劉淼 金昱 李柳

(南昌市第一醫(yī)院眼科，江西 南昌 330008)

白內(nèi)障是一種晶狀體混濁所致的視覺障礙性疾病，以老年性白內(nèi)障最為多見，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的視力下降甚至失明〔1〕。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是白內(nèi)障最為普遍及有效的治療方法，可有效提高白內(nèi)障患者視功能〔2〕。研究顯示〔3,4〕，部分白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者會(huì)發(fā)生術(shù)后干眼癥，術(shù)眼出現(xiàn)干澀感、異物感、灼痛感等不適癥狀，不僅會(huì)對(duì)患者視覺舒適度造成不同程度影響，而且可能導(dǎo)致患者的眼表免疫功能下降，繼而引起術(shù)眼感染等嚴(yán)重后果。目前，淚液替代療法是白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的主要治療方法〔5,6〕，可有效減輕患者術(shù)后干眼癥狀的嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)，而不同人工淚液對(duì)干眼癥的臨床治療效果有所差異。本研究擬對(duì)比地夸磷索鈉滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液與單純玻璃酸鈉滴眼液在老年白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥中的治療效果。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取南昌市第一醫(yī)院2020年1月至2021年7月收治的老年白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后1 w符合中國干眼專家共識(shí)檢查和診斷(2020年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；(2)手術(shù)由同一術(shù)者完成，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用一致的藥物；(3)知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已知或懷疑對(duì)本次研究使用藥物成分有過敏史、不良反應(yīng)或嚴(yán)重過敏體質(zhì)；(2)合并青光眼等其他眼部疾病、全身免疫學(xué)疾病的干燥綜合征患者；(3)6個(gè)月內(nèi)使用過影響淚膜功能的眼藥水等藥物；(4)研究中途換藥、停藥或加藥等影響治療有效性者。將80例患者使用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和玻璃酸鈉組各40例。聯(lián)合組男16例，女24例，年齡64～82歲，平均(70.54±6.19)歲，干眼嚴(yán)重程度輕度21例、中度19例；玻璃酸鈉組男18例，女22例，年齡62～85歲，平均(71.42±7.09)歲，干眼嚴(yán)重程度輕度25例、中度15例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 使用地夸磷索鈉滴眼液〔(麗愛思)，生產(chǎn)廠家為參天制藥(中國)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字J20180008，規(guī)格為5 ml∶150 mg；3%〕，1滴/次，滴眼4次/d，連續(xù)治療4 w。使用玻璃酸鈉滴眼液(海露)(生產(chǎn)廠家為URSAPHARM Arzneimittel GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20150150，規(guī)格為10 ml；0.1%)1滴/次，滴眼4次/d(根據(jù)癥狀適當(dāng)增減)，連續(xù)治療4 w。

1.3觀察指標(biāo) 兩組分別在治療后1、2、3、4 w進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，(1)標(biāo)準(zhǔn)干眼癥狀評(píng)估(SPEED)〔8〕：問卷Cronbach α為0.804，問卷內(nèi)容為詢問患者是否有干澀感、異物感、疼痛或刺激感、燒灼感或流淚4種眼部癥狀，無癥狀計(jì)0分，偶爾發(fā)生計(jì)1分，經(jīng)常發(fā)生計(jì)2分，持續(xù)存在計(jì)3分，問卷計(jì)分方法為4種眼部癥狀評(píng)分相加，總分0～24分，評(píng)分越高表示干眼癥狀越嚴(yán)重。(2)淚膜破裂時(shí)間(BUT)：使用熒光素鈉眼科檢測試紙(生產(chǎn)廠家為天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司，注冊證號(hào)為津械注準(zhǔn)字20172200300，生產(chǎn)許可證編號(hào)津食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100040號(hào))進(jìn)行檢查。檢查方法為檢測端滴生理鹽水(1滴)，蘸濕端輕觸下穹隆結(jié)膜，眨眼數(shù)次至角膜表面均勻敷布熒光素，觀察最后1次自然睜眼平視至淚膜破裂(出現(xiàn)第1個(gè)黑斑)的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)3次BUT的均值，10 s以上為淚膜穩(wěn)定性正常。(3)淚液分泌試驗(yàn)(SIT)：使用淚液檢測濾紙條(生產(chǎn)廠家為天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司，注冊證號(hào)為津械注準(zhǔn)字20172200301，生產(chǎn)許可證編號(hào)津食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100040號(hào))檢查。檢查方法為首端折線處翻折后放入下瞼結(jié)膜囊中外1/3處，雙眼自然閉合5 min后取下，2 min后讀取濕長，10 mm以上為淚腺分泌淚液正常，不足5 min全濕時(shí)統(tǒng)計(jì)全濕時(shí)間。(4)角膜熒光素染色(CFS)：使用裂隙燈顯微鏡(生產(chǎn)廠家為蘇州六六視覺科技股份有限公司，型號(hào)為YZ5E)檢查。檢查方法為檢測端滴生理鹽水(1滴)，蘸濕端輕觸下穹隆結(jié)膜，閉眼后睜開，于鈷藍(lán)光下觀察角膜4個(gè)象限的熒光素著染情況，無染色計(jì)0分，點(diǎn)狀著色1～30個(gè)計(jì)1分，點(diǎn)狀著色30個(gè)以上且未融合計(jì)2分，點(diǎn)狀著色有融合、絲狀物和潰瘍計(jì)3分，評(píng)分方法為4個(gè)象限計(jì)分相加，總分0～12分，評(píng)分低表示角膜上皮細(xì)胞完整性越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療后1、2、3、4 w SPEED評(píng)分、CFS評(píng)分低于玻璃酸鈉組，BUT、SIT高于玻璃酸鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SPEED評(píng)分、BUT、SIT、CFS評(píng)分比較

