李琴 陸夢馨 韓玲 余莎

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石主要結(jié)石類型，其發(fā)生率占86%以上〔1〕。隨著臨床研究的深入及外科技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)成為治療腎結(jié)石的重要方法，可提高結(jié)石排除率，在短時間內(nèi)緩解結(jié)石帶來的痛苦。尤其是微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)應(yīng)用日漸廣泛，其治療腎結(jié)石的效果已有較多研究肯定〔2,3〕。但無論何種手術(shù)，術(shù)后均會給患者造成不同程度的疼痛反應(yīng)。術(shù)后疼痛、感染、出血等并發(fā)癥會增加患者心理壓力，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。而且劇烈疼痛會誘發(fā)異常的心率、血壓波動，影響患者術(shù)后康復(fù)效果〔4〕。因此對腎結(jié)石手術(shù)患者，在圍術(shù)期采用合理、高效的疼痛干預(yù)方法，不僅可以保證手術(shù)順利進(jìn)行，也能促進(jìn)患者術(shù)后更好恢復(fù)。本研究擬分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石患者術(shù)后行疼痛干預(yù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年1月至2021年9月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科收治的76例腎結(jié)石患者，按數(shù)字奇偶法分為兩組各38例，觀察組男21例，女17例，年齡55～75歲，單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石22例；對照組男20例，女18例，年齡55～74歲，單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石21例，兩組基線資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、腎臟CT、腹部X線平片等綜合檢查，符合腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)需行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療〔5〕；(2)患者無全身性感染、凝血異常及血液疾病者；(3)自愿接受行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療；(4)患者對研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有手術(shù)禁忌證者；(2)伴惡性腫瘤、心力衰竭、血液疾病、免疫缺陷及感染性疾病者；(3)患有精神障礙分裂癥、認(rèn)知異常者；(4)臨床資料不全者。

1.2方法 兩組患者均由經(jīng)驗豐富、專業(yè)性強的手術(shù)醫(yī)師操作?；颊呷∪?，截石位，在輸尿管鏡下，將5F輸尿管尿鏡逆行置入患側(cè)腎盂，留置尿管。隨后更改為俯臥位，墊高患側(cè)腹部，充分顯露術(shù)區(qū)，術(shù)前超聲明確結(jié)石位置。于12肋緣下或11肋間做穿刺部位，18G腎盂穿刺針穿刺。置入腎盞后拔出針芯，見尿液流出后穿刺成功。隨后置入導(dǎo)絲，逐級擴張操作通道至18F。經(jīng)通道置入輸尿管鏡，灌注泵持續(xù)灌洗，采用鈥激光碎石(美國科醫(yī)人公司)，頻率20～25 Hz，能量1.5～2.5 J，擊碎結(jié)石。利用鉗夾或呈沖洗，將結(jié)石取出。術(shù)后留置F16腎盂造瘺管或尿管。

對照組術(shù)后采用常規(guī)處理，術(shù)后注意患者營養(yǎng)飲食搭配，補充身體所需的營養(yǎng)，多喝水，促進(jìn)結(jié)石排出；術(shù)后常規(guī)使用抗生素；術(shù)后3～4 d復(fù)查泌尿系CT或腹部平片，觀察是否存在結(jié)石殘留，留置造瘺管且排便正常患者，可拔除造瘺管；術(shù)后4 w拔除雙J管。觀察組基于對照組治療方案采用疼痛干預(yù)。(1)疼痛評估：術(shù)后由臨床醫(yī)師與患者積極溝通，了解患者疼痛經(jīng)歷及對疼痛知識的需求，說明疼痛產(chǎn)生的原因、如何緩解疼痛、疼痛對患者產(chǎn)生的負(fù)面影響等。通過描述性疼痛量表(VRS)評價患者術(shù)后疼痛程度，評估期間，耐心傾聽患者的訴說，科學(xué)評估。輕度疼痛評估1次/d，中度疼痛評估2次/d，重度疼痛評估3次/d。(2)藥物鎮(zhèn)痛：藥物鎮(zhèn)痛主要用于中重度疼痛者，中度疼痛者在藥物鎮(zhèn)痛時可酌情吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉栓直腸塞肛給藥或口服塞來昔布等；對重度疼痛者，可肌注或靜脈給藥鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛時，準(zhǔn)確掌握藥物應(yīng)用時間及劑量，肌肉注射時，可適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者注意力，密切觀察患者反應(yīng)，減輕患者痛苦。靜脈穿刺動作輕柔，確保一次性穿刺成功，避免反復(fù)穿刺增加患者痛苦。(3)非藥物鎮(zhèn)痛：非藥物鎮(zhèn)痛對輕度、中度、重度患者均有效，患者術(shù)后8 h可采用半仰臥位將床頭輕輕搖起30°左右減小肌肉張力使腰背部肌肉松弛緩解疼痛或蜷曲側(cè)臥位，溝通交談過程中可輕輕撫觸患者軀體，撫摸額頭、握手，使患者放下心防。指導(dǎo)患者漸進(jìn)式放松療法，逐步放松頭部、肩部、身體、肢體等肌肉，配合音樂療法、想象療法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；輔以穴位按摩、徒手按摩、耳穴壓豆，紅外線照射或中藥熱敷包熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者術(shù)后疼痛感。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)后不同時間點(12、24、48 h)的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)，使用長0～10 cm的游動標(biāo)尺，對應(yīng)0～10分，0分端為無痛，10分端為劇烈疼痛，無法忍受；由患者依據(jù)自身疼痛指出相應(yīng)的數(shù)值；(2)比較兩組治療前后生活質(zhì)量，采用SF-36簡易健康量表〔6〕對患者心理、生理、軀體疼痛、情感4個維度進(jìn)行評估，每個維度計分100分，評分越高，生活質(zhì)量越好；(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后感染、出血等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后不同時間點疼痛程度比較 觀察組術(shù)后12、24、48 h VAS評分〔(2.24±0.35)、(2.02±0.38)、(1.72±0.31)分〕低于對照組〔(3.18±0.41)、(3.09±0.40)、(2.65±0.37)分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.749、11.955、11.877，均P<0.001)。

