周曉麗 白燕 牛育鴻

中國每年約200萬人發(fā)生腦卒中[1]，80%患者存在肢體功能障礙，具有高致殘率[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腦卒中三級康復(fù)治療體系為卒中后患者提供了完善的康復(fù)流程，有力地促進(jìn)了患者的康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量?！叭壙祻?fù)”即社區(qū)康復(fù)包括患者經(jīng)過急性期神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)中心的一級和二級康復(fù)后，回歸社區(qū)或家中繼續(xù)康復(fù)治療。本研究調(diào)查分析腦卒中患者的康復(fù)依從性對社區(qū)康復(fù)后患者日常生活能力的影響及其影響因素，為制訂行之有效的健康管理方案,改善腦血管病患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2020年12月—2021年1月某三甲醫(yī)院康復(fù)科腦血管病住院患者150例為調(diào)查對象，納入條件：所有患者均符合國際疾病分類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MR檢查確診，自愿參與。排除條件：精神疾病，嚴(yán)重認(rèn)知障礙，視力或聽力障礙無法完成問卷。失訪3例，共納入147例。 147例患者中年齡45～82歲，平均64.90±9.29歲?；加懈哐獕?3例，高脂血癥57例，冠心病30例。存在感覺障礙33例，頭痛15例，共濟(jì)失調(diào)18例，震顫6例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，其他69例無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)BI指數(shù)變化情況判斷社區(qū)康復(fù)的效果，其中BI指數(shù)未發(fā)生變化的129例為穩(wěn)定組，BI指數(shù)升高的12例為好轉(zhuǎn)組，BI指數(shù)降低的6例為惡化組。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查：包括被被調(diào)查對象一般情況、病史及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀等。

（2）Barthel指數(shù)（BI）：評定腦血管病患者日常生活自理能力及康復(fù)效果，包括10項(xiàng)內(nèi)容[3]，得分越高， 獨(dú)立自理性越好。

（3）康復(fù)鍛煉依從性量表：共14個條目[4]，計(jì)算得分，分?jǐn)?shù)越高表明康復(fù)鍛煉依從性越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩個變量之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者康復(fù)鍛煉依從性的比較

好轉(zhuǎn)組、穩(wěn)定組、惡化組三組間患者康復(fù)鍛煉依從性比較，好轉(zhuǎn)組最高，惡化組最低，三組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同康復(fù)效果的患者康復(fù)鍛煉依從性的比較

2.2 康復(fù)效果與鍛煉依從性的關(guān)系

結(jié)果顯示，患者的康復(fù)效果（BI指數(shù)）與康復(fù)鍛煉依從性呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.747，P=0.000）。

2.3 影響康復(fù)鍛煉依從性的單因素分析

不同年齡、受教育程度、收入水平、吸煙習(xí)慣的腦血管病患者康復(fù)鍛煉依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、居住狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 影響康復(fù)鍛煉依從性的單因素分析（n=147）

續(xù)表

2.4 影響康復(fù)鍛煉依從性的多因素分析

以年齡、受教育程度、收入、是否有吸煙史這4個因素作為自變量，以康復(fù)鍛煉依從性得分作為因變量進(jìn)行回歸分析?；貧w模型的F值為48.989（P＜0.001），校正的決定系數(shù)R2=0.568。對腦血管病患者康復(fù)鍛煉依從性影響最大的因素是年齡，其次是收入水平、吸煙習(xí)慣，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；受教育程度對康復(fù)鍛煉依從性無影響（P＞0.05）。見表3。

表3 影響影響康復(fù)鍛煉依從性的多因素分析

3 討論

研究顯示康復(fù)鍛煉是降低腦卒中致殘率最有效的方法[5]，早期持續(xù)康復(fù)鍛煉有助于神經(jīng)功能恢復(fù),對腦血管病患者改善生命質(zhì)量有著重要作用[6]。在康復(fù)中心或綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科的二級康復(fù)后醫(yī)師對運(yùn)動、感覺、認(rèn)知、日常生活能力等評定確定患者目前障礙的性質(zhì)和程度，制定社區(qū)康復(fù)計(jì)劃，對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)及健康教育，為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做準(zhǔn)備，確?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行常規(guī)鍛煉以維持功能。社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容仍是以全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯、進(jìn)食、更衣、排泄、沐浴等日常生活訓(xùn)練為主。