3 討 論

本研究結(jié)果說明，相較于采用玻璃酸鈉滴眼液治療，采用地夸磷索鈉滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療的效果更好，可有效減輕或消除老年白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入患者術(shù)后眼部干澀感、異物感、疼痛或刺激感等干眼癥狀，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致〔9,10〕。老年白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的特征為淚膜穩(wěn)定性降低及合并眼部的一組癥狀。淚膜具有潤滑、營養(yǎng)、保護(hù)上皮細(xì)胞的作用，淚膜中的Ca2+等電解質(zhì)具有調(diào)節(jié)淚液滲透壓、保持上皮完整性等作用，淚膜的脂質(zhì)層具有減少水液層的過渡蒸發(fā)等作用。玻璃酸鈉具有較好的生物相容性和高度黏彈性，可通過細(xì)胞表面受體的介導(dǎo)，于角膜之上形成保護(hù)膜，可取得改善角膜表面規(guī)則性、促進(jìn)細(xì)胞再生和損傷愈合等成效，進(jìn)而對(duì)治療患者術(shù)后干眼癥起到顯著效果。此外，玻璃酸鈉包含了眾多水分子，保水效果好并且能夠與纖維連接蛋白進(jìn)行結(jié)合，可防止角膜干燥并促進(jìn)上皮細(xì)胞連接與伸展，進(jìn)而有效減輕或消除患者各種干眼癥狀。地夸磷索鈉是強(qiáng)效的嘌呤類P2Y2受體激動(dòng)劑和穩(wěn)定的三磷酸尿苷衍生物，可起到促進(jìn)黏蛋白分泌、淚液分泌、角膜上皮損傷修復(fù)及抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)等作用。其中，地夸磷索鈉促進(jìn)黏蛋白分泌主要是由于P2Y2受體激動(dòng)劑具有促進(jìn)杯狀細(xì)胞釋放黏蛋白MUC5AC、改善空氣炭黑顆粒所致眼表損害、上調(diào)膜相關(guān)性黏蛋白MUC1、MUC4表達(dá)等作用，可取得修復(fù)結(jié)膜杯狀細(xì)胞、形成黏膜屏障以保護(hù)上皮細(xì)胞等成效，使眼瞼和眼球之間始終保持一定程度的潤滑，降低眼瞼結(jié)膜與眼球表面的摩擦力，維持結(jié)膜與角膜上皮微潤的微環(huán)境，進(jìn)而有效改善患者術(shù)后干眼癥狀。地夸磷索鈉能夠促進(jìn)淚液分泌主要是由于通過激活P2Y2受體，可使CI從漿膜面分泌至黏膜面，進(jìn)而增加淚液的分泌，使眼球表面得到潤滑，防止眼表的結(jié)膜角膜出現(xiàn)干燥的情況，保持角膜的光學(xué)特性并供給角膜營養(yǎng)，同時(shí)在眼淚進(jìn)入異物或解除有害氣體時(shí)沖洗眼表并形成一層淚膜，改善眼球表面的不規(guī)則、眼瞼與眼球之間的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，進(jìn)而顯著減輕患者的各種術(shù)后干眼癥狀。地夸磷索鈉能夠促進(jìn)角膜上皮損傷修復(fù)主要是由于P2Y2受體可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，通過表皮生長因子受體/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶通路誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和細(xì)胞遷移，可改善角膜損傷的深淺和大小，進(jìn)而有效減輕患者術(shù)后干眼癥狀。

