皮勇 黃桂華 高偉忠 潘昌斌

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

全麻因具有創(chuàng)傷小、安全性高、麻醉起效快等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可有效保證手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行〔1〕。但研究顯示，全麻患者在恢復(fù)期易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中以躁動最為常見，加之老年患者常伴有各項生理功能減退，手術(shù)耐受力降低，術(shù)后全麻恢復(fù)期躁動發(fā)生率較高〔2〕。全麻恢復(fù)期躁動的發(fā)生使患者出現(xiàn)劇烈身體活動，出現(xiàn)試圖自行拔除導(dǎo)尿管、氣管等躁動行為，引起血流動力學(xué)劇烈波動，導(dǎo)致氣管痙攣及反流誤吸等不良事件發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)〔3，4〕。因此找出老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生的影響因素，早期進(jìn)行針對性防治，以降低躁動發(fā)生率，促進(jìn)老年患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。本研究擬分析老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年6月至2021年6月于遵義市第一人民醫(yī)院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥過敏者；②合并嚴(yán)重心血管病變、呼吸系統(tǒng)疾病者；③有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④伴有凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；⑤穿刺部位出現(xiàn)感染者；⑥有長期服用精神麻醉類藥物史者；⑦采用其他麻醉方式者。其中男49例，女37例；年齡60～87歲，平均年齡(72.31±3.24)歲；原發(fā)病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎19例，骨關(guān)節(jié)炎24例，股骨頭壞死43例。

1.2全麻方法 患者入室后開放外周靜脈通道，檢測心電圖、血壓、血氧飽和度等各項生命體征。麻醉誘導(dǎo)：靜注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)0.4～0.6 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)，0.1～0.2 mg/kg，部分患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字國藥準(zhǔn)字H20183219 規(guī)格：2 ml∶200 μg)0.5～1.0 μg/kg(10～15 min)，待肌松后行氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。設(shè)置呼吸頻率為10～14次/min，潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸比為1∶2，維持PETCO230～40 mmHg。麻醉維持：靜注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)0.1～0.2 μg/(kg·h)泵注，吸入七氟烷靜吸復(fù)合維持麻醉深度。術(shù)中必要時需給予血管活性藥物去甲腎上腺素，維持平均動脈壓在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束后于患者外周靜脈處鏈接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為2 μg/kg舒芬太尼+地塞米松10 mg用生理鹽水稀釋成100 ml，背景輸注速度為2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛單次為0.5 ml，鎖定時間設(shè)定為15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。術(shù)畢停用麻醉藥物將患者轉(zhuǎn)送至術(shù)后恢復(fù)室繼續(xù)觀察及監(jiān)測各項生命體征。

1.3恢復(fù)期躁動判定 采用Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分〔5〕(SAS)評估老年患者全麻恢復(fù)期躁動情況，SAS根據(jù)患者全麻恢復(fù)期7項不同行為進(jìn)行躁動和醫(yī)師程度評分。1分不能喚醒(無法交流及服從指令，對惡性刺激僅有輕微或無反應(yīng))，2分非常鎮(zhèn)靜(刺激軀體有反應(yīng)，無法正常交流及服從指令，具有一定自主運(yùn)動)，3分鎮(zhèn)靜(刺激或搖動即可喚醒，且可服從簡單指令，喚醒后又進(jìn)入睡眠狀態(tài))，4分安靜合作(容易喚醒，安靜，可服從指令)，5分躁動(身體躁動或出現(xiàn)明顯的焦慮，需要提醒或勸阻后保持安靜)，6分非常躁動(出現(xiàn)咬氣管插管，需語言提示勸阻或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性束縛)，7分危險躁動(試圖拉拽各種導(dǎo)管及氣管插管，出現(xiàn)攻擊醫(yī)護(hù)人員情況)。SAS評分≥5分判定為發(fā)生恢復(fù)期躁動。

1.4基線資料收集 設(shè)計患者基線資料調(diào)查表，于術(shù)前訪視記錄患者性別、年齡、體重、ASA分級(Ⅱ級、Ⅲ級)、合并疾病(高血壓、糖尿病、其他)等基本情況；術(shù)中記錄患者出血量、泵注右美托咪定、麻醉時間、手術(shù)時間及術(shù)中補(bǔ)液程度(限制性補(bǔ)液：術(shù)中實際補(bǔ)液量為90%以下理論需要量；中等量補(bǔ)液：實際輸液量為90%～110%理論需要量；開放性補(bǔ)液：實際輸液量為111%理論需要量)。

