姜幸福 徐冬康 張攀 李泊泊 張睿昕 董良杰 王勤儉

(河南省中醫(yī)院骨病二科，河南 鄭州 450002)

腰椎間盤突出癥(LDH)系指腰椎間盤退行性病變，導(dǎo)致椎間盤周圍纖維環(huán)韌帶破裂，髓質(zhì)核突出或者脫出，刺激或壓迫附近竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起一系列神經(jīng)壓迫性腰部綜合征〔1〕。流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率為2%～3%，其中60歲以上男性患病率為7.8%，女性為5.5%〔2〕。主要臨床表現(xiàn)為腰臀疼痛，下肢呈放射性疼痛，腰部活動受限。若未及時(shí)有效治療可導(dǎo)致神經(jīng)反射減弱，肌力減退，淺感覺下降，跛行，大小便失禁，截癱〔3〕。目前主要采用非甾體抗炎藥、離子通道調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、中樞性肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、中藥制劑、物理和手術(shù)治療〔4～6〕。藥物和物理治療可緩解疼痛，但不能逆轉(zhuǎn)腰椎間盤突出〔7〕，在保守治療效果欠佳的時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期療效欠佳，后遺癥多，患者接受度低。近年來研究發(fā)現(xiàn)骶管神經(jīng)阻滯可有效改善LDH患者臨床癥狀，增強(qiáng)腰椎功能，創(chuàng)傷小〔8〕。術(shù)后給予中醫(yī)藥，提高康復(fù)療效，降低其復(fù)發(fā)率，為目前研究的熱點(diǎn)。LDH屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腰痛”等范疇〔9〕。腎虛寒凝證為其常見證型。 腎主骨生髓，腎陽為一身陽氣之本，骨質(zhì)的生成與修復(fù)有賴腎臟的溫煦滋養(yǎng)，腎臟虧虛，髓無力生化，溫煦推動減弱，寒邪內(nèi)生，血行減緩，氣血凝澀不通，導(dǎo)致“腰痛”。本研究對楮實(shí)丸(出自北宋·王懷隱等的《太平圣惠方》)進(jìn)行加味，并聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯，用于治療LDH，可有效改善LDH腎虛寒凝證患者的臨床癥狀，復(fù)發(fā)率低。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)(HNZY201710051-03)。選取2018年1月至2019年5月河南省中醫(yī)院收治的LDH腎虛寒凝證患者。樣本量計(jì)算參照 “優(yōu)效性臨床試驗(yàn)”〔10〕，按1∶1隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，脫落率設(shè)計(jì)為10%，共納入90例。研究期間對照組脫落3例(2失訪，1例依從性差)，觀察組脫落1例(失訪)。兩組一般資料相比，無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷 參照《軟組織外科學(xué)(上)》〔11〕和《腰椎間盤突出癥》〔12〕。①影像學(xué)檢查：磁共振成像(MRI)或CT 下顯示椎間盤突出，腰椎側(cè)彎變形，韌帶纖維骨化等病灶。②自覺癥狀：腰痛伴有下肢反復(fù)性放射性坐骨神經(jīng)痛，腰椎側(cè)彎，活動功能受限。③陽性體征：下腰棘突旁壓痛，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)呈陽性，直腿抬高試驗(yàn)呈陽性，脊柱不對稱性運(yùn)動受限，腰肌緊張且下肢感覺功能下降。具備①和②，或①和③中2項(xiàng)，即可確診。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 腎虛寒凝證參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》〔13〕。主證：腰背酸痛、神疲倦怠、陽痿早泄、畏寒肢冷；次證：性欲減退、失眠多夢、小便清長、遇熱則舒、遇寒疼加、夜間疼加。舌脈象：舌淡紅，苔白膩，脈沉遲或沉細(xì)。具備主證及次證中的3項(xiàng)，即可確診。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～75歲；③影像學(xué)顯示腰椎穩(wěn)定性良好；④入組前未進(jìn)行過骶管神經(jīng)阻滯；⑤入組前經(jīng)保守治療 2個月以上，療效欠佳；⑥患者簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨腫瘤、腰椎結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、全身感染性疾病患者；②合并嚴(yán)重臟器功能不全及出血傾向患者；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恳阎幤愤^敏患者。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，資料不全，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，失訪患者。

