劉凱順 盧正 郭俊 辛彩虹 唐鋒平

(梧州市中醫(yī)醫(yī)院嶺南骨傷醫(yī)派病區(qū)，廣西 梧州 543000)

橈骨遠端骨折出現(xiàn)在橈骨下端，存在于橈骨下端2～3 cm處，屬于骨松質(zhì)骨折，在人體骨折病變中普遍存在〔1〕。此病可出現(xiàn)在任何年齡段，多見于成年人和老年人，以粉碎性骨折為主，可損壞關節(jié)面。間接暴力是引發(fā)此病的重要原因，平地跌倒時，需以手掌撐地，致使橈骨遠端松質(zhì)骨為暴力影響而出現(xiàn)骨折，導致骨折遠端移位。此外，老年患者普遍存在機體老化狀態(tài)，吸收功能不佳，加上營養(yǎng)不到位，可降低骨骼含鈣量，加上外界力量的影響，增加骨折風險。此處骨折病變，既有不適感，也影響活動狀態(tài)，更有甚者會伴隨畸形，粉碎骨折者可有骨擦音，對患者腕關節(jié)功能有嚴重影響〔2,3〕。目前，中國的老年人數(shù)量越來越多，出現(xiàn)橈骨遠端骨折人數(shù)也明顯增長。保守式非手術(shù)治療和外科手術(shù)方案均以各自作用機制在疾病治療中發(fā)揮作用，其中非手術(shù)治療以手法復位為主，能夠通過這種方式使得骨折處保持固定狀態(tài)，手術(shù)治療主要是對存在移位者進行治療〔4,5〕。本研究擬分析實施手術(shù)和非手術(shù)治療老年橈骨遠端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年7月診治的老年橈骨遠端骨折患者100例，診斷標準：患者均經(jīng)相關標準確診〔6〕。納入標準：(1)年齡60～85歲；(2)對采取的治療方式均可耐受；(3)認知狀態(tài)良好，可配合治療。排除標準：(1)重要臟器結(jié)構(gòu)與功能異常者；(2)伴隨其他骨折者；(3)合并感染者；(4)正在接受其他治療者；(5)資料不足，研究不順利。隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例，對照組男27例，女23例；平均年齡(72.18±3.12)歲；部位：右24例，左26例；分型：A型21例，B型29例；觀察組男22例，女28例；平均年齡(71.45±3.48)歲，部位：左29例，女21例；分型：A型27例，女23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用閉合復位夾板外固定方案治療，手術(shù)體位均為仰臥位，術(shù)前安排兩名助手，助手一手握患者手腕，助手二手握前臂上段，進行時長為60 s的牽引操作，手術(shù)操作者將雙手拇指按在患者骨折遠端處，剩余手指置于尺橈骨近端，拇指朝下，并用其他手指將股骨近端往上提，告知助手一掌屈尺偏腕關節(jié)，確保掌屈尺偏位，經(jīng)C臂X線機透視，待骨折線良好對位，外固定用自制小夾板完成，對三角巾行消毒處理后懸吊患肢，共進行為期28 d的固定，藥物更換和松緊度調(diào)整需與藥物吸收情況和患者個人情況結(jié)合。觀察組用切開復位內(nèi)固定方案治療，患者在醫(yī)生指導下于手術(shù)床上仰臥，由專業(yè)麻醉醫(yī)師予以臂叢神經(jīng)麻醉，待所用麻醉藥物起效，由熟知該術(shù)式的骨科醫(yī)生按照流程規(guī)范操作，使用濃度為75%的酒精對患者及其周圍行消毒處理，鋪蓋兩層無菌布單以遮蓋，將止血帶捆扎于患肢上臂，合理選擇切口長度，以6～8 cm為佳，切口位置在腕部掌側(cè)，按照由外到內(nèi)的次序?qū)⒈韺悠つw及其皮下組織有序切開，實現(xiàn)橈側(cè)腕屈肌和掌長肌肌腱的分離處，后行牽引處理，牽引正中神經(jīng)和拇長屈肌腱分別被牽引至尺側(cè)和橈側(cè)，確保旋前方肌橈骨起點外露充分，將其切斷，使得骨折端處于外露狀態(tài)，用直徑為1.5 mm的克氏針和鋼板螺釘對小骨折塊行固定處理；伴隨關節(jié)面塌陷者，先撬平再用自體骨或異體骨植骨，直視狀態(tài)下可見骨折端對位良好，莖突長度、尺傾角和掌傾角恢復，使用解剖鋼板對橈骨遠端掌側(cè)行固定處理，逐層縫合手術(shù)切口，將關節(jié)囊縫上，確保鋼板為筋膜鞘覆蓋，肌腱解剖位置正確，鋼板與肌腱不接觸，避免肌腱因磨損而斷裂；將引流管置于術(shù)口，加壓包扎，遵照醫(yī)囑使用廣譜抗生素預防感染，連續(xù)用藥3 d。術(shù)后結(jié)合患者個人情況合理制動，將患肢抬起適當高度，以加快腫脹消退速度，告知患者在機體可耐受的狀態(tài)下盡早活動手指；牢固固定、關節(jié)穩(wěn)定且莖突未骨折者，手術(shù)7 d后，即可制定并執(zhí)行腕關節(jié)主動活動，42 d后可加入肌力訓練。

