指數(shù)≥1，機(jī)體失血量達(dá)20%～30%；中度休克：休克指數(shù)＞1.5，機(jī)體失血量達(dá)31%～50%；重度休克：休克指數(shù)＞2，機(jī)體失血量＞50%[4-5]。

（2）休克風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估下護(hù)理措施實(shí)施：①分診風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。建立急診分診崗位，由科室經(jīng)驗(yàn)豐富、工作經(jīng)驗(yàn)至少3年以上護(hù)理人員擔(dān)任分診護(hù)士。當(dāng)患者轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科后，分診護(hù)士應(yīng)主動(dòng)對(duì)其病情狀況進(jìn)行詢問(wèn)，評(píng)估其情況，利用休克指數(shù)評(píng)估其休克輕重程度，輕度休克患者利用藍(lán)色腕帶進(jìn)行標(biāo)記；中度休克患者利用黃色腕帶標(biāo)記；重度休克患者利用紅色腕帶標(biāo)記，以便醫(yī)護(hù)人員能夠區(qū)分患者病情輕重。②分工定位搶救護(hù)理。選取4人進(jìn)行配合搶救護(hù)理。成員主要包括護(hù)理組長(zhǎng)、副主任護(hù)師、主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士。搶救實(shí)施后由護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管控?fù)尵冗^(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題；由副主任護(hù)師幫助患者維持正確的體位，并配合搶救醫(yī)師評(píng)估病情，固定留置管道，清除口鼻腔分泌物，輔助氣管切開(kāi)或氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，維持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征變化并記錄，實(shí)施降溫護(hù)理；由主管護(hù)師進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)裝置安裝，并密切觀察管路是否脫落。密切配合醫(yī)師實(shí)施心電圖的檢查，在必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行電除顫、心肺復(fù)蘇，建立靜脈通路，記錄24 h出入量。責(zé)任護(hù)士在搶救患者過(guò)程中，遵醫(yī)囑負(fù)責(zé)導(dǎo)尿、配置藥物、采集靜脈血，對(duì)傷口進(jìn)行包扎，聯(lián)系藥房備好急救藥品。③轉(zhuǎn)運(yùn)及墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。創(chuàng)傷性休克患者在急診科搶救病情穩(wěn)定后，均需要進(jìn)入ICU和手術(shù)室進(jìn)行強(qiáng)化治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)由?？谱o(hù)士協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，密切監(jiān)測(cè)患者病情，通過(guò)使用便攜式監(jiān)護(hù)儀及簡(jiǎn)易呼吸機(jī)全程監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)運(yùn)中妥善固定各導(dǎo)管，由專人負(fù)責(zé)管理，將導(dǎo)管較多的患者實(shí)施固定標(biāo)識(shí)分類，粘貼相應(yīng)位置后，標(biāo)注置管具體深度。對(duì)胸腔閉式引流管、氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管等重要管道，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)妥善整理，并由多人合力移動(dòng)，保證管道通暢。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)提前做好準(zhǔn)備工作，通知相應(yīng)科室做好接診準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)中備好急救藥品和物品。維持患者休克體位，在經(jīng)過(guò)坡道時(shí)應(yīng)使頭部處于最低位置；在患者至轉(zhuǎn)運(yùn)床上后，將保護(hù)欄拉到相應(yīng)位置并固定，并將防墜床標(biāo)志懸掛在轉(zhuǎn)運(yùn)床醒目位置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分診時(shí)間、搶救時(shí)間、休克糾正時(shí)間、蘇醒時(shí)間：分診時(shí)間指患者抵達(dá)醫(yī)院接診時(shí)間至就診治療開(kāi)始時(shí)間；搶救時(shí)間指自搶救開(kāi)始至病情和生命體征穩(wěn)定時(shí)間；休克糾正時(shí)間指休克發(fā)生時(shí)確診時(shí)間至臨床癥狀提升及相關(guān)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間；蘇醒時(shí)間指利用格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score,GCS）＜8分評(píng)估意識(shí)障礙至GCS評(píng)分恢復(fù)至13～15分。

（2）搶救成功率：搶救成功率=搶救成功患者例數(shù)/搶救患者總例數(shù)×100%。

（3）APACHEⅡ評(píng)分、REMS評(píng)分：急性生理與慢性健康狀況利用急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）進(jìn)行評(píng)估，包括急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分及年齡評(píng)分3個(gè)方面，總分為0～71分，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重[6]。該評(píng)分系統(tǒng)Cronbach’s α系數(shù)為0.889，信效度良好。REMS評(píng)分：利用快速急診內(nèi)科評(píng)分（REMS）進(jìn)行評(píng)估，包括年齡、血氧飽和度、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度及格拉斯哥昏迷評(píng)分，總分范圍為0～26分。分?jǐn)?shù)與病死危險(xiǎn)率成正比。REMS≤11分：病死危險(xiǎn)率10%；REMS 16～17分：病死危險(xiǎn)率50%；REMS≥24分：病死危險(xiǎn)率100%[7]。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.879，具有良好的信效度。

（4）滿意度：利用護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，量表包括健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)及服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、入院接待、出院指導(dǎo)5個(gè)因子共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分5級(jí)評(píng)分法，總分為28～140分。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.939，具有良好信效度。