1.5治療方法 患者均給予骶管神經(jīng)阻滯治療。①體位：患者取側(cè)臥位，髖部墊高。 ②穿刺點(diǎn)定位：骶骨角下方彈性凹陷處，即為骶管裂孔，作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行標(biāo)志。 ③穿刺方法：常規(guī)消毒鋪巾，用 8 號注射針垂直皮膚穿刺，刺入骶尾韌帶，有明顯“落空”感時(shí)，表明進(jìn)入骶管裂孔，然后緩慢進(jìn)針2～4 cm，回抽無血和腦脊液，注射生理鹽水無阻力,表明穿刺成功。于骶管注入20 ml復(fù)合阻滯液，注射復(fù)合阻滯液速度以患者耐受為原則。注射期間如果患者有惡心、頭暈、氣短、心慌等反應(yīng)，應(yīng)減慢或暫停注射，待反應(yīng)消失后再繼續(xù)注射。注射結(jié)束后，用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，患者仰臥休息30 min。復(fù)合阻滯液組成： 鹽酸利多卡因(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022388，10 ml:0.2 g)1 ml+醋酸曲安奈德注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063226，規(guī)格：1 ml:1.25 mg)2 ml+維生素 B12注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020576，規(guī)格：1 ml:0.25 mg)2 ml，用生理鹽水稀釋至25 ml。2 w 1 次，連續(xù)治療 4 次。

1.5.1對照組 口服補(bǔ)腎通督膠囊(浙江東方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020888，0.27 g/粒)，每次3粒，每日2次。連續(xù)治療8 w。

1.5.2觀察組 口服加味楮實(shí)丸，藥物組成：楮實(shí)、鹿茸、巴戟天各20 g，肉桂、干姜、熟地黃各15 g，牛膝、附子、石斛、土鱉蟲各10 g。采用全自動煎藥機(jī)統(tǒng)一水煎，濃縮為600 ml，每次300 ml，每日2次。連續(xù)治療8 w。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床觀察指標(biāo) ①采用日本骨科學(xué)會腰痛評分法(JOA)〔14〕評價(jià)患者的腰部功能，包括患者主觀臨床癥狀，計(jì)0～9分；客觀臨床體征，計(jì)0～6分；指定動作，計(jì)0～14分；膀胱功能，計(jì)0～6分。分?jǐn)?shù)越低，表示病情越嚴(yán)重。②Oswestry腰背及下肢功能障礙指數(shù)(ODI)〔15〕評分，包括疼痛程度、疼痛對睡眠的影響、提物、站立、行走、坐、日常行為能力、社會活動能力、性生活、郊游10項(xiàng)。 每項(xiàng)計(jì) 0～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示病情越重。③參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》〔13〕觀察中醫(yī)證狀，主證包括腰背酸痛、神疲倦怠、陽痿早泄、畏寒肢冷，按照癥狀無、輕、重，每項(xiàng)分別計(jì)0、2、4分；次證包括性欲減退、失眠多夢、小便清長、遇熱則舒、遇寒疼加、夜間疼加，按照癥狀無、輕、重，每項(xiàng)分別計(jì)0、1、2分。治療前后及隨訪3、6、12個月，各評價(jià)一次。

1.6.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后分別抽取空腹靜脈血10 ml，離心。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清炎性因子〔腫瘤壞死因子(TNF)-α、 巨噬細(xì)胞移動抑制因子(MIF)、白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)〕，疼痛介質(zhì)〔環(huán)氧化酶(COX)-2、前列腺素(PG)E2、5-羥色胺(HT)，內(nèi)皮素(ET)-1〕。采用雙抗體夾心法檢測血清骨代謝指標(biāo)〔骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-2、BMP-7〕。

1.6.3安全性及復(fù)發(fā)率 治療前后分別檢測患者的血、尿常規(guī)，心、肝、腎功能。觀察研究期間出現(xiàn)的不良事件。隨訪至少12個月觀察復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/(治愈+顯效+有效)例數(shù) × 100%。