1.3療效評價 (1)疾病治療效果判定依據(jù)〔7〕：患肢無痛，活動與握力正常，屈伸喪失不到15%為優(yōu)；患者可正?；顒?除劇烈運動外)，活動期間偶爾產(chǎn)生疼痛感，手腕屈伸度喪失在15～30°為良；活動稍有限制，伴疼痛感，握力受限，屈伸喪失31～44°為可；功能受限，疼痛強烈，手腕屈伸度喪失≥45°為差。(2)兩組腕關節(jié)功能由腕關節(jié)功能Cooney評分判定，包括5項內(nèi)容，各項分數(shù)為0～25分，所得分數(shù)上升，提示腕關節(jié)功能恢復更好〔8〕。(3)兩組角度測定：使用量角器測量橈骨掌傾角、尺偏角、手腕掌屈度和背伸度，其中掌屈為手掌前臂屈伸運動，背伸為手掌前臂背側(cè)運動。(4)并發(fā)癥：包括腕管綜合征、切口感染和輕度橈神經(jīng)淺支損傷。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效對比 觀察治療優(yōu)良率〔48例(96.00%)，優(yōu)21例、良27例、可2例、差0例〕高于對照組〔40例(80.00%)，優(yōu)17例、良23例、可7例、差3例)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.060，P=0.013)。

2.2兩組關節(jié)功能對比 觀察組關節(jié)功能各項功能評分與總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組關節(jié)功能對比分，n=50)

2.3兩組角度測量結(jié)果比較 觀察組手掌各處測量角度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4兩組并發(fā)癥對比 對照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.444，P=0.504)，其中腕管綜合征2例(4.00%)vs 3例(6.00%)，切口感染1例(2.00%)vs 1例(2.00%)，輕度橈神經(jīng)淺支損傷1例(2.00%)vs 2例(4.00%)。