（5）生活質(zhì)量：利用生活質(zhì)量量表（QOL）進(jìn)行評(píng)估，量表包括獨(dú)立、心理、精神信仰、環(huán)境、社會(huì)、生理共6個(gè)維度，各維度評(píng)分范圍均在0～100分，生活質(zhì)量與分?jǐn)?shù)成正比[7]。該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.883，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)改善時(shí)間和搶救成功率比較

觀察組分診時(shí)間、搶救時(shí)間、休克糾正時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組；搶救成功率高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)改善時(shí)間和搶救成功率比較

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后APACHEⅡ、REMS評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者APACHEⅡ、REMS評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組APACHEⅡ、REMS評(píng)分均有所降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后APACHEⅡ、REMS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較（分）

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后QOL量表總均分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組QOL量表總均分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)6周后，兩組QOL量表總均分升高，但觀察組QOL量表總均分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后QOL量表總均分比較（分）

3 討論

在嚴(yán)重創(chuàng)傷下機(jī)體極易出現(xiàn)血容量持續(xù)下降，當(dāng)失血量占循環(huán)血量20%以上，即可出現(xiàn)低血壓、少尿、呼吸過(guò)速、發(fā)紺、皮膚濕冷及代謝酸中毒等休克臨床癥狀，隨著休克的逐漸加重，機(jī)體重要組織、器官進(jìn)一步缺血、缺氧，引起腦、腎、心臟等功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[8]。以往常應(yīng)用損傷嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷休克患者病情狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但此評(píng)估方法較復(fù)雜，效果并不理想，為此需求一種簡(jiǎn)單、有效、快捷的評(píng)估方法，在實(shí)施治療同時(shí)，針對(duì)患者病情制訂護(hù)理措施，對(duì)穩(wěn)定病情、降低風(fēng)險(xiǎn)事件、改善疾病的預(yù)后、降低創(chuàng)傷性休克患者的病死率具有重要意義。

3.1 基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理可縮短臨床指標(biāo)改善時(shí)間，提升搶救成功率

本次研究結(jié)果顯示，觀察組分診時(shí)間、搶救時(shí)間、休克糾正時(shí)間、蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，搶救成功率高于對(duì)照組，與姜篤銀等[9]研究結(jié)果一致。分析原因，通過(guò)實(shí)施基于休克指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理，在患者入院后即對(duì)其休克狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，針對(duì)病情輕重程度分析分診中存在的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的同時(shí)，完善分診制度、流程，提升分診的護(hù)理質(zhì)量，縮短分診時(shí)間[10]。而針對(duì)治療中輸液、輸血、轉(zhuǎn)運(yùn)及墜床等風(fēng)險(xiǎn)事件的護(hù)理，為搶救治療提供重要的支持，有效縮短搶救時(shí)間，迅速糾正休克，縮短蘇醒時(shí)間，提高了搶救成功率[10-11]。

3.2 基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理可改善機(jī)體急性生理與慢性健康狀況

創(chuàng)傷性休克在發(fā)生后對(duì)機(jī)體生理健康影響較大，會(huì)顯著降低機(jī)體正常健康狀態(tài)。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組APACHEⅡ評(píng)分、REMS評(píng)分均低于對(duì)照組，與李翠等[11]研究結(jié)果一致。究其原因，在創(chuàng)傷性休克患者中實(shí)施基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理，利用分工定位搶救護(hù)理，對(duì)參與急救的護(hù)理人員明確分工，規(guī)范搶救的操作流程，為搶救治療提供有利的護(hù)理?xiàng)l件。實(shí)施基于休克指數(shù)指導(dǎo)下風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和識(shí)別，如在轉(zhuǎn)運(yùn)中妥善固定轉(zhuǎn)運(yùn)中各管路，完善轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)等，降低轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不同程度休克患者實(shí)施分工搶救護(hù)理，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理完善有效，促進(jìn)病情穩(wěn)定狀態(tài)的同時(shí)，改善機(jī)體急性生理與慢性健康狀況，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。

3.3 基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理提升患者滿意度和生活質(zhì)量

本次研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組；護(hù)理6周后，觀察組QOL量表總均分高于對(duì)照組。與賴曉娟等[12]研究相似。休克指數(shù)主要指心率與收縮壓之間的比值，將其應(yīng)用在創(chuàng)傷休克患者的評(píng)估中，能夠快速、簡(jiǎn)便的對(duì)患者病情狀態(tài)及病死率進(jìn)行預(yù)測(cè)。而基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理，是以休克指數(shù)為基礎(chǔ)，明確患者治療中病情等級(jí)，分析各級(jí)存在的風(fēng)險(xiǎn)事件，實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理措施，減少治療中風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，保證治療的順利進(jìn)行,促進(jìn)病情快速康復(fù)，提升患者對(duì)護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量[13-14]。

4 小結(jié)

綜上所述，在創(chuàng)傷性休克患者中應(yīng)用基于休克指數(shù)指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理，可縮短分診時(shí)間、搶救時(shí)間、休克糾正時(shí)間、蘇醒時(shí)間，提高搶救成功率，維持疾病的穩(wěn)定狀態(tài)，改善機(jī)體急性生理與慢性健康狀況，提高患者滿意度和生活質(zhì)量。雖然研究取得一定成果，但因研究中樣本量較少，研究時(shí)間較短，未對(duì)預(yù)后康復(fù)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行全面的評(píng)估，導(dǎo)致研究存在一定局限性。故后續(xù)研究中，應(yīng)增加研究對(duì)象，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，分析患者預(yù)后臨床指標(biāo)改善情況，為后續(xù)護(hù)理研究提供參考依據(jù)。