1.7療效判定 參照《腰椎間盤突出癥》〔12〕和日本骨科學(xué)會下腰痛評價(jià)〔14〕。治愈：腰痛消失，腰部活動正常，直腿抬高大于70°，療效指數(shù)≥ 80%；顯效：腰痛消失，腰部活動功能改善，60%≤療效指數(shù)增加<80%；有效：腰痛減輕，腰部活動功能改善，20%≤療效指數(shù)<60%。無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù) =(治療后JOA評分-治療前JOA評分) / 治療前JOA評分 ×100%

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療后總有效率〔97.73%(43/44)，治愈17例，顯效14例，有效12例，無效1例〕顯著高于對照組〔80.95%(34/42)，治愈6例、顯效13例、無效8例、有效15例，P<0.05〕。見表2。

2.2兩組JOA評分比較 治療前，兩組JOA評分無明顯差異(P>0.05)。兩組治療后及隨訪3、6、12個月JOA評分顯著升高(P<0.05)。與對照組治療后及隨訪3、6、12個月比較，觀察組JOA評分明顯升高(P<0.05)。 見表2。

2.3兩組ODI評分比較 治療前，兩組ODI評分無明顯差異(P>0.05)。兩組治療后及隨訪3、6、12個月ODI評分明顯降低(P<0.05)。與對照組治療后及隨訪3、6、12個月比較，觀察組ODI評分明顯降低(P<0.05)。 見表3。

2.4兩組中醫(yī)證狀評分比較 治療前，兩組中醫(yī)證狀評分無明顯差異(P>0.05)。兩組治療后及隨訪3、6、12個月中醫(yī)證狀評分明顯降低(P<0.05)。與對照組治療后及隨訪3、6、12個月比較，觀察組中醫(yī)證狀評分明顯降低(P<0.05)。 見表4。

2.5兩組血清疼痛介質(zhì)比較 治療前，兩組血清疼痛介質(zhì)(COX-2、PGE2、5-HT、ET-1)無明顯差異(P>0.05)。治療后觀察組血清COX-2、PGE2、5-HT、ET-1與治療前及對照組治療后比較明顯降低(P<0.05)。對照組治療后COX-2、5-HT、ET-1明顯低于治療前(P<0.05)。見表5。

表2 兩組治療不同時(shí)間JOA評分比較分)

表3 兩組治療不同時(shí)間ODI評分比較分)

表4 兩組治療不同時(shí)間中醫(yī)證狀評分比較分)

表5 兩組血清疼痛介質(zhì)比較

2.6兩組血清炎性因子比較 治療前，兩組血清炎性因子(TNF-α、MIF、IL-6、CRP)無明顯差異(P>0.05)。治療后觀察組血清TNF-α、MIF、IL-6、CRP與治療前及對照組治療后比較明顯降低(P<0.05)。對照組治療后TNF-α、CRP顯著低于治療前(P<0.05)。見表6。

2.7兩組血清骨代謝指標(biāo)比較 治療前，兩組血清骨代謝指標(biāo)(BALP、BGP、BMP-2、BMP-7)無明顯差異(P>0.05)。治療后觀察組血清BALP、BGP、BMP-2、BMP-7與治療前及對照組治療后比較明顯升高(P<0.05)。見表7。

表6 兩組治療前后血清炎性因子比較

表7 兩組治療前后血清骨代謝指標(biāo)比較

2.8兩組復(fù)發(fā)率比較 對照組平均隨訪(14.62±2.53)個月，觀察組平均隨訪(15.13±2.71)個月。觀察組復(fù)發(fā)率〔4.44%(2/43)〕明顯低于對照組〔38.24%(13/34)，P<0.05〕。

2.9安全性評價(jià) 研究期間未見患者血、尿常規(guī)，心、肝、腎功能明顯異常改變。對照組出現(xiàn)1例神經(jīng)阻滯后血腫，1例惡心。觀察組出現(xiàn)1例首次神經(jīng)阻滯頭暈患者，經(jīng)暫停注射，10 min后癥狀消失，繼續(xù)緩慢注射，未影響治療，剩余3次神經(jīng)阻滯均采用緩慢注射，未見頭暈等明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