表2 兩組角度檢測結(jié)果比較

3 討 論

橈骨位于上臂外側(cè)，大拇指一側(cè)，屬于前臂雙骨，與尺骨構(gòu)成尺橈骨，密致骨和松質(zhì)骨于橈骨下端相交，骨折風險大。橈骨遠端骨折在骨折病變中多發(fā)，在全身骨折中所占比例在10%以上，多數(shù)患者存在橈腕關節(jié)和尺橈關節(jié)損傷，骨折發(fā)生后，患者可出現(xiàn)疼痛、腫脹等不適感，甚至可能有神經(jīng)損傷〔9，10〕。近些年來，疾病發(fā)生率上升趨勢明顯，中老年群體發(fā)病率較高，目前臨床已有多種方式治療此病，主要分為內(nèi)固定和外固定兩大類，但其治療方法尚未形成統(tǒng)一標準。以往主要是通過保守方式對該疾病進行治療，對老年患者來講，出現(xiàn)橈骨遠端骨折后，解剖復位并不是必需的，可通過手法復位外固定的方式進行處理，以減少手術(shù)風險和由此導致并發(fā)癥。本文中所用方式具有明顯的保守性質(zhì)，對受損關節(jié)面有修復作用，在此基礎上維持解剖復位，可對患者受損腕關節(jié)功能起到保護作用。但該方式對不穩(wěn)定骨折患者進行治療時，可導致尺傾角、掌傾角和莖突長度丟失，即便骨折愈合，也可存在畸形，患者接受度不高〔10，11〕?，F(xiàn)階段，醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展迅速，外科手術(shù)方式在該疾病的治療中逐漸被廣泛應用，既可加快骨折患者恢復速度，也可對患者腕關節(jié)功能起到保留作用，進而對患者正常生活與工作產(chǎn)生正面影響。本研究結(jié)果提示，外科手術(shù)方案可獲得比非手術(shù)手段更為顯著的效果。究其原因在于，手術(shù)操作便于直接觀察復位狀況，使得復位操作更準確，且更具針對性；此外，復位處理滿足該處解剖特點，通過相應的固定手段，為患者盡早鍛煉打下基礎，關節(jié)功能明顯改善。蔣燕文〔12〕研究表明行手術(shù)治療者總有效率更高，再次驗證了手術(shù)方案適宜橈骨遠端骨折的治療。Cooney腕關節(jié)評分既可對腕關節(jié)疼痛程度作出判定，也在評估狀態(tài)和活動范圍中發(fā)揮作用，可從不同維度把握損傷程度和恢復情況〔12〕。本研究結(jié)果表明，與非手術(shù)方案比較，手術(shù)方式對患者腕關節(jié)功能恢復更為有利，可增加腕關節(jié)活動范圍。也可在改善關節(jié)功能〔13〕。兩組角度測量結(jié)果顯示，觀察組各角度數(shù)值更大，主要是因為手術(shù)治療更能恢復解剖位置，可獲得更為理想的復位效果，患者術(shù)后可盡早進行關節(jié)功能訓練，利于患肢手掌各角度恢復〔14〕。兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異，原因為非手術(shù)方案為保守療法，經(jīng)手法復位，可避免手術(shù)這一侵入性操作造成的創(chuàng)傷，術(shù)后無局部粘連情況發(fā)生，并發(fā)癥風險略低。手術(shù)方式的應用，可使得患者軟組織損傷程度加重，對粉碎性骨折患者來講，復位難度大，骨質(zhì)可有缺損情況，局部血運狀態(tài)不理想，骨折處愈合慢〔15〕。為更好地發(fā)揮手術(shù)效果，手術(shù)過程中應將以下幾方面作為重點：(1)對存在骨質(zhì)疏松的老年患者進行治療時，可在軟骨下放置遠端螺釘，使得內(nèi)固定操作更具穩(wěn)定性。(2)在原有位置對旋前方肌行縫合處理，可在內(nèi)固定物上形成覆蓋，最大限度減少屈肌腱受到的刺激，腕關節(jié)活動時疼痛感減輕。(3)伴隨骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)此種骨折時，有很大可能出現(xiàn)背側(cè)皮質(zhì)粉碎，置入手掌的物體會將掌側(cè)原有骨塊推至遠端，改變背側(cè)骨塊位置，掌傾角失常。(4)置入的內(nèi)固定物不能保證可移動的莖突穩(wěn)定性時，可將肱肌支點適當松解，另將小鋼板作為固定物。(5)掌側(cè)骨塊骨性支撐有限，可予以縫合，降低翻轉(zhuǎn)風險。

綜上，外科手術(shù)治療橈骨遠端骨折成效突出，對患者腕關節(jié)功能恢復有利，也可促進手掌角度恢復，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率略高，需在手術(shù)治療患者術(shù)后采取預防性護理措施，根據(jù)患者年齡和骨折情況制定治療方案，既要保障治療效果，也應減少并發(fā)癥的發(fā)生。