李揚(yáng) 李冰石

(江蘇省中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)普內(nèi)科，江蘇 南京 210000)

幽門螺桿菌(Hp)是一種生長(zhǎng)在消化道中的螺旋狀細(xì)菌，患病率非常高〔1〕。在發(fā)展中國(guó)家，兒童感染幽門螺桿菌非常普遍，通常在兒童時(shí)期感染患者胃部〔2〕。Hp可通過(guò)直接接觸唾液、嘔吐物或糞便傳播〔3〕。Hp感染的危險(xiǎn)因素與生活在擁擠的環(huán)境中、沒(méi)有安全的清潔水供應(yīng)，生活在發(fā)展中國(guó)家、與Hp感染者生活在一起有關(guān)。Hp適應(yīng)于胃的酸性環(huán)境，并通過(guò)降低酸度使其得以生存〔4〕。雖然感染通常沒(méi)有癥狀，但會(huì)導(dǎo)致其他疾病，包括消化性潰瘍和胃炎。研究證實(shí)，Hp篩查和治療策略能夠以經(jīng)濟(jì)有效的方式預(yù)防胃癌，尤其在腫瘤前期病變出現(xiàn)之前和高危區(qū)域〔5〕。雖然部分Hp陽(yáng)性個(gè)體可能終生無(wú)癥狀，但可導(dǎo)致幾乎100% 感染個(gè)體的慢性胃炎，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，如萎縮性胃炎、消化性潰瘍和胃癌〔6,7〕。在接受根除Hp治療的患者中，依從性往往較差。依從性差和細(xì)菌耐藥性是導(dǎo)致Hp根除率下降的兩個(gè)主要因素。本研究擬分析四聯(lián)抗菌藥聯(lián)合微信對(duì)老年患者感染Hp的服藥效果及不良反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年5月江蘇省中醫(yī)院感染Hp的老年患者116例，隨機(jī)分為兩組，接受四聯(lián)抗菌藥治療基礎(chǔ)上，觀察組在療程第4、7、10天接受遠(yuǎn)程調(diào)控微信指導(dǎo)；對(duì)照組在拿到處方時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn)(13C-UBT)診斷為Hp陽(yáng)性者；(2)患者可以口服藥物；(3)沒(méi)有使用其他與根除Hp藥物相矛盾的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)歷過(guò)根除Hp的失敗治療；(2)患者在入組前1個(gè)月內(nèi)服用鉍鹽或抗生素，或在入組前2 w內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑；(3)嚴(yán)重的心臟病、肝病、腎病、惡性腫瘤或酒精中毒可能會(huì)危及安全性或依從性。

1.2研究方法 兩組均接受14 d的Hp根除治療，包括四種藥物(埃索美拉唑20 mg、酒石酸鉍220 mg、阿莫西林1 000 mg和克拉霉素500 mg)，2次/d。對(duì)阿莫西林過(guò)敏者服用400 mg甲硝唑2次/d。遠(yuǎn)程調(diào)控：與患者建立微信小組。醫(yī)護(hù)人員定期在小組內(nèi)發(fā)布有關(guān)Hp相關(guān)知識(shí)，如Hp概念、與疾病的關(guān)系、根除治療方法、如何防止感染和復(fù)發(fā)等。同時(shí)，也會(huì)說(shuō)明Hp過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)?；颊咴诜庍^(guò)程中如有任何疑問(wèn)，也可以通過(guò)微信咨詢。治療結(jié)束后4～6 w復(fù)查13C-UBT，同時(shí)記錄癥狀。UBT具有高度的敏感性和特異性，是診斷Hp感染的最佳方法〔8〕。本研究的主要結(jié)果是Hp根除率。Hp根除率在治療后4～6 w通過(guò)13C-UBT獲得，陰性結(jié)果表示Hp感染已成功根除。研究的次要結(jié)果包括服藥效果(癥狀緩解率)和復(fù)發(fā)率。根據(jù)胃腸道癥狀評(píng)定量表(GSRS)，在基線檢查時(shí)和治療后4～6 w對(duì)癥狀進(jìn)行2次評(píng)分。