3.1 腦血管病患者社區(qū)康復(fù)的效果與康復(fù)鍛煉依從性相關(guān)

社區(qū)康復(fù)屬于平臺期康復(fù)，即患者康復(fù)訓(xùn)練以維持現(xiàn)有肢體功能，進(jìn)入平臺期的患者即使積極參與康復(fù)訓(xùn)練仍無法看到明顯進(jìn)展，從而對自身否定，對康復(fù)信念動搖甚至質(zhì)疑醫(yī)師康復(fù)計(jì)劃，引發(fā)消極情緒進(jìn)一步降低遵醫(yī)囑行為。本研究中約87.76%患者社區(qū)康復(fù)中肢體功能、日常生活能力維持較好。約8.16%患者隨訪發(fā)現(xiàn)患者功能仍有改善的空間，建議返回康復(fù)中心進(jìn)行二級康復(fù)治療。約4.08%患者功能出現(xiàn)惡化，應(yīng)返回康復(fù)中心重新評定、查找原因、制定進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃并協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。分析發(fā)現(xiàn)患者的康復(fù)效果（BI指數(shù)）與康復(fù)鍛煉依從性（r=0.747,P=0.000）呈正相關(guān)，因此功能惡化的患者可能因缺乏在家庭中獨(dú)自進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的自覺性和主動性導(dǎo)致康復(fù)鍛煉依從性低，使其無法完成有效康復(fù)，影響康復(fù)效果。

3.2 腦血管病患者康復(fù)鍛煉依從性的影響因素

年齡、收入水平、吸煙習(xí)慣等多種因素影響患者康復(fù)依從性，與張嘉瑋等研究一致[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)低于60歲年齡組患者的康復(fù)鍛煉依從性高于60歲以上組，隨著年齡的增加，神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致認(rèn)知和記憶能力減退，造成理解的偏差或遺忘，不能堅(jiān)持或規(guī)律完成康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃，年齡較大的患者可能對康復(fù)的效果、社會功能及生活質(zhì)量的要求有所降低，都會影響鍛煉的積極性和主動性。

收入水平與其所能得到的健康服務(wù)內(nèi)容和水平直接相關(guān)，康復(fù)服務(wù)的需求和使用主要取決于個人對自身和家庭經(jīng)濟(jì)狀況的綜合考量，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者往往心理上的無助感降低、對生活品質(zhì)、個人形象要求較高，渴望通過康復(fù)鍛煉較快恢復(fù)其社會功能，對康復(fù)服務(wù)的需求更多[8]，能更好地堅(jiān)持用藥、積極鍛煉，康復(fù)鍛煉依從性較高。

有無吸煙習(xí)慣可反映個體對自身健康的重視程度、建立和堅(jiān)持健康行為的可能性及自我管理能力的高低。社區(qū)康復(fù)主要在家中進(jìn)行，有吸煙習(xí)慣的患者自我管理能力較低、缺乏克服困難的勇氣和決心，對通過康復(fù)鍛煉改善肢體功能的作用重視不足，康復(fù)鍛煉依從性偏低,不利于堅(jiān)持或規(guī)律完成康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃。

以往研究提示較高的受教育程度有利于樹立治療的信心，受教育程度通過影響患者對醫(yī)學(xué)知識的獲取與理解[9]，對康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)識，從而影響患者用藥、治療、康復(fù)的依從性，但本研究中受教育程度對康復(fù)鍛煉依從性的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=-0.014，P=0.855），可能與研究對象平均年齡64.90±9.29歲較大主動學(xué)習(xí)、理解記憶能力下降及腦血管病本身對認(rèn)知能力有一定損害有關(guān)。