LDH 為骨科常見病，病程漫長、反復(fù)發(fā)作，長期慢性持續(xù)性疼痛可引起患者焦慮與抑郁，嚴(yán)重影響其工作和生活質(zhì)量。臨床上以腰椎L3/4、L4/5、L5/S1節(jié)段發(fā)病率最高，占 95%以上〔16〕。其病因復(fù)雜，主要為〔17，18〕：①退行性病變：腰椎間盤退行性病變?yōu)閷?dǎo)致LDH的基本因素，隨著年齡增長，腰椎間盤周圍纖維環(huán)彈性減弱，髓質(zhì)核水量流失，緩沖外力的功能降低，纖維環(huán)向心性破裂。腰椎間盤區(qū)域缺少血氧供給，一旦受損、變性，很難自我修復(fù)。②機(jī)械性損傷：機(jī)械性損傷為誘發(fā) LDH的重要因素，包括久蹲、久坐、負(fù)重、長期彎腰等，使脊柱處于超負(fù)荷狀態(tài)，腰椎間盤內(nèi)壓增大，引起細(xì)胞凋亡和免疫反應(yīng)，增加腰椎間盤的退行性病變速度。③先天腰骶異常：包括腰椎骶化，半椎體異常，關(guān)節(jié)突非對稱性，小關(guān)節(jié)畸形等異常。④免疫炎癥反應(yīng)：當(dāng)腰椎間盤髓質(zhì)核突出或脫落，髓質(zhì)核可作為自身抗原，誘導(dǎo)機(jī)體自身免疫應(yīng)答，引起各種免疫炎性反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，椎間盤被炎癥因子浸潤，加重椎間盤損害和突出，并導(dǎo)致腰疼等一系列的臨床癥狀。⑤其他因素：LDH與肥胖、感染、遺傳、高脂血癥、高血糖、妊娠、吸煙等是有關(guān)。其各個病程階段均可能為多種因素共同作用，而多種因素在不同階段可能相互影響，加重 LDH。在保守治療無效的情況下，可選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，且易損害正常韌帶、筋膜、椎骨和肌肉，導(dǎo)致一系列的術(shù)后并發(fā)癥。近年來外科微創(chuàng)治療技術(shù)的取得了巨大成功，骶管神經(jīng)阻滯為其中經(jīng)典手術(shù)之一。LDH患者椎間隙結(jié)構(gòu)性下沉，使椎間孔孔徑狹窄，骶管神經(jīng)阻滯通過骶孔注射復(fù)合阻滯藥物，藥物直達(dá)病灶，抗擊炎性反應(yīng)，擴(kuò)張椎間孔孔徑，促使腰椎間盤向內(nèi)回縮，緩解椎管內(nèi)神經(jīng)元壓迫〔19〕。另外復(fù)合阻滯藥物中的利多卡因具有局部神經(jīng)根麻醉功效，可迅速改善疼痛。補(bǔ)腎通督膠囊由淫羊藿、骨碎補(bǔ)、杜仲、牡蠣、馬鹿茸等組成，具有溫腎通督、化瘀散結(jié)的功效，用于痹病日久，腎督虛衰，督脈瘀阻，寒凝血脈，證見腰背疼痛，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)屈伸不利，或僵硬變形，腰膝酸軟，下肢無力，亦可用于 LDH，強(qiáng)直性脊柱炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎見上述證候者。為臨床治療骨病的常用藥物，可有效改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，并在一定程度上可緩解炎性因子介導(dǎo)對組織的損傷，調(diào)控破骨細(xì)胞代謝，提高骨代謝能力的作用〔20～22〕。