1.3傾向性評(píng)分匹配法 主要用于觀察性和臨床非隨機(jī)化數(shù)據(jù)研究。傾向性評(píng)分值是多個(gè)協(xié)變量的一個(gè)函數(shù)，其分值變化是多個(gè)協(xié)變量共同作用的結(jié)果。主要目的是用來(lái)均衡兩組觀察協(xié)變量的分布，從而減少選擇偏倚。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 匹配前，兩組住所和學(xué)歷均存在顯著差異(P<0.05)，經(jīng)傾向性評(píng)分匹配，兩組年齡、性別、住所、學(xué)歷、收入和吸煙史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 匹配前后兩組基線資料比較

2.2兩組Hp 清除情況比較 治療后12個(gè)月，觀察組Hp清除數(shù)量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后1、3、6個(gè)月，兩組Hp清除情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組Hp清除情況比較〔n(%)，n=55〕

2.3兩組癥狀緩解情況 治療前，兩組GSRS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后，觀察組顯著低于對(duì)照組，治療前后GSRS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組(均P<0.001)；基于GSRS評(píng)分的癥狀緩解患者數(shù)量觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀緩解情況分，n=55)

2.4兩組復(fù)發(fā)情況比較 治療后1、3、6個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)情況(0例、2例、5例)與對(duì)照組(2例、6例、12例)無(wú)顯著差異(P=0.154、0.142、0.065)；治療后12個(gè)月觀察組(9例)顯著低于對(duì)照組(18例；P=0.046)。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率(16.36%，惡心2例、腹瀉2例、大便變黑3例、焦慮2例)與觀察組(14.55%，惡心3例、大便變黑3例、焦慮2例)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.07，P=0.791)。

3 討 論

Hp感染在世界范圍內(nèi)非常普遍，影響了世界上50%的人口，在中國(guó)感染率為90%。Hp的主要傳播途徑有口對(duì)口傳播和糞口傳播。中國(guó)人的飲食習(xí)慣并不是通過(guò)分餐來(lái)實(shí)現(xiàn)的，家庭成員之間經(jīng)常相互感染，導(dǎo)致常見(jiàn)疾病，這也是我國(guó)Hp感染率高的原因之一。Hp被認(rèn)為是胃癌和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的Ⅰ類致癌物，與慢性胃炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病有關(guān)〔9〕。感染Hp后，通常難以自發(fā)清除，導(dǎo)致終生感染。除非進(jìn)行根除治療，或當(dāng)胃黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的腸化生時(shí)，細(xì)菌難以定植，便會(huì)自動(dòng)消失。臨床醫(yī)生在治療Hp感染期間時(shí)常面臨不確定的情況，導(dǎo)致治療效果的可變性，其相關(guān)因素包括抗生素耐藥性、治療依從性和患者的特征性差異。然而，提高患者依從性是一種相對(duì)方便和經(jīng)濟(jì)有效的方法，有助于提高根除率〔10〕。微信是中國(guó)覆蓋面最廣的社交軟件。在醫(yī)療行業(yè)，微信的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)在慢性病管理和健康教育方面〔11〕。

考慮到越來(lái)越多的治療失敗案例，近年來(lái)14 d四聯(lián)療法受到共識(shí)和指南的青睞〔12〕。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示與7 d相比，14 d三聯(lián)療法的根除率提高了5%〔13〕。此外，最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)最常用的抗Hp療法是14 d鉍四聯(lián)療法〔2〕。然而，14 d鉍四聯(lián)療法的規(guī)定劑量和給藥方式與藥物標(biāo)簽說(shuō)明不同〔14〕。治療持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和復(fù)雜性增加可能會(huì)影響患者依從性，特別是在教育水平相對(duì)較低人群中或經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。依從性是指患者正確遵守醫(yī)療指示的程度〔15〕。據(jù)報(bào)道，對(duì)Hp根除治療有較好依從性的患者治療有效率明顯高于依從性較低者〔16〕。藥物依從性差通常會(huì)導(dǎo)致治療失敗，并可能增加對(duì)抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合遠(yuǎn)程調(diào)控聯(lián)系能較好地緩解癥狀。