3.3 提高腦血管病患者康復(fù)鍛煉依從性的途徑

3.3.1 重視做好出院時的健康教育，強(qiáng)調(diào)社區(qū)康復(fù)的重要性 通過健康宣教，使患者和家屬認(rèn)識到肢體功能障礙和日常生活能力低下可以通過在家庭或社區(qū)正確的康復(fù)訓(xùn)練得到改善和代償。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范康復(fù)治療，90%腦卒中患者能恢復(fù)步行，25%上下肢的活動功能基本恢復(fù)，可完成簡單的勞動和工作從而回歸社會生活；反之不進(jìn)行康復(fù)治療的患者只有60%能恢復(fù)步行，5%上下肢的活動基本恢復(fù)[10]?？祻?fù)鍛煉可幫助腦卒中患者提高生存質(zhì)量，做到病而不殘，殘而不廢，減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。在康復(fù)中，功能障礙的減輕和生活能力的不斷提高進(jìn)一步激發(fā)患者康復(fù)鍛煉的積極性，康復(fù)主觀能動性得到提高；同時，良好康復(fù)患者在社區(qū)、康復(fù)中心的康復(fù)患者群體中起到積極的示范作用。

3.3.2 充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的積極作用 研究表明在慢性病患者的健康管理中，家庭支持是疾病治療護(hù)理和康復(fù)的重要途徑[11]，家庭護(hù)理干預(yù)可提高康復(fù)依從性[12]，家庭成員以及主要照顧者除經(jīng)濟(jì)支持、監(jiān)督促進(jìn)、協(xié)助訓(xùn)練外，正面的情緒支持起到積極的促進(jìn)[13-14]作用；對家屬的健康教育在患者的康復(fù)過程中將起到不可替代的作用，引導(dǎo)家屬正確認(rèn)識康復(fù)鍛煉的重要性，使其轉(zhuǎn)變錯誤理念，根據(jù)家屬的心理狀態(tài)和需求及接受能力，介紹社區(qū)康復(fù)的項(xiàng)目和技術(shù)要求，取得理解和主動配合，提高患者康復(fù)鍛煉依從性。

3.3.3 進(jìn)一步做好患者出院轉(zhuǎn)入社區(qū)備案制度的落實(shí) 腦卒中患者由綜合醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院出院時，應(yīng)評估其出院時功能狀態(tài)、心理狀態(tài)和家庭功能，做好出院指導(dǎo)，制定個體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。轉(zhuǎn)入社區(qū)后進(jìn)行登記備案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)患者功能障礙情況、出院時的康復(fù)鍛煉計(jì)劃、社區(qū)具備的康復(fù)條件和設(shè)備，制定具體康復(fù)措施并將康復(fù)計(jì)劃細(xì)化落實(shí)。如評估后不需要到社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)則制定家庭康復(fù)計(jì)劃，對患者及家屬進(jìn)行健康教育和家庭環(huán)境無障礙改造，實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療的連續(xù)性。制定循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉目標(biāo)，利用患者既往的興趣愛好安排康復(fù)內(nèi)容，擴(kuò)大患者交際范圍及生活空間，社區(qū)患者間通過多種形式分享經(jīng)驗(yàn)和成功的康復(fù)病例[15]，視頻通信的線上活動為行動困難的病友提供高效交流策略[16]。主治醫(yī)師、社區(qū)康復(fù)人員對患者定期隨診、回訪，指導(dǎo)解決康復(fù)鍛煉中出現(xiàn)的問題。通過針對性措施的落實(shí)，多種形式、個性化的干預(yù)，增強(qiáng)患者康復(fù)的主動性和依從性[17]。

總之，患者康復(fù)的依從性對康復(fù)效果有影響，依從性高的患者康復(fù)效果好，需要長期康復(fù)的腦卒中患者需要科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，提高患者的自我管理能力和康復(fù)鍛煉依從性而提高社區(qū)康復(fù)的效果，本研究存在樣本量偏少，觀察指標(biāo)較少等不足，以后的研究加以補(bǔ)充。