趙泓 張敬堂 張斌斌 李海亞

(安徽省太和縣人民醫(yī)院(皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院) 1藥劑科，安徽 太和縣 236600；2骨科)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨折、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效方式，可通過人工關(guān)節(jié)替代病變關(guān)節(jié)，有效根除膝關(guān)節(jié)病痛，極大程度改善患者生活質(zhì)量〔1〕。但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中易傷及微動靜脈及毛細(xì)血管而誘發(fā)大面積滲血，進(jìn)而延長術(shù)后康復(fù)時間〔2〕。有研究顯示，行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期隱性失血偏多，最高可達(dá)總失血量87.55%，且總失血量最高可達(dá)1 500 ml，對患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響〔3〕。因此，術(shù)后應(yīng)立即給予一定止血措施控制出血量，以保證術(shù)后康復(fù)安全性，改善患者預(yù)后。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶藥物，具有較強(qiáng)止血作用，常被用于治療各種纖溶亢進(jìn)所致的急慢性出血，利于降低外科術(shù)后大出血風(fēng)險〔4〕。但目前關(guān)于氨甲環(huán)酸使用劑量為0.5～3.0 g，且不同研究劑量應(yīng)用效果存在一定差異〔5，6〕。本研究擬對比分析不同劑量氨甲環(huán)酸用于老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽省太和縣人民醫(yī)院骨科一病區(qū)2019年12月至2020年12月收治的60例行膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)患者，患者家屬簽署知情同意書，采用擲硬幣法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男10例，女20例；年齡61～80歲，平均(70.65±2.18)歲；體重指數(shù)(BMI)18.8～24.6 kg/m2；平均(21.74±0.62)kg/m2；手術(shù)原因：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例。對照組男6例，女24例；年齡62～79歲，平均(70.52±2.12)歲；BMI 18.4～24.8 kg/m2；平均(21.72±0.65)；手術(shù)原因：骨重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎符合《外科學(xué)》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均在醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)治療；均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；術(shù)前凝血功能正常。排出標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；合并周圍神經(jīng)病變；合并下肢發(fā)育畸形；合并關(guān)節(jié)結(jié)核；合并低蛋白血癥、貧血；因其他疾病導(dǎo)致下肢功能障礙；既往有下肢手術(shù)史；長期服用抗凝、抗血小板藥物。

1.2方法 治療方法：術(shù)后即刻，兩組均行氨甲環(huán)酸皮試，測試患者無過敏反應(yīng)后可進(jìn)行靜脈注射；兩組均于松止血帶時靜脈注射氨甲環(huán)酸(湖南賽隆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183507，規(guī)格：5 ml∶0.25 g)治療。對照組取1.0 g氨甲環(huán)酸與0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射；觀察組取2.0 g氨甲環(huán)酸與0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射。兩組術(shù)后均接受抗感染、止痛等基礎(chǔ)治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)出血量：術(shù)后連續(xù)觀察3 d，記錄兩組引流血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量。隱性失血量= 紅細(xì)胞丟失量-顯性失血量；總失血量=血容量×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容)/術(shù)前及術(shù)后血細(xì)胞比容均值。(2)凝血功能：術(shù)前、術(shù)后1 d，采集患者空腹外周靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心5 min取血漿(離心半徑為10 cm，離心機(jī)購自湖南湘鑫儀器儀表有限公司，型號：TD4-TM)，將血漿置于抗凝試管中，采用全自動凝血分析儀(北京賽科希德科技股份有限公司，SF-8200)檢測血漿纖維蛋白原(FIB)、凝血原酶時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。(3)炎癥指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d，采集患者空腹外周靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心5 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6水平，試劑盒購自羅氏公司。(4)不良反應(yīng)：術(shù)后連續(xù)觀察7 d，統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)情況，如顱內(nèi)血栓(表現(xiàn)為頭痛、暈沉、眼部不適；腦CT檢查上矢狀竇可見空三角征；直竇和Galen靜脈表現(xiàn)為條索征)、胃腸道癥狀(如腹瀉、惡心嘔吐等)、中樞神經(jīng)癥狀(如頭痛、頭暈、疲乏等)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組出血量比較 觀察組引流血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組出血量比較

2.2兩組凝血功能比較 術(shù)后1 d，兩組FIB水平較術(shù)前升高，PT、APTT較術(shù)前延遲，但觀察組FIB水平較對照組高，PT、APTT較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組炎癥指標(biāo)比較 術(shù)后1 d，兩組血清CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，但觀察組升高水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組凝血功能比較