楮實(shí)丸原方由楮實(shí)、鹿茸、巴戟天、肉桂、附子、干姜、牛膝、石斛組成，功效溫腎壯陽，用于腰部疼痛，冷痹。方中楮實(shí)補(bǔ)腎陽，強(qiáng)腰膝?！度杖A子本草》曰其：“壯筋骨，助陽氣，補(bǔ)虛勞，助腰膝”。方中鹿茸甘咸入腎，補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，益精髓，托癰毒。干姜、附子、肉桂辛甘大熱，溫陽散寒，其中干姜補(bǔ)火助陽，溫中焦而祛里寒；肉桂引火歸源，祛腰膝筋骨寒濕而通脈絡(luò)；附子回陽散寒，生元陽火熱而溫筋骨，療骨中邪毒而止痛。巴戟益腎助壯陽，榮筋生骨。牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血逐瘀止痛，引藥人腎以強(qiáng)勁骨骼，使補(bǔ)而不滯。石斛養(yǎng)陰生津，使補(bǔ)而不燥。加熟地黃滋腎陰，強(qiáng)腰膝，益精填髓，專治腰膝萎軟，骨蒸潮熱。加土鱉蟲，血肉有形之品，續(xù)筋接骨，破血逐瘀，藥力直達(dá)病所，搜刮筋骨脈絡(luò)伏毒寒邪。諸藥合用補(bǔ)腎強(qiáng)骨、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，補(bǔ)腎中元陽，逐筋骨寒邪，通關(guān)節(jié)脈絡(luò)?，F(xiàn)代藥理作用表明方中多種補(bǔ)腎類中藥〔23～25〕具有抗衰老，抗氧化，抗炎，增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用，可促進(jìn)骨相關(guān)基因的表達(dá)，增加骨保護(hù)素的分泌，誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞分化，提高骨代謝，改善血液流變學(xué)。