本研究結(jié)果說明，相較于采用玻璃酸鈉滴眼液治療，采用地夸磷索鈉滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療的效果更好，可有效改善或增強(qiáng)老年白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入患者術(shù)后淚膜穩(wěn)定性、淚腺分泌淚液情況和角膜上皮細(xì)胞完整性。這與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致〔11～13〕。主要原因分析，老年白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的主要表現(xiàn)為手術(shù)因素、藥物因素對(duì)淚膜的影響，手術(shù)因素包括手術(shù)切口的影響、對(duì)角膜上皮的損害、術(shù)后炎性反應(yīng)等其他原因，藥物因素包括表面麻醉劑的影響、激素的作用、防腐劑的效應(yīng)等。其中，手術(shù)常用的顳側(cè)透明角膜切口會(huì)使該處的角膜緣神經(jīng)纖維被切斷，出現(xiàn)局部角膜知覺減弱的情況，進(jìn)而發(fā)生淚膜破裂縮短；手術(shù)器械可使角膜上皮受到機(jī)械性損傷和超聲能量性損傷，而上皮細(xì)胞不僅能夠使炎癥因子出現(xiàn)大量的合成與分泌，導(dǎo)致角結(jié)膜上皮細(xì)胞和淚腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)破損、溶解或觸發(fā)凋亡的情況，上皮細(xì)胞也可作為淋巴細(xì)胞毒性作用的靶細(xì)胞，導(dǎo)致眼表上皮損害出現(xiàn)進(jìn)一步加重的情況；術(shù)后炎性反應(yīng)、創(chuàng)口愈合及組織水腫等可使淚液的動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定等情況；術(shù)中使用的表面麻醉劑等可能導(dǎo)致角膜上皮出現(xiàn)點(diǎn)狀剝脫及淚膜不穩(wěn)定、角膜知覺減弱等情況，特別是角膜知覺減弱可使淚液分泌減少及淚液蒸發(fā)增多。玻璃酸鈉具有鎖住眼表水分和補(bǔ)充淚液的作用，可迅速增加眼表濕潤，并減少淚液從眼表面的流失與淚液滲透壓，促使眼表上皮細(xì)胞在良好的微環(huán)境下進(jìn)行自我修復(fù)。此外，玻璃酸鈉可抑制TNF-α、IL-8、IL-1β等炎性因子表達(dá)，有助于減輕局部炎性反應(yīng)及眼部損害，使眼表淚膜穩(wěn)定性得到提高，進(jìn)而顯著改善BUT、SIT和CFS檢查情況。地夸磷索鈉可通過四磷酸二腺苷促進(jìn)角膜損傷修復(fù)，并可以在不依賴淚腺的情況下，取得促進(jìn)淚液分泌的成效，同時(shí)具有改善瞼板腺阻塞、瞼緣充血及增加淚液脂質(zhì)層厚度等作用，相較于玻璃酸鈉對(duì)BUT和SIT檢查的改善效果更佳。此外，地夸磷索鈉具有改善結(jié)膜鱗狀上皮化生和杯狀細(xì)胞密度的作用，相較于玻璃酸鈉對(duì)于瞼緣異常和瞼脂性狀的作用更佳，進(jìn)而顯著改善患者的CFS檢查情況。地夸磷索鈉滴眼液通過作用于眼表P2Y2受體，可發(fā)揮增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性及水合等作用，使患者的術(shù)后干眼癥狀得到明顯改善或減輕。此外，地夸磷索鈉滴眼液由于可能含有的防腐劑，對(duì)于角膜上皮已經(jīng)損傷的干眼癥患者會(huì)產(chǎn)生角膜毒性〔14,15〕，長期治療或大劑量治療時(shí)需密切關(guān)注，以保障用藥安全。

綜上，不同用藥方案治療老年白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥都可獲一定效果，且采用地夸磷索鈉聯(lián)合玻璃酸鈉治療的效果優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉治療。