表3 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率〔3例(10.00%)，胃腸道癥狀2例(16.67%)、中樞神經(jīng)癥狀1例(3.33%)〕與對照組〔1例(3.33%)，為胃腸道癥狀〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.268,P=0.605)。

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖在改善患者下肢功能方面具有顯著優(yōu)勢，但手術(shù)創(chuàng)傷可造成大面積滲血而激活纖溶系統(tǒng)，破壞血管內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)之間平衡，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)失血〔8〕。尤其老年患者對失血耐受性較差，失血量過多不僅影響術(shù)后康復(fù)，還可能誘發(fā)失血性休克而危及生命安全。因此，對于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，應(yīng)于術(shù)后即刻采用有效止血措施，以減少術(shù)后失血量，改善患者預(yù)后。

FIB是參與凝血過程的急性期反應(yīng)蛋白，F(xiàn)IB過表達(dá)可激活血小板，誘導(dǎo)血小板聚集，增加機(jī)體血液黏度，以促進(jìn)凝血；PT是反映外源性凝血功能的敏感指標(biāo)，PT延長表明機(jī)體凝血因子活性減弱；APTT是反映內(nèi)源性凝血功能的敏感指標(biāo)，APTT延長表明機(jī)體凝血因子流失，凝血功能減弱〔9〕。由此可見，改善FIB、PT、APTT對減少老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量具有重要意義。氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸類似物，目前廣泛用于外科術(shù)后的止血治療，具有起效快、止血性強(qiáng)、給藥方便等優(yōu)點〔10〕。相關(guān)研究認(rèn)為，氨甲環(huán)酸使用劑量越大，起效越快，止血效果越佳〔11〕。本研究結(jié)果顯示，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈注射2.0 g氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步減少出血量，改善凝血功能。分析原因：氨甲環(huán)酸具有一定抗纖溶作用，可抑制纖溶酶原對纖維蛋白的吸附能力，降低纖溶酶原活性，延緩FIB的降解，進(jìn)而發(fā)揮抗纖溶作用，減少失血量〔12〕。低劑量氨甲環(huán)酸主要為競爭性阻斷纖溶酶、纖溶酶原與FIB結(jié)合，預(yù)防纖溶酶原激活，而高劑量靜脈注射后藥物可迅速擴(kuò)散致術(shù)區(qū)，直接抑制纖溶酶活性，改善凝血功能，減少術(shù)后失血量〔13，14〕。因此，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈注射2.0 g氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步減少出血量，改善凝血功能。手術(shù)創(chuàng)傷仍會誘導(dǎo)炎癥因子釋放而引發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)將增加感染風(fēng)險，進(jìn)一步加重創(chuàng)傷程度，影響止血效果。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其水平在創(chuàng)傷、感染及炎癥早期即升高，以此反映炎癥創(chuàng)傷程度；IL-6是一種促炎因子，常在炎癥損傷時被激活，并參與炎癥反應(yīng)進(jìn)展〔15〕。由此可見，抑制炎癥因子水平利于減輕術(shù)后創(chuàng)傷，改善術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。本研究還顯示，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈注射2.0 g氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。究其原因，氨甲環(huán)酸可抑制激肽及其他活性肽對血管滲透性的增強(qiáng)作用，進(jìn)而減少炎癥因子滲出，利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)〔16〕。本研究最后為證實2.0 g劑量氨甲環(huán)酸的安全性時發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異。分析原因，氨甲環(huán)酸半衰期較短(僅為2～3 h)，靜脈注射后藥物代謝效率較快，血液中殘留藥物含量極小，對機(jī)體影響相對較小〔17〕。氨甲環(huán)酸使用后不會破壞纖維蛋白溶解與凝血系統(tǒng)間平衡狀態(tài)，一定程度上可改善凝血因子濃度，預(yù)防血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而不會增加血栓形成風(fēng)險〔18〕。由此可見，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈注射2.0 g氨甲環(huán)酸具有一定安全性。但本研究僅對不同劑量氨甲環(huán)酸應(yīng)用效果做出分析，而目前仍有氨甲環(huán)酸的不同使用途徑廣泛用于臨床中，未來仍需再納入更多樣本量，觀察氨甲環(huán)酸不同使用途徑對老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)的改善效果，為全面改善老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量提供一定參考。綜上，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈注射2.0 g氨甲環(huán)酸可進(jìn)一步減少出血量，改善凝血功能，利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，且不會增加不良反應(yīng)，具有一定安全性。