本文采用國際通用功能性評分量表JOA、ODI分別評價(jià)患者腰部功能、日常生活行為能力，較為全面地反映了患者的臨床癥狀體征及疾病對患者日常生活的影響。觀察組治療后及隨訪3、6、12個月患者的疼痛程度、疼痛對睡眠的影響、日常行為能力、社會活動能力等明顯改善，提示加味楮實(shí)丸聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯可能具有增強(qiáng)機(jī)體代謝，改善血流微循環(huán)，減輕患者的腰部疼痛程度，恢復(fù)腰部功能，提高患者生活質(zhì)量的作用。TNF-α為機(jī)體炎性反應(yīng)的啟動因子，具有廣泛的活性。可誘導(dǎo)纖維組織母細(xì)胞分化，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞對內(nèi)皮組織的黏附，產(chǎn)生菌溶刺激因子，直接導(dǎo)致組織炎性損傷，同時(shí)可誘導(dǎo)IL-6分泌〔26〕。IL-6 是由多種細(xì)胞分泌并作用于多種細(xì)胞的炎性因 子，在免疫細(xì)胞的分泌、活化及免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性蛋白，參與腰椎間盤自身免疫的病理損傷。CRP為機(jī)體重要的感染防御因子，當(dāng)感受病原體侵害或組織功能損傷等刺激時(shí)，肝臟合成的急性蛋白，可與磷酸膽堿相結(jié)合，提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能。其隨著炎癥侵入含量迅速升高，炎癥消退、組織損傷恢復(fù)后，其含量逐漸下降。MIF可抑制巨噬細(xì)胞移動和椎間盤基質(zhì)的合成，干擾基質(zhì)的正常代謝，解除局部肌緊張，加快椎間盤的退行性改變，同時(shí)可誘導(dǎo)疼痛介質(zhì)分泌和釋放，使疼痛感覺放大。本研究血清TNF-α、MIF、IL-6、CRP結(jié)果提示加味楮實(shí)丸聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯可能具有拮抗炎性因子分泌，以減輕炎性因子對椎間盤的侵蝕，解除局部肌緊張，修復(fù)組織損傷的作用。COX-2是誘導(dǎo)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PGE2的關(guān)鍵酶，為觸發(fā)后續(xù)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其主要分布于核膜內(nèi)，COX-2誘導(dǎo)的PGE2產(chǎn)物可以優(yōu)先進(jìn)入髓核內(nèi)，調(diào)節(jié)疼痛感知。COX-2在正常細(xì)胞中含量極低，當(dāng)細(xì)胞感受炎性刺激，其含量可升高至正常含量的10～80倍，使炎性區(qū)域中PGE2水平的增加，引起局部炎性反應(yīng)及組織損傷〔27，28〕。PGE2是由不飽和脂肪酸花生四烯酸代謝后產(chǎn)生的一類脂質(zhì)疼痛介質(zhì)，廣泛分布于機(jī)體多個組織中，可與特異性受體結(jié)合，直接參與炎性反應(yīng)。5-HT又稱血清素，是重要的信號傳遞物質(zhì)，當(dāng)組織損傷時(shí)，其含量增加，刺激血管和平滑肌收縮，產(chǎn)生疼痛，并將信號傳遞給中樞神經(jīng)。ET-1是一種內(nèi)源性活性多肽的調(diào)節(jié)因子，具有信號傳導(dǎo)、加工、再輸出的作用，在機(jī)體損傷時(shí)，ET-1與組織中相應(yīng)受體結(jié)合，激活傳導(dǎo)信號，收縮血管，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高，反射性引起疼痛增加〔29〕。本研究血清COX-2、PGE2、5-HT、ET-1結(jié)果提示加味楮實(shí)丸聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯可能通過調(diào)節(jié)疼痛信號傳遞通路，降低疼痛感知，減輕局部炎性反應(yīng)及組織損傷。機(jī)體代謝過程中，骨組織都處于骨形成與骨吸收同時(shí)進(jìn)行、不斷由新骨代替舊骨的動態(tài)過程中。骨代謝指標(biāo)是指骨轉(zhuǎn)換過程中，釋放入血中排出的相關(guān)離子、分子及其調(diào)控激素，代表成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞活性，反映骨形成或骨吸收的速率。LDH患者髓質(zhì)核突出或者脫出，髓質(zhì)核具有較強(qiáng)致炎性，導(dǎo)致破骨細(xì)胞增加，骨重塑過程的動態(tài)平衡被打破，骨質(zhì)流失嚴(yán)重，骨代謝紊亂〔30〕。骨代謝指標(biāo)BALP是骨髓質(zhì)釋放的誘導(dǎo)因子，為成骨表型形成的標(biāo)志物，可直接反映成骨細(xì)胞的活躍程度，BALP含量升高表明骨代謝加快，其升高水平與骨鈣化程度呈正相關(guān)，為評價(jià)骨質(zhì)礦化的重要指標(biāo)〔31〕。BGP 是由成骨細(xì)胞、成牙質(zhì)細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生的非膠原酸性糖蛋白，可增強(qiáng)骨鈣代謝，加速成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨髓合成，增強(qiáng)骨韌性，維持骨形態(tài)穩(wěn)定，對骨質(zhì)疏松、LDH的診斷和療效評價(jià)具有重要價(jià)值〔32〕。BMP2和BMP7為結(jié)構(gòu)相似的骨形態(tài)蛋白，BMP2能不斷刺激間充質(zhì)細(xì)胞分泌成骨細(xì)胞，為誘導(dǎo)骨及軟骨生成的主要因子，并在軟骨骨化、骨折修復(fù)和骨質(zhì)再生中起重要作用。BMP7可單獨(dú)介導(dǎo)促成骨生成，同時(shí)還能與其他骨生長因子結(jié)合，誘導(dǎo)骨組織形成，可拮抗破骨細(xì)胞分泌，以增強(qiáng)受損骨骼恢復(fù)〔33〕。本研究血清中BALP、BGP、BMP-2、BMP-7結(jié)果提示加味楮實(shí)丸聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯可能具有促進(jìn)骨鹽沉淀，提高骨質(zhì)代謝，誘導(dǎo)骨組織形成，維持骨形態(tài)穩(wěn)定的作用。

綜上所述，骶管神經(jīng)阻滯通過骶孔注射復(fù)合阻滯藥物，可提高骶管內(nèi)壓力，促使腰椎間盤向內(nèi)回縮，解除椎管內(nèi)脊髓和神經(jīng)元壓迫，減少正常椎間組織的損傷。加味楮實(shí)丸通過溫補(bǔ)腎中元陽，逐筋骨脈絡(luò)伏邪，使經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，恢復(fù)腰脊功能。本研究驗(yàn)證了加味楮實(shí)丸聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯對LDH腎虛寒凝證患者的臨床效果，其作用可能與改善血清炎性因子，疼痛介質(zhì)，骨代謝指標(biāo)有關(guān)。