2.2兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前兩組生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組心理、生理、軀體疼痛、情感較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后生活質(zhì)量比較分)

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%(1/38，1例出血)；對照組為5.26%(2/38，2例出血)；差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.264，P=0.607)。

3 討 論

腎結(jié)石常見于中老年人群，是尿路結(jié)石最為常見類型，包括鹿角型結(jié)石、巨大腎結(jié)石、孤立型腎結(jié)石等，患者常出現(xiàn)腰部隱痛、血尿、惡心嘔吐等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量〔7〕。隨著腎結(jié)石手術(shù)日趨微創(chuàng)，使越來越多的患者選擇手術(shù)治療。其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石的主要方法，尤其是對<2.0 cm腎結(jié)石；特殊患者的腎結(jié)石如小兒或肥胖患者;孤立腎合并結(jié)石等有顯著效果，也是治療復(fù)雜腎結(jié)石的最有效方法〔8,9〕。隨著手術(shù)技巧與手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)器械與影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，明顯縮短了腎結(jié)石的手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間〔10〕。但患者術(shù)后絕對臥床，留置腎盂造瘺管的牽拉操作中造成的疼痛等均會增加患者術(shù)后痛苦；同時腎結(jié)石表現(xiàn)為劇烈疼痛，發(fā)病急促，單純鎮(zhèn)痛藥無法在短時間內(nèi)止痛〔11〕。疼痛產(chǎn)生會增加患者暴躁、煩躁等情緒行為，并會引起血流、心率等異常波動，進(jìn)一步影響患者術(shù)后康復(fù)效果。因此加強微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后患者的疼痛干預(yù)，在最大程度上減輕患者術(shù)后痛苦，顯得極其重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后患者采用疼痛干預(yù)，可顯著緩解患者術(shù)后疼痛程度。分析原因是采用疼痛干預(yù)，避免術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物的不足，先進(jìn)行術(shù)后疼痛原因、疼痛程度的評估，結(jié)合患者病情、手術(shù)方法、疼痛狀態(tài)采用相應(yīng)的疼痛干預(yù)方法，可提高疼痛處理的針對性及有效性；在采用藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，采用漸進(jìn)式放松療法、音樂療法、想象療法，可轉(zhuǎn)移患者注意力，提高患者疼痛閾值，減輕術(shù)后疼痛程度；同時輔以中醫(yī)穴位按摩、徒手按摩、耳穴壓豆及紅外線照射或中藥熱敷包熱敷，可促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者術(shù)后疼痛程度〔12,13〕。

由于腎結(jié)石患者伴有不同程度的腰腹部疼痛、刀割樣疼痛，加之術(shù)后切口疼痛、活動受限等，會誘發(fā)強烈的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者情緒失控，使其生活質(zhì)量下降〔14〕。另外術(shù)后并發(fā)癥會影響患者康復(fù)信心，增加心理負(fù)擔(dān)，降低配合治療工作的依從性。Di Mauro等〔15〕研究指出腎結(jié)石患者存在顯著疼痛感，普遍存在焦慮、抑郁情緒，疾病和健康狀態(tài)較差，生活質(zhì)量水平較低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛干預(yù)可提高微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后腎結(jié)石患者的生活質(zhì)量，且對患者術(shù)后安全康復(fù)過程無負(fù)面影響，術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著差異，可能是因該研究選取的例數(shù)少，手術(shù)操作醫(yī)師具備嫻熟的操作技術(shù)，注重術(shù)后康復(fù)進(jìn)程等，故使兩組間的并發(fā)癥例數(shù)無較大差異。而對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，分析原因是采用疼痛干預(yù)，醫(yī)生作為患者術(shù)后疼痛的主要評估者及止痛干預(yù)方法的具體落實者，臨床實踐中，多次評估患者術(shù)后疼痛程度，為后續(xù)疼痛干預(yù)提供依據(jù)；同時術(shù)后疼痛緩解，可相應(yīng)提高患者術(shù)后心理、生理、軀體功能的舒適感，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量；同時通過規(guī)范化疼痛評估，采用合理的疼痛干預(yù)措施，在最大程度上發(fā)揮疼痛干預(yù)作用，減輕疼痛對患者軀體及心理帶來的負(fù)面影響，促使其生活質(zhì)量改善；此外通過深呼吸、漸進(jìn)式放松療法、音樂療法等措施可轉(zhuǎn)移患者注意力，消除過激行為及持續(xù)的肌肉緊張，使其保持身心放松，提高患者治療主動性，減輕生理應(yīng)激狀態(tài)，以此提高患者生活質(zhì)量水平。本研究尚有一定局限性，研究樣本量少、患者個體差異等，使研究結(jié)果存在偏頗，需以后研究擴大樣本量，進(jìn)行隨機對照試驗、明確個體差異等，以此明確疼痛干預(yù)的有效性。

綜上，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石患者術(shù)后采用疼痛干預(yù)，可緩解腎結(jié)石術(shù)后患者疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。