1.5實驗室指標(biāo) 抽取患者術(shù)前靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，分離血清及血漿，使用Bio-Drop-duo型超微量蛋白核酸分析儀(應(yīng)用散射比濁法檢測白細(xì)胞及白蛋白水平。取待檢血清，采用Senlo8008型全自動生化分析儀，應(yīng)用速率法檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 86例行全麻下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，術(shù)后麻醉恢復(fù)期發(fā)生躁動17例(19.77%)。躁動組白蛋白水平低于無躁動組，麻醉時間長于無躁動組，白細(xì)胞計數(shù)高于無躁動組，右美托咪定使用率低于無躁動組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生的多元Logistic回歸分析 將老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動情況作為因變量(1=躁動，0=未發(fā)生躁動)，將2.1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量，其中泵注右美托咪定：1=否，0=是；經(jīng)單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，經(jīng)多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)未泵注右美托咪定、麻醉時間長、白細(xì)胞計數(shù)高是老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)，白蛋白水平高是保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 的多元Logistic回歸分析

3 討 論

全麻恢復(fù)期躁動是麻醉常見的一種并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者恢復(fù)期出現(xiàn)不同程度的躁動、定向功能障礙，嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后身體功能恢復(fù)，延長住院時間〔6〕。趙海琴〔7〕研究顯示，全麻手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期間躁動發(fā)生率為18.8%，與本研究結(jié)果一致，提示老年全麻下髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生率較高。因此找出老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生相關(guān)因素尤為重要。

本研究經(jīng)Logistics回歸分析結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)未泵注右美托咪定、麻醉時間長、白細(xì)胞計數(shù)高是老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生的危險因素，白蛋白水平高是保護(hù)因素。分析其原因，(1)麻醉誘導(dǎo)未泵注右美托咪定：右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，具有短期鎮(zhèn)靜作用，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用可通過激動中樞突觸后及交感神經(jīng)末梢突觸前受體，抑制麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)創(chuàng)傷引起的交感神經(jīng)興奮，抑制去甲腎上腺素釋放，抑制促進(jìn)及疼痛信號傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，減少恢復(fù)期因劇烈疼痛導(dǎo)致躁動〔8，9〕。而老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)未泵注右美托咪定，則術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用降低，導(dǎo)致應(yīng)激及疼痛信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致老年患者麻醉恢復(fù)期因劇烈疼痛出現(xiàn)躁動〔10〕。因此，臨床針對老年全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間，建議泵注右美托咪定，但右美托咪定主要由腎臟排泄，針對老年患者應(yīng)綜合評估，選擇適當(dāng)劑量以在達(dá)到預(yù)防全麻恢復(fù)期躁動同時，保證麻醉安全性〔11〕。(2)麻醉時間長：術(shù)中長時間的麻醉會導(dǎo)致患者機(jī)體代謝能力下降，加之老年人機(jī)體新陳代謝能力減弱，機(jī)體耐受性降低，術(shù)后無法將體內(nèi)殘留麻藥及時排出體外，導(dǎo)致作用于中樞神經(jīng)的全麻藥在蘇醒恢復(fù)期時間不一致，最終導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)躁動〔12〕。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者身體具體情況，掌握好麻醉時長，以降低全麻恢復(fù)期躁動發(fā)生風(fēng)險。(3)白細(xì)胞計數(shù)高：術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)高的老年患者可能存在感染情況，機(jī)體有炎癥，而炎癥因子水平增加可增強(qiáng)腎上腺素興奮性，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，增加血管通透性，使炎癥因子透過血腦屏障，增加腦耗氧量，誘發(fā)腦部缺氧，出現(xiàn)腦功能障礙，導(dǎo)致老年患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)應(yīng)激，出現(xiàn)躁動不安情況〔13～15〕。術(shù)前術(shù)后及時對患者進(jìn)行抗感染預(yù)防治療，以控制機(jī)體炎癥損傷，以降低全麻恢復(fù)期躁動發(fā)生風(fēng)險。(4)白蛋白：白蛋白水平高的老年患者，機(jī)體代謝能力較高，術(shù)后可及時將殘留的麻醉藥物排出體外，可在一定程度上提高腦部攝氧量，維持腦部血液循環(huán)，降低腦部缺氧及中樞神經(jīng)的損傷，降低全麻恢復(fù)期躁動發(fā)生風(fēng)險〔16，17〕。

綜上，老年全麻下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生受麻醉誘導(dǎo)泵注右美托咪定情況、麻醉時間、白細(xì)胞計數(shù)及白蛋白水平的影響，臨床可針對上述相關(guān)影響因素，進(jìn)行早期防治及干預(yù)，以降低全麻恢復(fù)期躁動發(fā)生率，促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。